Doppelt senkt besser

Während die US-Amerikaner einige Monate zuvor ihre Definition der Hypertonie geändert und die Grenzwerte von ≥ 140/90 mmHg auf ≥ 130/80 mmHg herabgesetzt hatten, ist in Europa die Definition der Hypertonie unverändert geblieben. Wie schon in der vorhergehenden Version von 2013 sind in der ESH/ESC-Leit­linie 2018 Werte zwischen 140 und 160 mmHg systolisch sowie 90 bis 100 mmHg diastolisch als Hypertonie im Stadium 1 definiert.

Blutdruckzielwerte und Interventionsgrenzen sind jedoch in der neuen Leitlinie angepasst worden. Das primäre Therapieziel ist nun bei allen Patienten eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf unter 140 mmHg. Bei gut tolerierter Therapie sollte sogar ein systolischer Wert von 130 mmHg anvisiert werden. Darüber hinaus wurden in Abhängigkeit vom Alter verschiedene Zielbereiche des systolischen Blutdrucks festgelegt. So soll für Patienten unter 65 Jahren ein Zielwert im Bereich von 120 bis 129 mmHg angestrebt werden, während für Patienten im Alter von 65 bis 79 Jahren ein Bereich von 130 bis 139 mmHg festgelegt wurde. Zusammengenommen werden nun bei fast allen Patienten systolische Blutdruckwerte von ≤ 130 mmHg angestrebt. Unabhängig von Alter und Begleiterkrankungen ist beim diastolischen Blutdruck neben dem primären Therapieziel von < 90 mmHg auch ein Blutdruckzielbereich von 80 bis 70 mmHg eine Option. In jedem Fall sollte der Blutdruck nicht unter den Wert von 120/70 mmHg gesenkt werden. Damit wurde in der ESH/ESC-Leitlinie 2018 erstmalig ein Blutdruckwert definiert, der nicht unterschritten werden sollte, da hier die Risiken den potenziellen Nutzen überwiegen.

Neue Interventionsgrenzen

Auf Grundlage neuerer Studiendaten wird nun in der aktuellen europäischen Leitlinie ein Therapiebeginn bei einem Blutdruck ≥ 140/90 mmHg empfohlen. Bei einer leichten Hypertonie vom Grad 1 (140 bis 159 mmHg systolisch / 90 bis 99 mmHg diastolisch) sollte jedoch zunächst ein mehrmonatiger Versuch mit veränderten Lebensstilmaßnahmen erfolgen. Dazu gehören die Reduktion des Salzkonsums und eine gesunde Ernährung wie auch regelmäßiges körperliches Training, Nicotin-Verzicht und das Anstreben von Normalgewicht. Erst wenn diese Maßnahmen keinen Erfolg bringen, wird eine medikamentöse Therapie empfohlen. Hypertoniker vom Grad 2 (160 bis 179 mmHg systolisch / 100 bis 109 mmHg diastolisch) und Grad 3 (≥ 180 mmHg systolisch / ≥ 110 mmHg diastolisch) sollten dagegen sofort medikamentös behandelt werden. In bestimmten Fällen – und zwar beim Vorliegen eines hohen kardiovaskulären Risikos – ist eine Pharmakotherapie auch bei Patienten mit einem hochnormalen Blutdruck (130 bis 139 mmHg systolisch /85 bis 89 mmHg diastolisch) angebracht.

Individuelle Therapie

Die Entscheidung über den Neubeginn bzw. die Umstellung einer Therapie sollte unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten und in Abhängigkeit vom Alter und den Komorbiditäten erfolgen. So werden bei älteren Menschen höhere Blutdruckwerte eher akzeptiert. Entscheidend ist, ob der Patient die Therapie toleriert. Ein großer Ermessensspielraum bei der Festsetzung des individuellen Behandlungsziels liegt insbesondere in der Altersgruppe der 60- bis 85-jährigen Patienten. Patienten, die älter als 80 Jahre alt sind und bis dahin noch nicht medikamentös behandelt wurden, sollten erst ab einem systolischen Blutdruck ≥ 160 mmHg mit einer antihyperten­siven Therapie beginnen. Arzt und Patient haben insofern Entscheidungsspielraum, als dass der Neubeginn einer medikamentösen antihypertensiven Therapie lediglich für Patienten empfohlen wird, die „fit“ genug sind.

Während bisher empfohlen wurde, die Behandlung mit nur einem Wirkstoff zu beginnen, soll entsprechend der neuen Leitlinie die antihypertensive Therapie bei den meisten Patienten nun von Anfang an mit zwei unterschiedlich wirkenden Substanzen durchgeführt werden. Eine Monotherapie stellt nach der neuen Leitlinie nur noch die Ausnahme dar und sollte lediglich für Patienten mit einer Hypertonie Grad 1 und niedrigem kardiovaskulärem Risiko sowie für gebrechliche oder ältere Patienten (≥ 80 Jahre) in Betracht gezogen werden.

Als Therapieeinstieg soll in der Regel eine Kombination aus einem Blocker des Renin-Angiotensin-Systems – entweder einem Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzymes (ACE) oder einem Angiotensin(AT)-II-Antagonisten – und einem Calcium-Kanalblocker oder einem Diuretikum ein­gesetzt werden. Idealerweise erhält der Patient dabei eine Fixkombination der entsprechenden Wirkstoffe. Diese Vorgehensweise soll die Tablettenlast vermindern und die Adhärenz verbessern. Therapieabbruch und fehlerhafte Einnahme der verordneten Medikamente sind in der Vergangenheit als entscheidende Faktoren einer nicht zufriedenstellenden Erfolgsrate der antihypertensiven Therapie identifiziert worden.

Kann der Blutdruck unter einer Zweifachkombination nicht ausreichend gesenkt werden, ist der nächste Schritt die Kombination der verschiedenen Vertreter aller drei Substanzklassen. Es hat sich gezeigt, dass die meisten Patienten mit Komorbiditäten eine Dreifachkombination benötigen, um eine gute Einstellung ihres Blutdrucks zu erreichen. So kann das hohe Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, das bei vielen Patienten mit Komorbiditäten besteht, effektiv reduziert werden. Wie zuvor gilt auch hier, dass eine Fixkombination zu bevorzugen ist. In Deutschland sind zahlreiche Zweifach- und Dreifachfixkombinationen mit ACE-Hemmern und AT-II-Antagonisten verfügbar (s. Tabelle 1 und 2).

Darüber hinaus gibt es diverse weitere (Fix)kombinationen von blutdruckregulierenden Wirkstoffen, die in speziellen Fällen indiziert sind, z. B.

• Betablocker in Kombination mit Thiaziden und/oder anderen Diuretika bzw. in Kombination mit Calcium-Kanalblockern
• AT-II-Antagonisten in Kombination mit einem Neprilysin-Hemmer
• Renin-Inhibitoren in Kombination mit Thiaziden
• Calcium-Kanalblocker in Kombination mit Diuretika
• Thiazid- oder Schleifendiuretika in Kombination mit Kalium-sparenden Diuretika

Bei Patienten mit kardialen Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz oder nach einem Myokardinfarkt bleiben Betablocker in Europa (im Gegensatz zu den USA) auch weiterhin Mittel der ersten Wahl. Auch bei Patientinnen während oder vor einer geplanten Schwangerschaft sind Betablocker eine mögliche Alternative zu ACE-Hemmern und AT-II-Antagonisten, welche bei schwangeren Frauen kontraindiziert sind.

Wie sieht es in der Praxis aus?

Eine Herausforderung ist nun die Umsetzung der neuen Leitlinie in der Praxis. Viele der verfügbaren Kombinationsarzneimittel haben momentan keine Zulassung für eine Anfangstherapie. Die leitliniengerechte Therapie wäre folglich in vielen Fällen off-label, mit allen rechtlichen Konsequenzen.

Um den Patienten die neuen Therapieansätze umgehend zugänglich zu machen, sind folglich entsprechende Änderungen bei den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen dringend erforderlich. |