Gemeinsam aus Fehlern lernen

Aus Fehlern kann man lernen, indem eigene Fehler berichtet und aufbereitet werden oder durch die Aufbereitung von berichteten Fehlern anderer. Im Bereich der ambulanten Versorgung entstehen Medikationsfehler häufig an den Schnittstellen von ärztlichem und pharmazeutischem Verantwortungsbereich, z. B. durch Verwechslung von Arzneimitteln mit ähnlich klingenden Namen (Sound-Alikes) als Folge der Rabattverträge und dadurch fehlender Vertrautheit der Patienten mit ihren Arzneimitteln oder auch durch Lieferschwierigkeiten, wenn daraus folgend dem Patienten unbekannte Präparate abgegeben ­werden müssen.

Warum entstehen fehlerhafte Verordnungen (z. B. unpassende Darreichungsformen) – was trägt das Verordnungssystem der Praxis dazu bei? Warum bekommt der Patient ein anderes Präparat in der Apotheke als das Verordnete? Und warum nimmt der Patient versehentlich die doppelte Dosis eines Diuretikums ein, nachdem von einem Monopräparat auf ein Kombinationspräparat gewechselt wurde?

Den ganzen Prozess sehen

Viele Mechanismen, die Fehlern in der ambulanten Versorgung zugrunde liegen, versteht man nur, wenn man über den Tellerrand hinausschaut und den gesamten Prozess sieht. Daher kooperiert die Landesapothekerkammer Hessen seit Sommer diesen Jahres mit dem Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main, um gemeinsam Fehlerberichte aufzuarbeiten. Die Ergebnisse dieser Aufarbeitung werden beiden Berufsgruppen zum „Lernen aus Fehlern“ zur Verfügung gestellt und in den jeweiligen Medien veröffentlicht, z. B. dem monatlichen Newsletter der LAK Hessen und im Newsletter von Jeder-Fehler-Zählt. Der pharmazeutische Kommentar, den Mitarbeiter der LAK Hessen erstellen, wird auch auf www.jeder-fehler-zaehlt.de veröffentlicht, dem Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen. Es wird vom Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main seit vielen Jahren betrieben, und bisher haben vor allem Haus- und auch Fachärzte in diesem System berichtet. Unter den Berichten finden sich zahlreiche Medikationsfehler, die insbesondere auch die Schnittstellen von Apotheker und Arzt betreffen. Ab sofort werten Apotheker fachkompetent diese Fälle aus dem System www.jeder-fehler-zaehlt.de unter dem pharmazeutischen Blickwinkel aus.

Verwechslung beim Patienten verhindern

Der erste ausgewertete Fehler wurde passend zum Internationalen Tag der Patientensicherheit am 17. September 2018 in „LAK Aktuell“ September 2018 veröffentlicht: www.apothekerkammer.de/service/lak+aktuell/. Er basiert auf dem Fehlerbericht Nr. 901 „Medikamentenverwechslung beim Patienten“, nachzulesen unter www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/report/displaySingleReport.jsp?repID=901), ein Patient, der aus Versehen das Psychopharmakon Elon­tril^® statt des Antihypertensivums Ebrantil^® genommen hat. Als Strategien, wie Fehler vermieden werden können, werden in diesem Fall insbesondere klassische pharmazeutische Dienstleistungen wie die Unterstützung bei der Pflege eines Medikationsplanes und dessen Aktualisierung bei der Abgabe thematisiert. Besonders die pharmazeutische Beratung bei der Abgabe wird in den Fokus gestellt, um Verwechslungen durch den Patienten zu vermeiden. Das Führen einer Kundenkarte mit Medikationshistorie kann ebenfalls eine Vermeidungsstrategie sein – hiermit können mögliche Fehler beim Patienten im Vorfeld erkannt und angesprochen werden.

Die Zusammenarbeit beider Berufsgruppen bietet für alle Beteiligten die Chance, die Patientensicherheit weiter zu erhöhen – in allen Bereichen der Versorgung – durch eine gute Kommunikation und Information über Ursachen von Fehlern sowie Strategien zu deren Vermeidung! Zunächst einmal werden die Kolleginnen und Kollegen in Hessen mit der Veröffentlichung einiger Fehlerberichte gegenüber der Thematik sensibilisiert. Ab dem kommenden Jahr ist dann geplant, dass auch andere Apotheker und Apothekerinnen im Berichts­system jeder-fehler-zaehlt.de (Medikations-)Fehler aus dem Apothekenalltag berichten können. Diese können dann gemeinsam mit den Mitarbeitern des Instituts für Allgemeinmedizin ausgewertet und veröffentlicht werden. |