Vitamine für die Handtasche?

Die Vitamin-Sprays sind in verschiedenen Ausführungen erhältlich: Neben Multivitamin-Präparaten für Kinder und Erwachsene sind auch reine Vitamin-D-Sprays, Vitamin-B₁₂-Sprays und Vitamin-Sprays für Schwangere im Handel.

Vitamin D

Hintergrund. Da bei mitteleuropäischem Klima und westlichem Lebensstil die Sonnenexposition insbesondere in den Wintermonaten üblicherweise nicht ausreicht, um die endogene Vitamin-D-Produktion sicherzustellen, muss die Differenz zur endogenen Biosynthese über die Nahrung kompensiert werden. Tatsächlich erreicht der Großteil der Menschen in Deutschland (82% der Männer, 91% der Frauen) die Zufuhrempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Er­nährung (DGE) nicht [1, 2]. Daher erscheint die Vitamin-D-Supplementation zumindest in den Wintermonaten grundsätzlich sinnvoll, insbesondere bei Risikopopulationen (Schwangere, Senioren, Vollverschleierte, „Büroarbeiter“).

Eine Sonderrolle bezüglich der Vitamin-D-Empfehlungen nehmen Säuglinge und Kleinkinder ein: Da die Vitamin-D-Versorgung über die Muttermilch zur Sicherstellung der altersadäquaten Knochenmineralisation nicht ausreicht [3], sollen Säuglinge entsprechend der aktuellen Empfehlungen zur Rachitisprophylaxe mit Vitamin D supplementiert werden [4]. Die Dosisempfehlung von 400 bis 500 IU/Tag hat historische Gründe (400 IU entsprechen ca. einem Teelöffel Kabeljau-Öl), wurde aber inzwischen auch durch Studien abgesichert [5, 6]. Für Kinder nach dem zweiten Lebensjahr wird in Deutschland trotz neuerer Erkenntnisse [7] keine Vitamin-D-Supplementation empfohlen, auch nicht in der Pubertät, die die zweite kritische Lebensphase hinsichtlich Längenwachstum und Knochenmineralisation darstellt. Legt man den aktuell anerkannten Grenzwert für 25-Hydroxy­cholecalciferol (25-OH-D₃) im Serum von 50 nmol/l (20 ng/ml) zugrunde, liegt bei 65% der drei- bis 17-jährigen Nicht-Migranten und bei 76% der Migranten ein Vitamin-D-Mangel vor [8]. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) empfiehlt als wirksamste Prävention eines Vitamin-D-Mangels für Kinder ab dem zweiten Lebensjahr vorrangig die intensive körperliche Bewegung im Freien (mindestens eine Stunde pro Tag). Findet dies nicht statt, sollte im gesamten Kindes- und Jugendalter Vitamin D mit 400 IU/Tag supplementiert werden [4]. Bei Kindern mit besonders erhöhtem Risiko (vegetarisch ernährt, Migranten, chronisch Kranke) kann die jährliche Bestimmung des Vitamin-D-Status sinnvoll sein.

Vitamin D in Sprays. Mit dem von Laboratoire Mergens für Kinder ab drei Jahren – also explizit nicht zur Rachitis­prophylaxe bei Säuglingen und Kleinkindern – beworbenen Vitamin-D-Spray werden bei Beachtung der Zufuhrempfehlung des Herstellers täglich 2,5 µg Vitamin D₃ (100 IE) appliziert, womit nach den Angaben auf der Umverpackung 50% der empfohlenen Tagesdosis gemäß EU-Vorgaben erreicht werden [9]. Diese Empfehlungen sind jedoch veraltet. Tatsächlich empfiehlt die DGE bei fehlender endogener Synthese mittlerweile eine Vitamin-D-Zufuhr von 20 µg/Tag für alle Altersgruppen mit Ausnahme von Säuglingen [1]. Die Applikation des Sprays kann also zu einer ausreichenden Vitamin-D-Versorgung allenfalls einen minimalen Beitrag leisten und ist daher überflüssig. Ist eine Vitamin-D-Supplementation tatsächlich indiziert, stehen höher dosierte konventionelle Präparate in ausreichender Anzahl zur Verfügung. Die beiden vom selben Hersteller angebotenen Sprays für Erwachsene enthalten immerhin 7,5 µg/Tag (300 IE) bzw. 25 µg/Tag (1000 IE) Vitamin D₃.

Vitamin B₁₂

Hintergrund. Die DGE empfiehlt eine tägliche Vitamin-B₁₂-Zufuhr von 1 bis 2 µg für Ein- bis Zwölfjährige, 3 µg/Tag für Jugendliche ab 13 Jahren und Erwachsene sowie 3,5 µg/Tag bzw. 4 µg/Tag für Schwangere bzw. Stillende [1]. In Deutschland erreichen etwa 8% der Männer und 26% der Frauen diese Zufuhrempfehlungen nicht [2]. Die Symptome eines Vitamin-B₁₂-Mangels sind mit Erschöpfung, Stimmungsschwankungen und Immunschwäche zunächst unspezifisch, können sich aber im weiteren Verlauf vielfältig manifestieren [10]. Essenziell ist die Vitamin-B₁₂-Supplementation für vegan lebende Menschen sowie für voll gestillte Kinder veganer Mütter [11]. Auch bei jeder Art vegetarischer Ernährung sollte ein Fokus auf ausreichender Vit­amin-B₁₂-Zufuhr liegen [12]. Die unspezifischen Symptome eines latenten Vitamin-B₁₂-Mangels wie Müdigkeit und nachlassende Leistungsfähigkeit machen dieses Vitamin zu einem idealen Kandidaten für den verbreiteten Wunsch nach Leistungssteigerung durch Vitamin-Substitution. Bei bereits bestehender ausreichender Versorgung hat eine weitere Zufuhr aber keinen Effekt – unabhängig von der Art der Applikationsform [13, 14]. Auf der anderen Seite kann ein manifester Vit­amin-B₁₂-Mangel schwerwiegende, zum Teil irreversible Folgen haben. Entsprechende Defizite sollte daher in keinem Fall in Eigeninitiative behoben, sondern differenzialdiagnostisch abgeklärt und bei Bedarf gezielt therapiert werden [10].

Vitamin B₁₂ in Sprays. Mit dem Spray „Vita-B“ von Laboratoire Mergens werden bei der empfohlenen Dosierung 2,5 µg Cyanocobalamin/Tag appliziert, was den Vorgaben der maßgeblichen EU-Richtlinie entspricht [9], jedoch leicht unter dem DGE-Referenzwert von 3 µg/Tag liegt. Zur Prävention eines Vitamin-B₁₂-Mangels von z. B. vegan oder vegetarisch lebenden Menschen erscheint diese Dosierung sinnvoll, bei einem manifesten Vitamin-B₁₂-­Mangel ist sie keinesfalls ausreichend [10]. Daneben gibt es auch Vitamin-B₁₂-Sprays, die Tagesdosierungen von 60 µg bzw. 500 µg enthalten (Nutura Vitamist Karemor). Diese Hochdosen gehören jedoch eigentlich nicht in die Primärprävention, sondern sind der gezielten Substitution bei ärztlich diagnostiziertem, manifestem Vitamin-B₁₂-Mangel vorbehalten. In diesem Fall sollte die Therapie jedoch ohnehin in der hochdosierten, parenteralen Applikation erfolgen. Zumindest ist jedoch auch für die orale Hochdosisanwendung keine Akuttoxizität im Sinne einer Hypervitaminose bekannt.

„Schwangerschaftsvitamine“

Hintergrund. In Schwangerschaft und Stillzeit besteht ein erhöhter Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen, der in der Regel durch geeignete Lebensmittelauswahl im Rahmen einer ausgewogenen, abwechslungsreichen und nährstoffdichten Ernährung gedeckt werden kann [15]. Lediglich zur Deckung des Bedarfs an Folat und Iod wird die grundsätzliche Supplementation mit 400 µg Folsäure/Tag und 100 bis 150 µg Iod/Tag empfohlen [15]. Alle anderen Mikronährstoffe sollten nicht „mit der Gießkanne“, sondern nur unter Berücksichtigung der individuellen Ernährungsgewohnheiten (Mischkost, vegetarisch, vegan), des Ernährungsstatus (Über-/Untergewicht) und gegebenenfalls bekannter Mangelzustände eingenommen werden. Dies gilt beispielsweise auch für Eisen, Vitamin B₁₂, ω-3-Fettsäuren oder Zink. Schwangere mit geringer Sonnenexposition und Schwangere mit dunklem Hauttyp sollten zudem Vitamin D supplementieren (800 IE/Tag) [15]. Was beim üblichen Fokus auf die Mikronährstoffe dagegen häufig vergessen wird, ist die wichtige Empfehlung, gerade auch in der Schwangerschaft fünf Portionen Gemüse und Obst pro Tag zu verzehren [16].

Schwangerschaftsvitamine in Sprays. Das spezifisch für Schwangere beworbene Vitamin­-Spray mit dem irreführenden Namen Vita-D200^® (Laboratoire Mergens) enthält in einer Tagesdosis à fünf Sprühstößen neben 5 µg Vitamin D (200 IE) auch die Vitamine B₁ (1,1 mg), B₆ (1,4 mg) und 200  µg Folsäure (Vitamin B₉). Den Angaben auf der Umverpackung ist zu entnehmen, dass diese Dosierungen 100% der empfohlenen Tagesdosis decken. In Bezug auf die relevante EU-Richtlinie trifft dies zwar zu [9], nur gelten die Empfehlungen dieser Richtlinie nicht explizit für Schwangere. Dies ist besonders im Falle der Folsäure hochproblematisch. Für Schwangere und Frauen mit Kinderwunsch wird zur Prävention von Neuralrohrdefekten eine Supplementierung von 400 µg/Tag Folsäure bis zum Ende des ersten Trimenons generell empfohlen [1, 15]. Die hier vorliegende Unterschreitung der Zufuhrempfehlung in explizit für Schwangere beworbenen Produkten ist überaus kritisch und nicht zu rechtfertigen.

Auch für Vitamin D₃ (20 µg/Tag), Vitamin B₆ (1,9 mg/Tag ab dem vierten Schwangerschaftsmonat) und Vitamin B₁ (1,2 mg/Tag bis 1,3 mg/Tag ab dem zweiten Trimenon) gelten für Schwangere höhere Zufuhrempfehlungen als in dem Spray-Präparat enthalten sind.

Auffällig ist weiterhin, dass Vitamin B₁₂ in dieser Kombination fehlt. Da vor allem junge Frauen die empfohlene Zufuhr von Vitamin B₁₂ über die Nahrung häufig nicht erreichen (z. B. 33% der 14- bis 24-Jährigen [2]), ist die Wahrscheinlichkeit eines Mangels mit möglicherweise schwerwiegenden Folgen für das Ungeborene bei Schwangeren relativ hoch. Es ist nicht ersichtlich, warum ausgerechnet dieses Vitamin in dem Kombinationspräparat fehlt. Damit besteht die Gefahr, dass unzureichend informierte Schwangere sich durch die Einnahme des Sprays vollständig versorgt wähnen und die häufig sinnvolle Einnahme von Vitamin B₁₂ somit übersehen wird.

Hintergrund. Die Vermarktung von Vit­amin-Präparaten lebt per se von der Annahme, man könne die eigene Leistungsfähigkeit und den allgemeinen Gesundheitszustand durch erhöhte Vitamin-Zufuhr verbessern [17 - 20]. Tatsächlich kann sich ein latenter Vitamin-Mangel in unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Leistungsschwäche und Infektanfälligkeit äußern. Diese Symptome sind bei gezielter Mangelbehebung in individueller Dosierung reversibel. Eine gesteigerte Vitamin-Zufuhr besitzt jedoch nur dann einen Effekt, wenn zuvor ein manifestes Defizit bestanden hat. Bei ausreichender Versorgung ist eine zusätzliche Gabe überflüssig und führt nicht zu einer weiteren Verbesserung des Gesundheitszustands oder gar der Leistungsfähigkeit [21]. Es gibt keine generelle primärpräventive Wirksamkeit der unspezifischen Supplementation mit den Vitaminen E, A, C, D oder Folsäure, weder hinsichtlich Gesamtsterblichkeit, kardiovaskulärer Erkrankungen noch Krebs [21]. Zudem sollten bestehende Versorgungslücken primär durch eine Verbesserung der Lebensmittelauswahl bzw. Speisenzubereitung und nicht durch Supplemente geschlossen werden (Tabelle 1). Dies ist in den allermeisten Fällen problemlos möglich: Dass beispielsweise ca. ein Drittel aller Deutschen die Zufuhrempfehlung für Vitamin C nicht erreichen, zeigt nicht den Bedarf an Supplementation, sondern die dringende Notwendigkeit der geringfügigen Anpassung von Ernährungsgewohnheiten. So ist die tägliche Zufuhrempfehlung in diesem Fall bereits mit einer halben Paprikaschote mehr als erreicht [2, 22].

In diesem Kontext ist auch ein weiteres Missverständnis extrem weit verbreitet, das in der Beratung von Kunden und Patienten auch proaktiv thematisiert werden sollte: Das Unterschreiten der Zufuhrempfehlungen/Referenzwerte für die Vitamin-Zufuhr ist nicht gleichbedeutend mit einem Vitamin-Mangel. Zwischen dem rechnerischen Unterschreiten der Vitamin-Zufuhr, tatsächlichen physiologischen Wirkungen oder gar klinischer Symptomatik liegt eine relevante Sicherheitsspanne. Das heißt, dass auch Menschen, die die Zufuhrempfehlungen/Referenzwerte nicht erreichen, nicht zwangsläufig unterversorgt sind.

Multivitamine in Sprays. Vor diesem Hintergrund erübrigt sich die Frage nach der grundsätzlichen Sinnhaftigkeit der Multivitamin-Zufuhr über Sprays ebenso wie jede andere generalpräventive Multivitamin-Supplementation. Beachtet werden müssen zudem mögliche unerwünschte Wirkungen der Supplementation: Diese sind gravierend, obwohl sie nicht pharmakologischer, sondern gesundheitspsychologischer Natur sind. Diese Art der Supplementation birgt das Risiko, dass die Anwender den Eindruck erhalten, mit Multivitaminen könnten die Nachteile eines ungesunden Lebensstils oder einer einseitigen, fleischlastigen Ernährung kompensiert werden [17]. Eine (tatsächlich primärpräventiv wirksame) Ernährungs- bzw. Lebensstilumstellung könnte dadurch verhindert werden [23]. Diese psychologischen „Nebenwirkungen“ sind auch der Hauptgrund, weshalb die großen Public-Health-Institutionen von der unspezifischen Anwendung von Multivitaminen abraten [24]. Daneben gibt es auch Untersuchungen, die darauf hindeuten, dass Multivit­amin-Präparate überwiegend von besonders gesundheitsbewussten Menschen konsumiert werden, die die Supplementation ohnehin nicht nötig hätten [18, 19, 25].

Die ernährungspsychologischen Bedenken gelten umso stärker für die Zielgruppe von Vitamin-haltigen „Kinder-Sprays“: Besonders in der frühen Kindheit werden Lebensmittelpräferenzen geprägt, die ein Leben lang bestehen (sogenanntes tracking) [26, 27]; Menschen essen nicht, was sie mögen, sie mögen das, was sie regelmäßig essen [24, 28]. Vor diesem Hintergrund ist es essenziell, Kinder an eine „gesunde“ Ernährung zu gewöhnen, anstatt sie mit Vitamin-Sprays zu supplementieren. Zudem enthalten Obst und Gemüse nicht nur Vitamine, sondern auch ernährungsphysiologisch wichtige Ballaststoffe und sekundäre Pflanzenstoffe. Daneben ist ein weiterer Aspekt relevant: Anders als von der Werbung häufig suggeriert ist Deutschland kein Vit­amin-Mangel-Land. Was allerdings in der Tat defizitär ist, ist die tägliche Zufuhr von Gemüse und Obst (Tabelle 2). Wesentlich für die wirksame (!) Primärprävention sehr vieler Erkrankungen wäre daher die deutliche Zufuhrsteigerung dieser „Makro­lebensmittel“ statt der Mikronährstoffe [29].

Erhöhte Bioverfügbarkeit?

Die Hersteller von Vitamin-Sprays werben häufig damit, dass durch die Aufnahme über die Sublingualschleimhaut eine verbesserte Bioverfügbarkeit im Vergleich zur oralen Applikation erreicht werden können. Die Absorptionsrate für Vitamin D wird für Gesunde in Abhängigkeit vom Fettgehalt der Nahrung mit ca. 50 bis 80% angegeben; die in der Werbung (Laboratoire Mergens) teilweise behauptete Vervielfachung der Bioverfügbarkeit ist hier also rein rechnerisch nicht möglich. Es sind allerdings bestimmte Subgruppen denkbar, die eine gestörte intestinale Vitamin-D-­Resorption aufweisen, z. B. Patienten mit zystischer Fibrose, Pankreasinsuffizienz, Zöliakie oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Auch die ausreichende Bildung von Gallensäuren in der Leber ist essenziell, da die Resorption von Vitamin D analog der Fettabsorption über die Bildung von Mizellen erfolgt.

In diesem Zusammenhang wird gelegentlich eine Studie zitiert, in der jeweils 14 gesunden Probanden und 14 Patienten mit Malabsorptionsstörung täglich entweder ein Spray mit 500 IE Vitamin D₃ oder eine Weichgelatine-Kapsel mit 1000 IE Vitamin D₃ verabreicht und nach 30 Tagen die Serumspiegel von 25-OH-D verglichen wurden [30]. Mit dem Buccal-Spray konnte bei Gesunden ein Anstieg des 25-OH-D-Serumspiegels von 18,91 ng/ml auf 26,91 ng/ml erzielt werden, mit Weichgelatine-Kapseln von 18,69 ng/ml auf 22,75 ng/ml. Auch wenn der Anstieg beim Buccal-Spray höher ist, wird auch mit der Weichgelatine-Kapsel ein Anstieg bis in den Bereich einer adäquaten Versorgung (ab 20 ng/ml) [10] erreicht, sodass die postulierten Vorteile wohl ohne klinische Relevanz sind. Bei Patienten mit Malabsorp­tionsstörung bewirkte die Applikation des Buccal-Sprays einen Anstieg von durchschnittlich 10,0 ng/ml auf 20,47 ng/ml, die Applikation der Weichgelatine-Kapseln einen Anstieg von 11,01 ng/ml auf 14,97 ng/ml. Die Probandenzahl war jedoch gering und der Beobachtungszeitraum mit 30 Tagen sehr kurz, sodass auch hier mindestens weiterer Forschungsbedarf besteht. Unklar bleibt außerdem, warum in manchen Werbetexten explizit auf die Notwendigkeit der Applikation unter die Zunge (und nicht etwa in die Backentasche) hingewiesen wird, da die als Beleg herangezogene Studie doch mit einem Buccal-Spray durchgeführt wurde.

Es mag Patientengruppen mit schweren intestinalen Mal­absorptionsstörungen und daraus resultierenden gravierenden Vitamin-D-Mangelzuständen geben, die von einer sublingualen oder buccalen Vitamin-D-Gabe profitieren können [31]. Für die gesunde Bevölkerungsmehrheit als offensicht­licher Hauptzielgruppe der Vitamin-Sprays ergibt sich hieraus dagegen kein Vorteil.

Vitamin B₁₂ liegt in Lebensmitteln meist an Proteine gebunden vor. Im sauren Milieu des Magens wird die Proteinbindung gespalten und das Vitamin vom in den Parietalzellen des Magens gebildeten Intrinsic Factor (IF) gebunden. Der entstehende Komplex wird im Ileum durch rezeptorvermittelte Endozytose aufgenommen [10].

Ungebundenes Vitamin B₁₂ aus herkömmlichen Supplementen wird an den Intrinsic Factor gebunden und anschließend normalerweise gut absorbiert. Eine direkte Resorption von Vitamin B₁₂ über die Mundschleimhaut stellt insofern einen interessanten Ansatz dar, als sowohl die Bildung von Intrinsic Factor im Magen als auch die Resorption des Komplexes im Ileum bei bestimmten Patientengruppen gestört sein kann (z. B. atrophische Gastritis, perniziöser Anämie, nach Gastrektomie, Zöliakie, Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom). Zwar kann bei sehr hohen Dosen ein geringer Teil der applizierten Dosis (ca. 1%) durch passive Diffusion im terminalen Ileum auch ohne IF-Bindung absorbiert werden [10], sodass eine orale Substitution mit z. B. 1000 µg/Tag auch bei IF-­defizienten Personen den gewünschten Erfolg zeigt. Alternativ erfolgt die Substitution häufig durch intramuskuläre Injektionen, was mit Schmerzen an der Einstichstelle, der Notwendigkeit eines regelmäßigen Arztbesuchs sowie vergleichsweise hohen Kosten verbunden ist. In der Literatur finden sich Berichte über die erfolgreiche Behandlung von Vit­amin-B₁₂-Mangelzuständen durch sublinguale Applikation hoher Dosen [32 - 34], wobei natürlich gewährleistet werden muss, dass die Arzneiform sicher nicht verschluckt wird. Auch der vor allem für die Risikogruppe der Veganer beworbenen prophylaktischen Verwendung Vitamin-B₁₂-­haltiger Zahncremes liegt die Resorption über die Mundschleimhaut zugrunde [35].

Ähnlich wie bei Vitamin D kann also die sublinguale Applikation von Vitamin B₁₂ z. B. als Spray oder Lutschtablette für ausgewählte Patientengruppen sinnvoll sein. Unabhängig von der Art der Applikation ist die Therapie eines manifesten Vitamin-B₁₂-Mangels allerdings sicher kein Fall für die Selbstmedikation. Zur Prävention von Mangelzuständen z. B. aufgrund veganer Ernährungsweise bei ansonsten gesunden Personen bietet die sublinguale Applikation nach bisherigen Erkenntnissen keinen Vorteil gegenüber herkömmlichen oralen Präparaten.

Für die Bioverfügbarkeit der Kombinationspräparate für Schwangere sowie der Multivitamin-Präparate für Erwachsene und Kinder gilt ebenfalls, dass man bei gesunden Schwangeren ebenso wie bei der gesunden Durchschnittsbevölkerung zunächst von einer normalen intestinalen Resorptionsleistung ausgehen kann, sodass nicht erkennbar ist, warum eine sublinguale Applikation von Vorteil sein sollte. Studien z. B. mit verschiedenen B-Vitaminen zeigen keinen Unterschied in der Bioverfügbarkeit nach oraler oder sublingualer Applikation [36].

Vitamine mit „Sofort-Wirkung“?

Durch verschiedene Werbebotschaften für Vitamin-Sprays wird suggeriert, die Vitamin-Sprays könnten Leistungsfähigkeit und Gesundheitszustand nicht nur dauerhaft, sondern auch akut verbessern – rechtzeitig, bevor die „Geschäftsführer-Sitzung beendet, das Fußballspiel aus, der Klausurbogen abgegeben“ (Laboratoire Mergens) sei. Dies wird als Vorteil gegenüber klassischen, oral einzunehmenden Vitamin-Präparaten dargestellt, die aufgrund der verzögerten Resorption über die Darmschleimhaut „einiges an Zeit“ brauchen, „bis sie spürbar wirken“. Ganz abgesehen von der fehlenden Sinnhaftigkeit der Vitamin-Substitution bei Personen ohne tatsächlichen Vitamin-Mangel entbehrt die Annahme, man könne mit Vitaminen eine Art schnell wirksames Doping innerhalb von Minuten erreichen, jeder wissenschaftlichen Grundlage. Entsprechende Werbeaus­sagen können nur als unseriös eingestuft werden.

Fazit

Die differenzierte Betrachtung führt zu dem Schluss, dass die Produktgruppe der Vitamin-Sprays für die offensichtlich angesprochene Zielgruppe – die gesunde, aber auf Steigerung der eigenen Leistungsfähigkeit bedachte Bevölkerungsmehrheit – keine erkennbaren Vorteile bietet. Dies gilt erst recht für die beworbenen kurzfristigen „Dopingeffekte“. Auch der Hinweis auf eine verbesserte Bioverfügbarkeit spielt in der Praxis überhaupt keine Rolle. Zwar passen die Vitamin-Sprays tatsächlich „in jede Hand-, Sport-, Arbeits- & Notebooktasche“ (Herstelleraussage) – dasselbe gilt aber für jeden Apfel. Und dabei sind dann Ballaststoffe und sekun­däre Pflanzenstoffe sogar inklusive. |