Raus aus der Tabuzone

Von Genitalwarzen sind verschiedene Erscheinungsformen bekannt: Condylomata acuminata, Condylomata gigantea, papulöse, warzenähnliche Effloreszenzen, Condylomata plana im Vaginal-, und Portio- sowie im Anal­bereich. Fast alle werden durch humane Papillom­viren (HPV) induziert. Von ihnen sind über 100 Genotypen bekannt. Davon können über 30 Typen zu Infektionen im Genitalbereich führen. Das HP-­Virus infiziert ausschließlich Epithelzellen. Kommen begünstigende Faktoren hinzu, bilden sich flache, einzelne Knötchen und in der Folge können Feigwarzen wuchern. Sichtbare genito­anale Warzen werden in der Regel durch die HPV-Typen 6 oder 11 hervorgerufen. Sie werden als Low-risk-Typen bezeichnet. Die High-risk-HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35 und weitere sind verantwortlich für die Vorstadien des Zervixkarzinoms (CIN 1-3; CIN: cervical intraepithelial neoplasia).

Die Übertragung der Viren erfolgt von Mensch zu Mensch durch engen Körperkontakt der Haut- und Schleim­häute vor allem beim ungeschützten Geschlechtsverkehr. Die Diagnose wird durch ärztliche Inspektion und Histologie gestellt. Um minimalinvasiv Auffälligkeiten histologisch abzuklären gilt die Differenzialkolposkopie mit Biopsie als Goldstandard. Die Therapie richtet sich dann nach der Ausdehnung der Genitalwarzen, dem Schweregrad der Präkanzerose, dem Alter und dem Wunsch der Patienten.

Keine direkt antiviral wirksame Therapie

Eine spezifische orale antivirale Therapie gegen HPV gibt es noch nicht. Neben der Operation können lokal verschiedene Wirkstoffe eingesetzt werden. Kein Therapieverfahren kann mit Sicherheit Genitalwarzen vollständig und dauerhaft entfernen. Es kann trotz erfolgreicher Therapie HPV-DNA im Gewebe um die Feigwarzen bleiben und zum Wiederauftreten sichtbarer Läsionen führen: Nach zunächst erfolgreicher Therapie bilden sich in bis zu 70% innerhalb von sechs Monaten erneut Warzen.

Podophyllotoxin ist ein Zytostatikum, das als Spindelgift die Zellteilung hemmt. Es wird als 0,15%-Creme (z. B. Wartec^®) oder 0,5%-Lösung (Condylox^®) zweimal täglich über drei Tage auf die genitalen Warzen aufgetragen, anschließend folgen vier Tage Pause. Der Zyklus wird maximal viermal wiederholt. Die maximale Tagesdosis beträgt 0,5 ml. Die Behandlung gilt als insbesondere empfehlenswert bei noch nicht behandelten Genital­warzen. Die Anwendung von Podo­phyllo­toxin ist bei Kindern und Jugendlichen sowie bei Schwangeren und Stillenden kontraindiziert.

Auch 5-Fluorouracil (5-FU) verhindert durch Inhibierung der DNA- und RNA-Synthese die Zellproliferation und damit die Ausbreitung des Virus. Eine Kombination von 5-FU mit Salicylsäure wird zur Behandlung von vulgären Warzen eingesetzt. Zur Primärtherapie von Condylomata acuminata wird Fuorouracil Creme (5%) jedoch nicht empfohlen, da die Wirkung nicht belegt ist und ausgeprägte Nebenwirkungen (Nekrosen) auftreten können.

Imiquimod ist ein Immunmodulator, der Immunzellen aktiviert und die Bildung von Zytokinen fördert. Eine Lokaltherapie der Genitalwarzen mit Imiquimod-Creme (5%, Aldara^®) erfolgt über mehrere Wochen dreimal pro Woche nachts bis zu maximal 16 Wochen. Nach sechs bis zehn Stunden sollte die Creme von der Haut mit Wasser abgewaschen werden. Empfohlen wird Imiquimod bei noch nicht behandelten Genitalwarzen besonders auf der Schleimhaut. Als Vorteil gilt eine geringe Rezidivrate von weniger als 20%. Nachteile sind die lange Behandlungsdauer sowie Hautreizungen und Schwellungen im Genitalbereich, die es erforderlich machen können, dass die Therapie für einige Tage unterbrochen werden muss.

Interferone werden off-label angewendet. Interferon alpha (Roferon A^®, Intron A^®) kann subkutan oder systemisch appliziert werden, obwohl es für diese Indikation nicht zugelassen ist. Interferon beta kann als Gel (Fiblaferon^®, in Deutschland nicht im Handel) nach Abtragung der Warzen eingesetzt werden.

Bei allen topischen Wirkstoffen ist eine gute Compliance der Patienten zwingend erforderlich. Oft wird die Therapie abgebrochen, da die Feigwarzen kaum Beschwerden verursachen. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass die externen Behandlungsmethoden nicht direkt antiviral wirken, nur die Warzenmasse wird damit verringert. Neben den oben genannten verschreibungspflichtigen Wirkstoffen, die der Patient zu Hause allein anwendet, gibt es auch noch Therapiemöglichkeiten, die nur vom Arzt angewendet werden:

Trichloressigsäure (bis zu 85%) führt als starke Säure zu Zellnekrosen. Sie wird vom Arzt mit einem Wattetupfer auf die Warzen aufgebracht. Die Therapie wird im wöchentlichen Abstand wiederholt. Bei kleinen, weichen Condylomata acuminata im Schleimhautbereich werden damit sehr gute Resultate erzielt. Problematisch sind starkes Brennen und Schmerzen. Die Wunden heilen meist ohne Narbenbildung. Trichloressigsäure kann auch während der Schwangerschaft angewendet werden.

Kryotherapie Flüssiger Stickstoff wird als Spray oder mit Wattetupfer wöchentlich bis zweiwöchentlich auf die Haut aufgetragen. Es kann zu lokalen Komplikationen kommen, auch sind Rezidive häufig. In allen Fällen ist es wichtig, dass sich auch der Partner untersuchen und gegebenenfalls behandeln lässt, um eine gegenseitige Ansteckung zu vermeiden. In einer Partnerschaft wird empfohlen, Kondome als Schutz zu benutzen, solange Condylomata acuminata nachweisbar sind und auch nach einer erfolgreicher Therapie der Kondylome. Zwar ist der präventive Effekt bezüglich einer HPV-Infektion nur begrenzt, da nur die vom Kondom bedeckten Anteile der Genitalien geschützt sind, Untersuchungen haben aber gezeigt, dass bei Frauen mit zervikalen intraepithelialen Neoplasien, deren Männer regelmäßig über zwei Jahre ein Kondom benutzten, es häufiger zu einer Spontanregression kam als bei Frauen in Partnerschaften ohne Kondomschutz.

In schweren Fällen operieren

Stehen keine anderen Möglichkeiten zur Verfügung, treten die Feigwarzen beetartig auf und wuchern stark oder kommt es immer wieder zu Rezidiven, so kann versucht werden, alle neoplastischen Läsionen und das direkt angrenzende Epithelgewebe (Transformationszone) vollständig zu entfernen, das besonders sensibel für Infektionen, Dysplasien oder maligne Entartung ist. Die Schlingenkonisation gilt als chirurgische Methode der Wahl. Dabei wird mit einer Hochfrequenzschlinge der infizierte Gewebe­bereich kegelförmig möglichst in einem Stück reseziert. Bei diesem Verfahren treten seltener Komplikationen auf als nach Messerkonisationen. Bei der Messerkonisation kommt es häufig zu Blutungen, bei nachfolgenden Schwangerschaften kann das Risiko für Früh­geburten steigen. Bei Frauen mit Kinderwunsch sollte daher diese Methode nicht eingesetzt werden. Die klassische Konisation (mit Laser, Nadel oder Schlinge) wird eingesetzt, wenn die intraepitheliale Neoplasie endo­zervikal ausgedehnt hat und eine tiefe Resektion erforderlich ist.

HPV-Impfung zur Prophylaxe?

Um Feigwarzen zu verhindern, reicht ein Kondomschutz nicht aus. Als Standard gilt heute die prophylaktische Impfung mit einem Virus-like-particle(VLP)-L1-protein-HPV-Impfstoff. Dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der persistierenden Infektion mit HPV 16 und HPV 18 sowie mindestens elf weiteren Hoch­risiko-humanen-Papillomviren und der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs und seinen Vorläuferläsionen (Dysplasien bzw. Vorstadien des Zervixkarzinoms) besteht, gilt als belegt. HPV 16 und HPV 18 sind auch mit anderen Karzinomen und ihren Vorstufen assoziiert.

Mit der Entwicklung prophylaktischer Vierfachimpfstoffe (gegen HPV 6, 11, 16, 18, Gardasil^®) bzw. Zweifachimpfstoffe (gegen HPV 16, 18, Cervarix^®) wurde versucht, die Infektion des Zervixepithels und anderer Platten­epithelien, die Entwicklung von Krebsvorstufen und im Falle der Vierfachimpfung auch die Entwicklung von Condylomata acuminata zu verhindern. Seit 2016 steht mit Gardasil^® 9 ein Impfstoff zur Verfügung, der gegen die HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 schützt. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die HPV-Impfung bei Mädchen im Alter von neun bis 14 Jahren. |