Viral oder bakteriell?

Der Einsatz von Antibiotika führt nachgewiesenermaßen zu resistenten Bakterien [1]. Eine sparsame und zielgerichtete Verschreibung von Antibiotika kann dazu beitragen, Resistenzen zu vermeiden. Speziell bei Atemwegsinfektionen werden zu häufig und unnötig Antibiotika verschrieben, da bakterielle und virale Atemwegsinfekte analoge Symptome zeigen [2]. Dabei ist zu beachten, dass die Antibiotika-Verschreibungen bei Atemwegsinfektionen in nur etwas mehr als der Hälfte der Fälle den empfohlenen Leitlinien entsprechen [3]. Zum anderen gehen Mediziner oft auf den Patientenwunsch einer schnellen Antibiotika-Verordnung ein. Diese soll, so hofft Patient wie Mediziner, eine schnelle Symptomlinderung sichern und Komplikationen vermeiden.

Eine schnelle und sichere Diagnose der Infektionsursache ermöglicht das Treffen einer fundierten Therapieentscheidung. Aktuell wird darüber diskutiert, ob durch einen Procalcitonin-Schnelltest eine virale von einer bakteriellen Atemwegsinfektion abgegrenzt werden und somit die Antibiotika-Gabe gesteuert und reduziert werden kann.

Procalcitonin ist ein 116 Aminosäuren langes Vorläuferpeptid des Schilddrüsenhormons Calcitonin [4]. Durch proteolytische Spaltung wird zuerst die 57 Aminosäuren lange Sequenz N-Procalcitonin (N-Pro), abgespalten [4]. Aus dem verbleibenden Peptid werden dann Calcitonin und Katacalcin gespalten [4], dargestellt in Abbildung 1.

Bei gesunden Menschen wird Calcitonin in den C-Zellen der Schilddrüse produziert, die normale Konzentration liegt bei < 0,1 ng/ml [4]. Bei Entzündungsreaktionen wird zusätzlich Procalcitonin (PCT) von zahlreichen parenchymatischen Zellen wie Adipozyten, Hepatozyten und Muskelzellen produziert [5 – 7]. Bei bakteriellen Infektionen wird die PCT-Synthese durch bakterielle Endotoxine und inflammatorische Zytokine stimuliert [8]. Dabei variieren Serum-PCT-Werte nicht nur in Abhängigkeit des Schweregrads der Entzündung, sondern ebenfalls in Abhängigkeit vom auslösenden Organismus. So zeigt eine Studie bei Blutbahninfektionen durch gramnegative Bakterien einen signifikant höheren Serum-PCT-Anstieg als bei Infektionen, die durch grampositive Bakterien oder Pilze hervorgerufen wurden [8]. Beachtenswert ist, dass virale Infektionen in der Regel keinen relevant erhöhten PCT-Serumlevel provozieren, was eine diagnostische Differenzierung zwischen bakteriellen und viralen Infektionen ermöglichen soll [8].

Procalcitonin ist bereits als Sepsismarker etabliert [13]. Es konnte auch gezeigt werden, dass Procalcitonin dem C-reaktiven Protein (CRP) als Sepsismarker überlegen ist [14]. PCT ist ab vier Stunden nach Infektionsbeginn nachweisbar und verbleibt zwischen 8 und 24 h in einer Plateauphase [9]. PCT ist in vitro stabil und kann einfach aus einer Blutprobe bestimmt werden [15]. Durch die bisherige Verwendung in der Sepsis-Diagnostik wurde eine Vielzahl verschiedener Messsysteme für PCT etabliert. Der PCT-Spiegel im Serum kann mithilfe von Chemilumineszenz-Immunoassays (CLIA), zeitaufgelösten Fluoroimmunassays (TRFIA), Enzyme-linked fluorescent assays (ELISA) und immunochromatografischen Tests (ICT) bestimmt werden [16]. Die in der Intensivmedizin am häufigsten angewandten ICT-Tests enthalten Antikörper gegen die PCT-Abbauprodukte Calcitonin und Katacalin, die Messung erfolgt luminometrisch [17]. Diese Schnelltests auf Teststreifenbasis liefern schon nach 15 Minuten ein Ergebnis. Dieses liegt in Form einer gefärbten Bande auf dem Teststreifen vor [18, 19]. Um die PCT-Konzentration zu bestimmen, wird die Farbintensität mit Kontrollbanden verglichen, folgende Bereiche werden erfasst: < 0,5; ≥ 0,5; ≥ 2 und ≥ 10 ng/mL [18, 19].

Dennoch besitzt PCT als Marker auch Nachteile. PCT ist ein klassischer Entzündungsmarker, zahlreiche Ursachen können zu erhöhten PCT-Werten führen. Dazu zählen Operationen, Autoimmunerkrankungen, Pilz- und Parasiteninfektionen, Verbrennungen, Pankreatitis und Hitzschlag [7, 13]. Darüber hinaus ist Procalcitonin bei eingeschränkter Nierenfunktion ebenfalls erhöht [20]. Ebenso zu beachten ist, dass der PCT-Wert nicht immer bei einer bakteriellen Infektion erhöht ist [13]. Bei Atemwegsinfektionen liegt er in der Regel bei 0,25 – 0,5 ng/ml [21]. Im Vergleich zu den um das Hundertfache höheren PCT-Werten bei systemischen bakteriellen Infektionen ist dieser Bereich sehr niedrig.

Bleibt die Frage, ob man anhand des PCT-Werts zuverlässig eine bakterielle von einer viralen Atemwegsinfektion unterscheiden kann? Die aktuelle Datenlage spricht insgesamt für eine hohe Sensitivität und Sensibilität des PCT-Tests [22].

Obwohl mehrere Studien zu Procalcitonin bei Atemwegsinfektionen vorliegen, sind die Resultate nicht eindeutig. Die letzte große Metaanalyse, veröffentlicht im Januar 2018 in Lancet Infectious Diseases, gibt an, dass eine Procalcitonin-gesteuerte Antibiotikatherapie bei Atemwegsinfekten den Antibiotikaverbrauch senken kann [22]. Vor wenigen Monaten wurde eine größere Studie zur Procalcitonin-gesteuerten Antibiotikatherapie bei Atemwegsinfektionen im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlicht [24]. Die randomisierte, multizentrische Studie Procalcitonin Antibiotic Consensus Trail (ProACT) lief von November 2014 bis Mai 2017 und wurde an 1656 Patienten durchgeführt [24]. Diese Studie zeigte jedoch, dass durch Procalcitonin-Steuerung keine Antibiotika eingespart werden konnten [24].

Fazit

Durch einfache und schnelle Testsysteme virale von bakteriellen Infektionen zu unterscheiden und durch diagnostisches Monitoring Therapien zu steuern, kann ein wertvolles Instrument zur Einsparung von Antibiotika sein. Ob eine Procalcitonin-Messung den Antibiotikaverbrauch bei Atemwegsinfekten verringern kann, ist weiterhin fraglich.

Um Antibiotika einzusparen und Resistenzen zu verhindern, ist es wichtiger, Antibiotika nicht als ubiquitäre Universalheilmittel zu sehen, sondern als das, was sie sind: Wichtige Substanzen im Arzneischatz, die umsichtig genutzt werden sollten. |