Ausweg aus dem Teufelskreis

Weltweit sind rund 0,7 bis 1,0 Prozent der Bevölkerung von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln betroffen. Klingt erst einmal nicht viel. Umgerechnet auf Deutschland bedeutet das allerdings, dass hierzulande bei mindestens einer halben Million Menschen der Arzneimittelgebrauch selbst zum schmerzhaften Problem geworden ist. Kritisch wird es, wenn Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen im Monat auftreten, und Triptane, Ergotamine, Opioide und Kombinationsanalgetika über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten an zehn oder mehr Tagen pro Monat eingenommen werden. Bei Nicht-Opioid-Analgetika wird die Grenze bei einer Einnahme an 15 oder mehr Tagen pro Monat gezogen. In diesen Fällen spricht man von Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch oder Medication Overuse Headache (MOH).

Bei rund der Hälfte (40 bis 50%) aller Patienten mit chronischen Kopfschmerzen ist ein Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zu verzeichnen. Besonders problematisch dabei: Vielen Patienten ist überhaupt nicht bewusst, dass die Schmerzmittel selbst die Ursache für die Schmerzen sein können. Aufklärung tut also Not.

Frühzeitig intervenieren

Apotheker können hier einen wich­tigen Beitrag leisten, indem sie Pa­tienten über den Zusammenhang zwischen häufiger Einnahme von Kopfschmerzmedikation und der Chronifizierung der Kopfschmerzen informieren. Zudem sollte Patienten mit entsprechender Medikation dazu geraten werden, rechtzeitig einen Kopfschmerzspezialisten aufzusuchen. Auch ein gezielter Hinweis auf mög­liche Risikofaktoren ist sinnvoll (s. Kasten). So kann gegen Stress, Bewegungsmangel, Übergewicht und Rauchen durchaus etwas unternommen werden. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen haben sich bei Risikopatienten ebenfalls als wirksam erwiesen.

Besteht bereits ein Übergebrauch von Kopfschmerz- oder Migränemitteln, empfiehlt die Leitlinie ein dreistufiges Vorgehen (s. Abbildung).

Dreistufiges Vorgehen

An erster Stelle steht die Schulung und Beratung der Patienten, mit dem Ziel, die Einnahme von Akutmedikamenten zu reduzieren. Während diese Maßnahmen bei einem übermäßigen Gebrauch von Triptanen oder einfachen Analgetika oft ausreichen, sind sie bei Patienten, die Opioide anwenden oder nach einem früheren Therapieerfolg wieder rückfällig geworden sind, selten erfolgreich. Hier sind in der Regel eine Behandlung in einem Kopfschmerzzentrum bzw. ein stationärer Aufenthalt und psychologische Betreuung angezeigt.

Im nächsten Schritt wird eine medikamentöse Prophylaxe der zugrunde liegenden Kopfschmerzerkrankung mit Topiramat (Topamax^® und Generika) oder Onabotulinumtoxin A (Botox^®) empfohlen. Bei Patienten mit zugrunde liegendem Kopfschmerz vom Spannungstyp wird Amitriptylin eingesetzt. Dabei sollte die Pharmakotherapie durch nichtmedikamentöse Maßnahmen (u. a. Beratung und Edukation, Entspannungsverfahren, Ausdauersport, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback) ergänzt werden.

Bei Absetzen drohen Entzugssymptome

Kann dem Patienten weder durch Schulung und Beratung noch durch eine prophylaktische Therapie geholfen werden, so bleibt als letzter Schritt nur noch eine Medikamentenpause, ein Medikamentenentzug bzw. die kontrollierte Dosisreduktion. Dabei können Analgetika oder Triptane abrupt abgesetzt werden; Opioide, Barbiturate oder Tranquilizer sollten hingegen langsam ausgeschlichen werden. Liegen Begleiterkrankungen (z. B. Depressionen, Angsterkrankungen, schwere internistische Erkrankungen) oder ein Opioid-Übergebrauch vor, sollte der Entzug stationär erfolgen. Nach Absetzen der Medikamente kann es – meist während der ersten zwei bis sieben Tage – zu einem Entzugssyndrom kommen, welches sich durch eine vorübergehende Verschlechterung der Kopfschmerzen, autonome Symptome sowie Angst- und Schlafstörungen bemerkbar macht. Dem kann gegebenenfalls mit Flüssigkeitsersatz, der Gabe von Antiemetika und der intermittierenden, zurückhaltenden Gabe von Analgetika begegnet werden. In der klinischen Praxis haben sich auch die intravenöse Gabe von Acetylsalicylsäure sowie der Einsatz von Corticosteroiden bewährt, so die Meinung der Experten.

Nach sechs bis zwölf Monaten ist bei rund 50 bis 70% der Patienten durch die Stufentherapie ein Erfolg zu verzeichnen. Wurde der Medikamentenübergebrauch auf ein normales Maß reduziert, gilt es, einen Rückfall zu vermeiden. Hier erachtet die Leitlinie eine intensive Beratung in Form von motivierenden Gesprächen als besonders sinnvoll. Durch adäquate Betreuung und Schulung der Patienten lässt sich das Rückfallrisiko deutlich senken. |