Darm in Aufruhr

Unter solchen sogenannten funktionellen Darmbeschwerden leiden in Deutschland bis zu 20% der Bevölkerung. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Viele suchen Hilfe in der Apotheke. Häufig fällt in diesem Zusammenhang das Wort Reizdarmsyndrom (RDS). Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aus dem Jahre 2010 (momentan in Überarbeitung) definiert, dass ein Reizdarmsyndrom vorliegt, wenn folgende drei Punkte erfüllt sind [1]:

• Die Beschwerden sind chronisch, das heißt sie bestehen seit mehr als drei Monaten. Sie umfassen Bauchschmerzen, Krämpfe, Blähungen und gehen in der Regel mit Veränderungen des Stuhlgangs einher: Durchfälle oder Verstopfung, unter Umständen auch im Wechsel (Mischform).
• Die Beschwerden beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten wesentlich.
• Es wurden andere, insbesondere organische Erkrankungen ausgeschlossen.

Die wenigsten Patienten haben eine ausführliche Diagnostik beim Facharzt durchführen lassen, sondern behandeln ihre Beschwerden in Eigenregie. Dagegen ist so lange nichts einzuwenden, wie die Beschwerden nicht mit einem ungewollten Gewichtsverlust einhergehen oder andere Warnhinweise auf ernstere Erkrankungen hinzutreten.

Pathogenese

Die Ursachen für ein Auftreten des Reizdarmsyndroms sind nicht endgültig geklärt. Es greifen offenbar verschiedene Faktoren ineinander, die zu den typischen Beschwerden eines Reizdarmes führen: Ein Reizdarmsyndrom kann Folge eines vorausgegangenen bakteriellen Magen-Darm-Infektes sein. Das Risiko, ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom zu entwickeln, ist acht- bis 15-fach erhöht. Bei bis zu 30% der akut Erkrankten kommt es zu Störungen der Darmflora, die ein jahrelang persistierendes Reizdarmsyndrom bedingen können [2]. Häufig ist eine veränderte Zusammensetzung der Darmflora nachweisbar (Dysbiose). Anzahl und Diversität der physiologischen Darmkeime sind reduziert. Damit einher geht eine Störung der Barrierefunktion der Darmschleimhaut. Der Darm wird „löchrig“ (leaky gut), die Schleimhautdurchlässigkeit wird erhöht. So gelangen hochmolekulare Antigene in tiefere Schichten der Darmmukosa, die eine intakte Darmschleimhaut sonst nicht passieren könnten: ungespaltene Nahrungsmittelproteine, potenzielle Allergene, Bakterienbestandteile. Es kommt zu lokalen Mikro­entzündungen im Darmepithel mit der entsprechenden Ausschüttung von Entzündungsmediatoren, die das darunter liegende Darm-Nerven-System reizen. Eine veränderte Darmmotilität ist die Folge und erklärt Symptome wie Blähungen, Krämpfe, Durchfall, Schmerzen (Hypermotilität) oder aber Hypomotilität; diese führt zur Verstopfung. Außerdem geht die Fehlbesiedlung des Darms einher mit einem gestörten darmassoziierten Immunsystem.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten finden sich bei 50 bis 70% der betroffenen Patienten (im Gegensatz zu 20 bis 25% in der Normalbevölkerung) [11]. In der Leitlinie findet sich erstmals die Empfehlung, bei Hinweisen auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten diese diagnostisch abzuklären und bei positivem Befund entsprechende Maßnahmen in der Ernährung umzusetzen. Erst im Herbst 2016 gelang einer schwedischen Arbeitsgruppe der Nachweis [5], dass genetische Veränderungen an einem Kohlenhydrat-spaltenden Enzym (Sucrase-Isomaltase) mit dem gehäuften Auftreten von reizdarmtypischen Beschwerden assoziiert sind. Bedeutung könnte in diesem Zusammenhang auch das Fodmap-Konzept (siehe unten) erlangen.

Darüber hinaus konnte eine genetische bzw. persönliche Veranlagung nachgewiesen werden. Es handelt sich häufig um Patienten, die schon in der Kindheit Probleme mit dem Darm hatten. Bei RDS-Patienten findet sich auch eine erhöhte Innervation der Schleimhaut.

Behandlung von Symptomen – kurzfristige Hilfe für den Patienten

Reizdarmtypische Beschwerden wie Blähungen, damit verbundene Krämpfe und Schmerzen sowie Durchfälle oder Verstopfung beeinträchtigen das Allgemeinbefinden der Betroffenen erheblich. Die Patienten wünschen sich schnelle Linderung (Behandlung der Symptome), hoffen aber immer darauf, endlich etwas zu finden, was ihnen auch dauerhaft ihr Bauchgefühl ins Lot bringt. Für die Behandlung der Symptome stehen folgende Optionen zur Verfügung:

Symptom Blähungen und Krämpfe

Der Beschwerdekomplex Blähungen/Flatulenz/schmerzhafte Krämpfe ist für Reizdarmpatienten sehr präsent. Die Schmerzen führen zu einer deutlichen Beeinträchtigung des Gesamtbefindens, die unangenehmen Gerüche beim Entweichen der Gase schränken das Sozialleben der Patienten stark ein. Eine Schmerzbehandlung mit peripheren Analgetika wird aufgrund der möglichen gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht empfohlen. Eher nutzt man die spasmolytischen und blähungstreibenden Eigenschaften von bekannten Pflanzenextrakten wie Pfefferminze, Kümmel oder Kamille (s. Tab. 1). Das Phytotherapeutikum Iberogast^® enthält einen standardisierten Pflanzenextrakt aus bitterer Schleifenblume sowie acht weiteren Pflanzenextrakten und hat sogar die Zulassung zur Therapie des Reizdarmsyndroms. Auch der Einsatz von Simeticon bei gasbedingten Beschwerden kann erwogen werden. Butylscopolamin erwies sich ebenfalls als wirksames Spasmolytikum.

Symptom Verstopfung

Leitliniengerecht kommen zuerst Ballaststoffe/Quellstoffe zum Einsatz. Bei Erwachsenen gibt es mehrere kleine Studien, die zeigen, dass Ballaststoffe zur Therapie des Reizdarmsyndroms effektiv sein können, wobei die Daten teilweise widersprüchlich sind. Lösliche Ballaststoffe, z. B. Flohsamen oder Flohsamenschalen, mit der entsprechend großen Flüssigkeitsmenge eingenommen, erhöhen nicht nur Stuhlkonsistenz und Stuhlfrequenz, sondern können auch blähungsbedingte Schmerzen lindern. Unlösliche Ballaststoffe dagegen, z. B. Kleie oder Leinsamen sollten nicht zum Einsatz kommen. Sie sind nicht wirksam und können bei prädisponierten Patienten Schmerzen oder Blähungen gar verschlimmern. Tabelle 2 zeigt eine Auswahl der zur Verfügung stehenden Wirkstoffe.

Ist die Wirksamkeit der Ballaststoffe unzureichend, sind osmotisch wirksame Substanzen vom Macrogol-Typ empfehlenswert. Der Einsatz von Lactulose wird nicht empfohlen: Sie verursacht häufig selbst starke Blähungen, so dass das Beschwerdebild für den Patienten eher verschlechtert werden würde. Als nebenwirkungsarm gilt die Anwendung von Glycerin zur Erleichterung der Defäkation oder als letzte Option Klistiere/Einläufe. Drastisch wirkende Abführmittel, die den Darm irritieren, sollten vermieden werden.

Für Probiotika gibt es für einzelne Stämme Wirksamkeitsnachweise aus Studien, so dass sie aufgrund ihrer ausgezeichneten Verträglichkeit ebenfalls eine gute Therapieoption darstellen. Aufgrund möglicher synergistischer Effekte kann in der Behandlung des Reizdarmsyndroms eine Kombination aus Ballaststoffen und ausgewählten Probiotika versucht werden.

Symptom Durchfall

Zur Behandlung von Durchfall steht für die kurzzeitige (max. zwei Tage) Anwendung Loperamid (Imodium^® akut) zur Verfügung. Es hemmt die Darmmotilität und Darmperistaltik, so dass der Darminhalt länger im Darm verbleibt und die Flüssigkeitsretention gefördert wird. Für Racecado­tril (Vaprino^®), das zugelassen ist zur Therapie einer Diarrhö, gibt es in der Reizdarm-Leitlinie aufgrund fehlender Evidenz ausdrücklich keine Empfehlung für die Behandlung des Durchfalls bei Reizdarmpatienten („kann nicht empfohlen werden“).

Empfohlen werden dagegen Präparate aus indischen Flohsamen (Plantago ovata), also wiederum Ballaststoffe. Sie sind auch für die Behandlung von flüssigen Stühlen bzw. Durchfällen geeignet und haben eine stuhlregulierende Wirkung. Die gute Wasserbindungskapazität der Flohsamen aufgrund der Schleimstoffe sorgt für einen antidiarrho­ischen Effekt, wobei diese außerdem die Darmschleimhaut schützen und toxische Substanzen binden können.

Für Probiotika in der Therapie von Durchfällen gibt es eine heterogene Studienlage (s. Tab. 3). Es gibt jedoch Hinweise, dass verschiedene Lactobacillus- und Bifidobacterium-­Stämme durch immunmodulatorische Wirkung auch das Symptom Diarrhö positiv beeinflussen, so dass ein Therapieversuch unternommen werden kann. Die gute Verträglichkeit spricht ebenfalls dafür.

Gibt es auch langfristige Hilfe? Oder gar Heilung?

Natürlich wünscht sich jeder Patient, diese unangenehmen Magen-Darm-Beschwerden möglichst dauerhaft zu beseitigen. Eines der spannendsten Forschungsgebiete, das in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist die Zusammensetzung und die Funktion der Darmflora, das sogenannte Mikrobiom und dessen Auswirkungen auf Immunsystem, Verdauungsfunktion und Wohlbefinden.

Man geht davon aus, dass Reizdarm-Beschwerden im Wesentlichen eine Erscheinung der Jetzt-Zeit ist. Die Zunahme der Fälle in den letzten 30 Jahren und das ausschließliche Auftreten in sogenannten westlichen Industriegesellschaften führen zu der Annahme, dass die Hauptauslöser für funktionelle Magen-Darm-Beschwerden sind:

• körperlicher und psychischer Stress,
• ein häufiger Gebrauch von Antibiotika, der die Darmflora verändert bzw. zerstört (4 bis 6% der Stämme werden pro Zyklus einer Antibiotika-Gabe vernichtet),
• unsere heutigen Ernährungsgewohnheiten: viel Convenience-Food mit Zusatzstoffen für Farbe, Geschmack, Aroma und Konservierung, viel Zucker, auch Zucker (z. B. Fructose) als Zusatzstoff in Produkten, die nicht süß sind; viele gehärtete Fette, grundsätzlich zu viel Essen,
• wenig Bewegung,
• wenig Entspannung.

Für eine langfristige Behandlung ist es nötig, an diesen sogenannten Lebensstil-modifizierenden Maßnahmen anzusetzen. Ein sinnvoller Ansatz für Reizdarmpatienten kann es sein, mittels eines Ernährungstagebuches ein Gefühl dafür zu entwickeln, wann und besonders nach welchen Speisen Beschwerden häufig auftreten bzw. welche Speisen gut vertragen werden. Diese Hinweise helfen unter Umständen auch, Nahrungsmittelunverträglichkeiten auf die Spur zu kommen. Wird eine Nahrungsmittelunverträglichkeit eindeutig nachgewiesen (durch ärztliche Diagnostik), sollten diese Speisen natürlich gemieden werden. Diese Diagnostik sollte unbedingt durchgeführt werden, um eine ausgewogene Ernährung zu ermöglichen und nicht zu viele Nahrungsmittel als „unverträglich“ vom Speisezettel zu streichen. Erwähnt sei das Konzept „Fodmap-arme Kost“ [6]. Fodmap ist eine Abkürzung für „Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides And Polyols“, also Stoffe, die einem enzymatischem Abbau im Darm unterliegen. Fermentierbare Oligosaccharide sind z. B. Fruktane und Inulin. Zu den fermentierbaren Disacchariden zählt Lactose, ein fermentierbares Monosaccharid ist freie Fructose. Zu den Polyolen (Zucker­alkoholen) zählen die Zuckeraustauschstoffe Mannitol, Sorbitol und Xylitol. Diese fermentierbaren Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyole können im Dünndarm nicht vollständig hydrolysiert werden. Sie sind im Dickdarm einerseits osmotisch aktiv, sie ziehen viel Wasser in den Darm. Andererseits werden sie in den tieferen Abschnitten des Dickdarms durch Bakterien fermentiert. Dabei entstehen große Mengen Gas, die einen Dehnungsreiz auf die Darmwand ausüben, der zu Schmerzen und Blähungen führt. Außerdem entstehen während der Gärprozesse kurzkettige Fettsäuren, die zu pH-Verschiebungen und zu Mikroschädigungen in der Darmschleimhaut führen und das Mikrobiom verändern. In drei kontrollierten randomisierten Studien mit Reizdarmpatienten führte eine Reduktion der Fodmaps bei 70 bis 75% der Patienten zu einer Reduktion der Beschwerden. Das ist ein hoffnungsvoller Wert, fast der beste, der bisher in solchen Studien gefunden wurde. Er bedeutet, dass drei von vier Patienten von einer solchen Reduktion profitiert haben.

Neben den Fodmaps, die man als Zusatzstoffe aus den Lebensmitteln kennt (z. B. Zuckeraustauschstoffe, Inulin, Lactose) und denen man bei entsprechender Aufmerksamkeit relativ leicht aus dem Weg gehen kann, finden sich diese Stoffe auch in Lebensmitteln, die häufig als Grundnahrungsmittel auf unserem Speiseplan stehen: Weizen, Roggen, Zwiebel, Linsen, Äpfel, Birnen, Brokkoli, Mais, Milchprodukte und viele mehr. Eine konsequente Reduktion sollte deshalb durch eine professionelle Ernährungsberatung begleitet werden.

Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von Präparaten mit probiotischen Kulturen, die den (Wieder)-Aufbau der Darmflora, die Unterstützung des darmständigen Immunsystems sowie die Abwehr von Allergien und Unverträglichkeiten versprechen. Im Mittelpunkt der meisten dieser Präparate stehen die Wiederansiedelung von physiologischen, nützlichen Keimen und die gleichzeitige Verdrängung von pathogenen Darmkeimen. Außerdem soll die Darmbarriere geschlossen und durch Stärkung der Mukosa auch geschützt werden. Voraussetzungen dafür sind eine sehr hohe Keimzahl in den Darreichungsformen, damit überhaupt lebensfähige Darmkeime die Passage des sauren Magens überstehen, die Verwendung von relativ säurestabilen Bakterienstämmen und die Fähigkeit dieser, sich an das Darmepithel anzuheften. Die Probiotika-Forschung wählt dafür Stämme aus, die in wissenschaftlichen Untersuchungen diesbezüglich besonders günstige Eigenschaften erkennen ließen. Es gibt momentan einige spezielle Zubereitungen für die Behandlung von Reizdarmsymptomen, die in Studien einen positiven Wirksamkeitsnachweis erbracht haben und deshalb für Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Beschwerden eine Behandlungsoption darstellen. In der Leitlinie Reizdarm wird darauf hingewiesen, dass bei einer Aussage zu den Probiotika die Besonderheit berücksichtigt werden muss, dass in den Studien verschiedene probiotische Keime einzeln oder in Kombination getestet wurden, sodass ein allgemeingültiges Statement zu Probiotika kaum möglich ist. Auch liegen keine Langzeitergebnisse zu einer probiotischen Therapie vor [1].

Im Präparat Innoval^® Microbiotic RDS wird ein spezieller Stamm Lactobacillus plantarum (Lp299v) in Kapselform angeboten. Eine Kapsel enthält zehn Milliarden lebens- und vermehrungsfähiger Keime. In einer doppelblinden randomisierten Studie wurden die wichtigsten Symptome Blähungen, Bauchschmerzen und das Gefühl der unvollständigen Entleerung nach Stuhlgang nach vier Behandlungswochen um mehr als 50% reduziert. Die ersten positiven Effekte treten jedoch schon nach sieben bis zehn Tagen auf [7], so dass die Patienten bereits nach kurzer Behandlungszeit eine Besserung ihrer Symptome erfahren. Empfohlen wird die Einnahme über mindestens vier bis zwölf Wochen (Dosierung einmal eine Kapsel täglich). Bei Innoval^® Microbiotic RDS handelt es sich um ein diätetisches Lebensmittel zur bilanzierten Diät.

Das Präparat Kijimea^® Reizdarm ist als Medizinprodukt zugelassen und verfolgt einen etwas anderen Ansatz. Das Präparat enthält einen speziellen Bifidus-Keim (Bifidobacterium bifidum MIMBb75), der bei sehr ursprünglich lebenden afrikanischen Menschen gefunden wurde. Er kann sich in unserem modernen Verdauungstrakt nicht mehr ansiedeln, soll aber eine besonders gute Adhäsionsfähigkeit auf dem Darmepithel besitzen. Es wird postuliert, dass sich das Probiotikum wie ein Schutzfilm über das Darmepithel legt und damit Schäden an der Darmbarriere verschlossen werden. In einer doppelblind randomisierten Studie mit 122 Probanden gaben 47% der Patienten, die den Bifidus-Keim erhalten hatten, eine Linderung ihrer Reizdarmbeschwerden an (Bauchschmerzen, Blähbauch, Drang auf die Toilette gehen zu müssen) gegenüber 11% in der Placebo-Gruppe [10]. Die empfohlene Einnahmedauer beträgt auch hier mindestens vier Wochen (Dosierung einmal täglich zwei Kapseln zu einer Mahlzeit). Eine ergänzende Einnahme von probiotischen Keimen zum Aufbau der Darmflora kann eine zusätzliche Therapieoption darstellen. Dafür stehen verschiedene Präparate zur Verfügung, z. B. Omnibiotic^® StressRepair, Kijimea^® Basis 10 oder Darmflora^® plus select. Auch hier sollte die Einnahme über mindestens vier Wochen erfolgen. Bessere Ergebnisse sollen durch eine kurmäßige Gabe über drei Monate erzielt werden. |