Die digitale Welt der Patienten

Die Bandbreite der Einsatzgebiete digitaler Gesundheitsanwendungen ist heute schon enorm: Längst werden sie in klinischen Studien genutzt und erfassen, zum Teil bereits ohne das aktive Zutun der Probanden, Müdigkeit und Aktivitätsgrad unter der Arzneimittelgabe, Aspekte, die für die Einschätzung der sog. Patient Reported Outcomes (PRO) von großer Bedeutung sind. Die Fülle und Vielfalt neuer Daten, die in die Nutzenevaluation einfließen, werden zukünftige Market Access Strategien wesentlich verändern. Auch sog. Companion-Apps, die in zunehmendem Maße von Arzneimittelherstellern therapiebegleitend angeboten werden, werden primär als smarte Adhärenzhelfer positioniert. Die Hersteller erwarten sich allerdings auch neue Erkenntnisse im Hinblick auf die Arzneimittelsicherheit ihrer Produkte jenseits kontrollierter Studienbedingungen [3].

Herr der eigenen Daten, Herr der Gesundheit?

Digitalisierung im Gesundheitskontext fasziniert längst nicht mehr nur Gesundheitsstrategen, Finanzinvestoren und technikaffine Freaks. Auch wenn der wissenschaftliche Nachweis ihrer Wirksamkeit größtenteils noch aussteht [4], ist das Interesse an diesen Angeboten groß. Zu den frühen Nutzern aus den Reihen der Selbstvermesser (Quantified-Self-Bewegung) haben sich längst viele, ganz normale Patienten gesellt. In der Hoffnung auf Unterstützung in der Alltagsbewältigung gehen sie in der Regel auf eigene Faust in die App-Stores von Google und Apple. Auf ihrer Entdeckungsreise betreten sie dabei unwegsames Gelände: Im globalen Dschungel der mittlerweile über 140.000 Gesundheitsapps hilfreiche, sichere und vertrauenswürdige Angebote zu finden, strapaziert ihre Geduld und führt sie an ihre Grenzen [5]. Therapeuten und Verbraucherschützer rufen nach staatlicher Regulierung und besserer Qualitätskontrolle, fordern gar eine „Zulassung“ für Gesundheits-Apps, obwohl es diese für Apps zur Diagnose oder Therapie von Krankheiten in Form der Medizinprodukteverordnung längst gibt [6]. Die wenigen Apps, die als Medizinprodukte CE-gekennzeichnet sind, sind ebenso wenig bekannt, wie die Orien­tierungshilfen, die Verbraucher und Pa­tienten, aber auch Therapeuten und Apotheker bei der Auswahl vertrauenswür­diger Apps nutzen könnten [7]. Trotz allem greift in Deutschland jeder Zweite zu Gesundheits-Apps [8] und jeder Dritte kann sich für digitale Fitnesstracker oder Smartwatches ­begeistern [9], um z. B. Schlaf- und Aktivitätsmuster, Stress­level und Herzrhythmus auf­zuzeichnen, mögliche Auffälligkeiten zu entdecken und zu optimieren.

Frei nach dem Motto „Was man messen kann, kann man auch steuern“ wird die Offenheit für digitale Anwendungen wohl häufig vom Wunsch getrieben, endlich auch Herr der eigenen Gesundheit werden zu können und „mündiger“ zu sein. Mündige Patienten, das wünschen sich auch die Krankenkassen. Private wie gesetzliche Kassen nutzen Gesundheits-Apps deshalb als neue Werkzeuge, um sich bei jungen, gesunden Versicherten und Familien in Stellung zu bringen. Vermeintlich gesundheitsbewusstes Verhalten wird belohnt, Bonusprogramme werden über Apps wie „Fit mit AOK“ gesteuert, die mit Fitness-Armbändern gekoppelt sind, und sogar den Besuch ihrer Nutzer in kooperierenden Fitness-Studios aufzeichnen können. Auch für Patienten, die mit Asthma, Migräne oder Diabetes kämpfen, bieten Krankenkassen digitale Patiententagebücher an. Sie sollen anhand ihrer digitalen Aufzeichnungen erkennen, was ihnen guttut, wie Arzneimitteleinnahme und unerwünschte Wirkungen zusammenhängen, ob Ernährungsgewohnheiten, Wetterdaten oder z. B. auch Beziehungsstress die Symptome verschlimmern, und wo sie in der realen Versorgungswelt Hilfe von qualifizierten Schmerztherapeuten finden. Sind Apps möglicherweise neue Instrumente, um Fehl-, Über- und Unterversorgung zu erkennen und steuern zu können? Die wissenschaftlichen Belege dafür stehen aus. Nur einige wenige Apps werden von Krankenkassen im Rahmen von Selektivverträgen erstattet [10] oder im Rahmen von Projekten des Innovationsfonds wissenschaftlich evaluiert [11]. In die Regelversorgung hat es noch keine dieser Apps geschafft.

Digitale Gesundheitsassistenten: Gut und günstig?

Was für Internetnutzer Dr. Google, ist für den digitalen Omnivoren schon heute der persönliche, digitale Gesundheitsassistent. Als App in der Hosentasche (z. B. Ada – Deine Gesundheitshelferin) oder als Alexa von Apple oder Echo von Amazon sind sie an sieben Tagen die Woche rund um die Uhr erreichbar, verstehen jede Sprache, sind stets geduldig, gut gelaunt und werden niemals müde, bereitwillig Auskunft zu erteilen, mögliche Ursachen für Befindlichkeitsstörungen oder handfeste Krankheitssymptome einzugrenzen und eine erste Empfehlung zu geben. Vielleicht erledigt sich so der Gang in die Apotheke oder zum Arzt, der Patient ist beruhigt oder glaubt zu wissen, was zu tun ist. Das ist praktisch, spart Zeit und Geld, nicht nur dem Patienten, sondern möglicherweise auch dem Gesundheitssystem. Deshalb lässt der National Health Service in England Patienten über das Notdienst-Telefon von einem Chat-Bot [12] interviewen, der über Algorithmen Handlungsempfehlungen ableitet und nahelegt, ob ein Arztbesuch notwendig ist oder nicht. Dieser Chat-Bot, der bei der Qualitätsbeurteilung durch die Care Quality Commission CGC sehr gut abgeschnitten hat, lässt sich neuen Erkenntnissen nach von Patienten offensichtlich überlisten. Diese lernen schnell, wie sie die künstliche Intelligenz austricksen können, um möglichst doch zu einem Arzt aus Fleisch und Blut ver­mittelt zu werden [13].

Noch nicht mit Chat-Bots, dafür aber mit Teleärzten versucht das Modellprojekt „Doc Direkt“ hierzulande Geld einzusparen. Die KV Baden-Württemberg wird ab März 2018 prüfen, ob sich Patienten von Teleärzten davon abhalten lassen, mit Bagatellerkrankungen die Notdienstambulanzen der Krankenhäuser anzusteuern [14].

Die Vorteile des Einsatzes von Chat-Bots in der initialen Abklärung des Behandlungsbedarfs (Triage) oder auch in der Steuerung von Selbstbefähigungsprogrammen z. B. für Rückenschmerzpatienten, liegen auf der Hand: Sie sind günstiger zu haben als individuelle Beratung über Hotlines oder durch Arzt oder Apotheker, und sie sind für ihre Nutzer sehr einfach zugänglich und völlig kostenlos. Nicht ganz – denn mit den vielen personenbezogenen Gesundheitsdaten füttern die Anwender nicht nur die künstliche Intelligenz dieser Chat-Bots, sondern auch riesige Datenbanken. Die Auswertung dieser millionenfach erhobenen Daten über sog. Big Data Algorithmen kann zukünftig – mit dem Einverständnis der Patienten – zu wissenschaftlichen Zwecken genutzt werden. Daran knüpft sich die Hoffnung, Ursachen von Erkrankungen besser zu verstehen oder die Wirksamkeit von Präventions- und Therapiemaßnahmen zu evaluieren und zu optimieren – und so möglicherweise zum Gemeinwohl aller beizutragen. Auch für Unternehmen sind diese Datenpools interessante Quellen. Sie suchen nach wirtschaftlich interessanten, neuen Dienstleistungs- und Produktangeboten, um im attraktiven, stark wachsenden Gesundheitsmarkt etablierte Wertschöpfungsketten auszuhebeln und klassische Marktteilnehmer zu verdrängen. Sie blasen zum Eroberungsfeldzug, wie Amazon zeigt und zu diesem Zweck in 2017 eigens das Team 1492 gegründet hat. Die Übernahme einer Diabetes-App durch Roche Diagnostics zeigt, dass auch etablierte Marktteilnehmer um ihren Platz in der digitalen Versorgungswelt kämpfen. Die Nutzerbasis von über einer Million Diabetikern war dem Unternehmen mehr als 70 Mio. Euro wert [15].

Digitale Disruption in der Arzneimittelversorgung

Wo haben Apotheker in der Welt von morgen ihren Platz? Alle Aufgaben, die Maschinen besser und günstiger manchen können, als der qualifizierte Arzneimittelfachmann, werden sie zukünftig wohl auch übernehmen. Digitale Logistikkonzepte könnten klassische Vertriebskanäle verdrängen, Pilotprojekte zur Arzneimittelbelieferung, z. B. durch den Prime Dienst des Online-Händlers Amazon in München und Berlin werden bereits ausgetestet [16], Vorstöße von Versandapotheken in Richtung Abgabeautomaten [17] sowie die Einrichtung von Online-Rezeptsammelstellen in Baden-Württemberg sind Ansätze, um die Arzneimittelversorgung in ländlichen Gebieten zu verbessern.

Wo sich klassische Tätigkeiten des Apothekers verändern, entstehen gleichzeitig Freiräume für Präventions- und Versorgungskonzepte, deren Qualität, Effizienz und Patienten­orientierung durch neue pharmazeutische Leistungen des Apothekenteams verbessert werden können. Mit pharmazeutischem Expertenwissen sind unabhängige Apotheker mit direktem Zugang zu Verbrauchern und Patienten und deren Lebenswelten in einer guten Position, zukünftige Herausforderungen zu lösen, die sich angesichts des demografischen Wandels und des wachsenden Kostendrucks in allen modernen Industriegesellschaften stellen:

• Wie bleiben Menschen länger gesund?
• Wie lässt sich die Patientenversorgung verbessern?
• Was will der Patient? Was hilft dem Patienten?
• Wie lassen sich Behandlungskosten einsparen?

Neue Gesundheitsdienstleistungen erfordern andere Honorierungsmodelle

Anders als der Arzt, hat der Apotheker auch Kontakt zur „noch“ gesunden Bevölkerung. Im Gesundheitssystem der Zukunft, das der Prävention einen größeren Stellenwert einräumen wird [18], muss der Apotheker diesen Vorteil stärker als bisher nutzen:

• Studien zeigen, dass der Schulterschluss zwischen Apothekern und Ärzten in der Ansprache, Aufklärung und Beratung zum Beispiel zu Impfleistungen Wirkung zeigt [19]. Die strukturierte Ansprache von Apothekenkunden sowie deren Aufklärung über gesetzliche Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sowie auf Impfungen, ist ein Handlungsfeld mit gesamtgesellschaftlicher Bedeutung, das als honorierte Leistung das Berufsbild des Apothekers sinnvoll erweitern kann.
• Über die Hälfte aller Deutschen verfügt über eine mangelnde Gesundheitskompetenz [20]. Im Zeitalter der Digitalisierung verschärft sich dieses Problem durch neue Herausforderungen, die mit der Nutzung telemedizinischer Angebote und digitalisierter Gesundheitsanwendungen verbunden sind. Der Bedarf nach einer Anlaufstelle wächst, die z. B. die vielen Daten, die Patienten in Apps und Wearables erfassen, entschlüsseln und in eine individualisierte Präventionsstrategie überführen kann. Das kann der Apotheker sein. Er kennt das Umfeld und die Familien, er genießt das Vertrauen seiner Kunden und kann qualitätsgesicherte Angebote zur Unterstützung einer gesunden Lebensführung empfehlen, wenn er sich denn kundig macht und zukünftig für diese Leistung ­bezahlt wird.

Vom Arzneimittel- zum Adhärenz-Experten

Wenn die Digitalisierung Möglichkeiten eröffnet, sog. Patienten reported Outcomes (PRO) besser als bisher über Apps und Wearables zu erfassen und einzubinden [21], und sich die Honorierung zukünftig weniger an den erbrachten Leistungen als an den erzielten Ergebnissen orientiert (Pay-for-performance, value-based care), dann werden Apotheker, Ärzte, Pflegekräfte und Psychotherapeuten sehr wahrscheinlich viel stärker als bisher zu Verbündeten in Sachen Adhärenz. Denn schlechte Therapieadhärenz gefährdet den Behandlungserfolg aller. Die Ursachen schlechter Adhärenz sind vielschichtig. Sie zu erkennen und die Probleme zu beheben, erfordert die Einbeziehung der Ziele, Möglichkeiten und Präferenzen von Patienten, sowie die Analyse des gesamten Versorgungsprozesses. Die bloße Erinnerung an die Medikation durch technische Unterstützungshilfen reicht nicht aus, das zeigen wissenschaftliche Studien [22]. Ein Apotheker, der seine Handlungsfelder erweitert und vom Arzneimittelfachmann zum ganzheitlichen Adhärenzberater wird, der auch pharmaökonomische Expertise einbringt und Versorgungsprozesse analysiert, verbessert die Versorgungsqualität und spart dabei u. U. Behandlungs- und Arzneimittelkosten ein. Auch für die Leistungen im Medikationsmanagement müssen neue Honorierungsmodelle – losgelöst vom Arzneimittelabsatz – gefunden werden.

Die wachsende Zahl von Chronikern und alten Menschen mit Polymedikation birgt besondere Gefahren für die Arzneimitteltherapiesicherheit. Wird der Arzneimittelbedarf durch den Apotheker bei einem Medikationscheck regelmäßig erfasst und die Belieferung mit Arzneimitteln synchronisiert, so vereinfacht sich die Therapie für den Patienten: Einmal im Monat könnte der Chroniker im Rahmen eines Medikationsgespräches mit seinem Apotheker die Dauerarzneimittel für die nächsten vier Wochen abholen und dabei Probleme bzw. Erfahrungen bei der Einnahme besprechen. Durch den Austausch über Verträglichkeit der Medikation und die Erreichung vereinbarter Therapieziele, ließe sich die Therapie fortlaufend anpassen und im elektronischen Medikationsplan entsprechend abändern. Außerdem könnte der Apotheker im Gespräch den Schulungsbedarf feststellen und Patienten Hinweise geben auf maßgeschneiderte Hilfeangebote, wie digitale Symptomtagebücher mit Erklärvideos, die Patienten zeigen, wie Arzneimittel richtig angewendet oder Fehler beim Blutdruck- oder Blutzuckermessen vermieden werden können. Der Apotheker könnte die in Apps und Wearables erfassten Daten gemeinsam mit dem Patienten interpretieren und Handlungsempfehlungen daraus ableiten.

Zukunftsprognosen: Die Apotheker als interdisziplinäre Netzwerker

Der Apotheker wird zukünftig stärker als heute interdisziplinär und digital vernetzt arbeiten. Im Team mit Ärzten, Pflegeexperten und Gesundheitsökonomen wird das Handeln von Apothekern zukünftig stärker darauf ausgerichtet sein, die digital einfacher zu erfassende Ergebnisqualität von Präventions- und Therapiemaßnahmen zu verbessern. Komplexe, patientenorientierte Dienstleistungen, die auf pharmazeutische Fachkompetenz, auf die Vernetzung mit anderen Leistungserbringern und die persönliche Beratung von Kunden bzw. Patienten setzen, sind im Gegensatz zu digitalen Logistikkonzepten weit weniger skalierbar. In diesen Bereichen bleibt der Apotheker unersetzlich, seine wirtschaftliche Existenz sichern neue Honorierungsmodelle, die von der unmittelbaren Arzneimittelbelieferung abgekoppelt sind.

Fokussierung auf ein ganzheitliches Medikationsmanagement

Lernende Assistenz- bzw. Expertensysteme, ausgestattet mit künstlicher Intelligenz, werden im Berufsalltag sowohl von Ärzten als auch von Apothekern an Bedeutung gewinnen. Mit ihrer Hilfe lässt sich die Fülle von evidenzbasierten Informationen verdichten und als Entscheidungsgrundlage nutzen. Sie machen den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse sichtbar und nutzbar. Für die Deutung und Einordnung der sich daraus ergebenden Handlungsoptionen sowie für die Einbeziehung und Gewichtung der individuellen Präferenzen und Möglichkeiten des einzelnen Patienten bleiben auch in Zukunft die Erfahrung und Empathie des Arztes bzw. Apothekers unverzichtbar. Für persönliche Beratungsgespräche mit Patienten oder Medikationskonzile mit Therapeuten oder Krankenkassen – per Video oder in der Apotheke – wird zukünftig mehr Zeit sein, weil digitale Expertensysteme die erforderlichen Entscheidungsgrundlagen dafür effizient aufbereiten.

Teleapotheker: Flexiblere Arbeit und komplexeres Aufgabenspektrum

Verbraucher und Patienten zeigen großes Interesse an telemedizinischen Leistungen [25] und digitale Gesundheitsanwendungen [8, 9]. Der Einsatz von Videokonsultationen – nicht nur im Triage-Prozess, sondern auch in der Therapieführung und der Betreuung von alten und pflegebedürftigen Patienten, wird daher in Arztpraxen und auch in der pharmazeutischen Beratung weiter an Bedeutung gewinnen. Weil Wege und damit Zeit und Geld eingespart werden können, lassen sich knappe Ressourcen zielgerichteter einsetzen. Die Zeit von Arzt und Apotheker wird besser genutzt. Auch für Patienten mit Mobilitätseinschränkungen durch Alter und Krankheit oder durch die Abgelegenheit des Wohnortes, bieten sich Vorteile. Beim diesjährigen Ärztetag in Leipzig wird eine entsprechende Änderung der ärztlichen Berufsordnung erwartet, die das Fernbehandlungsverbot lockern wird [26]. Beratung zu Therapie und Diagnose von Krankheiten wird zukünftig viel weniger an Ort und Zeit gebunden sein. Jungen Ärzten und Apothekern, die zunehmend eine Teilzeitbeschäftigung im Angestelltenverhältnis einer Niederlassung oder einer eigenen Apotheke vorziehen, bietet diese neue Flexibilität durchaus Vorteile [27].

Apotheker als Gestalter digitaler Versorgungsprozesse

Die Erwartungen an die wirtschaftlichen Potenziale der Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen sind enorm, Schätzungen gehen aus von jährlich über 39 Mrd. Euro oder 12 Prozent der Gesundheitsausgaben [28]. Die Realisierung dieser Potenziale hängt von vielen Faktoren ab, vor allem vom sicheren Austausch von Versorgungsdaten zwischen Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten. Auch die Stärkung der digitalen Kompetenzen ist eine zentrale Voraussetzung, um die riesigen Datenmengen aus Versorgungsprozessen sowie aus Apps und Wearables der Patienten sinnvoll und patientenorientiert zu nutzen.

Der Apotheker muss seinen Beitrag leisten, damit Versorgung individualisiert und qualitativ verbessert werden kann. In diesem Zuge wird sich das Berufsbild des Apothekers verändern. Erweiterte, pharmazeutische Dienstleistungen in einem zunehmend digitalisierten Gesundheitswesen werden nicht nur die Komplexität der Aufgaben, sondern auch die Attraktivität des Berufsbildes erhöhen. Dazu zählt zum Beispiel die Fähigkeit, entstehende Beratungs- und Orientierungslücken im Hinblick auf die Nutzung digitaler Gesundheitsanwendungen bei Verbrauchern und Patienten zu erkennen und sie mit neuen Qualifizierungsangeboten zu füllen. Der ambitionierte pharmazeutische Nachwuchs, der sich eine Zukunft in der klassischen Offizin-Apotheke heute vielleicht nicht mehr vorstellen kann, kann die Digitalisierung als Chance nutzen, um die bestmögliche Gesundheits- und Arzneimittelversorgung der Bevölkerung neu zu denken. Die Leitplanken dieses Transformationsprozesses, die in den entsprechenden Positionspapieren der Standesvertretungen vorgegeben werden [29, 30, 31], bieten dazu genügend Gestaltungsspielraum. |