Die frühere Vorstellung, Drogenabhängigkeit sei ein Ausdruck schwachen Willens oder einer instabilen Persönlichkeit, gilt als obsolet, zumindest in Fachkreisen. Nach dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft, der sich auch in der entsprechenden WHO-Definition niederschlägt, gilt die Opioid-Abhängigkeit gegenwärtig als eine therapiebedürftige, schwere chronische Krankheit und die Substitutionstherapie als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei manifester Erkrankung. Sie soll vor allem dazu führen, dass Patienten den Gebrauch illegaler Substanzen möglichst beenden, dass sich gesundheitliche Schäden verringern oder verhindert werden sowie Lebensqualität und Wohlbefinden erhöhen. Es handelt sich dabei um ein ganzheitliches Therapiekonzept, das auch die Behandlung von Begleit- und Folgeerkrankungen und die psychosoziale Betreuung einschließt.

Abstinenz als Therapieziel?

Diese grundsätzlichen Ziele finden sich auch in den entsprechenden nationalen ärztlichen Richtlinien wieder. In Deutschland sind dies die „Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiat-Abhängiger“ der Bundesärztekammer (BÄK), wobei außerdem die Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und des Arzneimittelgesetzes (AMG) sowie gegebenenfalls (bei Abrechnung über die GKV) Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu beachten sind.

In der BÄK-Richtlinie werden folgende Behandlungsziele genannt:

• Sicherung des Überlebens; durch gemeinsamen Gebrauch von Spritzbestecken ist die Infektionsgefahr mit potenziell tödlichen Erregern wie Hepatitis-Viren oder HIV bei Drogenkonsumenten besonders hoch,
• Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel,
• gesundheitliche Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen,
• Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeits­leben,
• Opiat-Freiheit.

Vor welchen großen Herausforderungen Ärzte bei der Behandlung von Substitutionspatienten stehen, wird in dem Zusatz „Das Erreichen dieser Ziele hängt wesentlich von der individuellen Situation des Opiat-Abhängigen ab“, angedeutet. Derzeit wird besonders das Therapieziel der Abstinenz kontrovers diskutiert. In der von der Bundesregierung in Auftrag gegebenen PREMOS-Studie (Predictors, Moderators and Outcome of Substitution Treatments), die den Verlauf opioidgestützter Substitutionstherapien erstmalig über einen längeren Zeitraum (sechs Jahre) untersuchen sollte, wurde eine Abstinenzrate von unter 4% ermittelt.

Anforderungen an Apotheker und Ärzte

Wer als Substitutionsarzt tätig sein will, benötigt dafür die Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“, die in einem Kurs erworben werden kann. Auch Ärzte ohne diese Qualifikation dürfen Patienten (bis zu drei gleichzeitig) substituieren. Dies ist beispielsweise für Hausärzte in ländlichen Regionen relevant, wo es wenige betroffene Patienten gibt. Diese Ärzte sind verpflichtet, mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Kollegen (Konsiliararzt) zusammenzuarbeiten.

Apotheker benötigen keine Zusatzqualifikation, wenn sie Rezepte für Substitutionspatienten beliefern. Sie dürfen die Belieferung nicht ablehnen, da dazu eine berufsrechtliche Verpflichtung besteht. Dagegen ist die Sichtvergabe eines Substitutionsmittels in der Apotheke (s. unten) eine freiwillige Leistung. Neben AMG und BtMVV bilden die Leitlinie der Bundesapothekerkammer „Herstellung und Abgabe der Betäubungsmittel zur Opiat-Substitution“ und ihre Kommentare und Arbeitshilfen, die online bereitgestellt werden, die Grundlage ihrer Arbeit.

Die Dokumentationspflichten, die der Gesetzgeber beiden Berufsgruppen in diesem Therapiebereich auferlegt hat, sind erheblich. So ist jeder Arzt, der ein Substitutionsmittel verordnet, seit 1. Juli 2002 verpflichtet, bestimmte Angaben des Patienten an die Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu melden. Dazu gehören der Patientencode, das Präparat, die Daten der ersten und letzten Verschreibung etc. (§ 5a BtMVV). Hintergrund dafür ist die Vermeidung von Doppelsubstitution. Der Behandlungsverlauf muss ebenfalls detailliert dokumentiert werden, und für besondere Situationen, wie beispielsweise bei Take-home-Vergabe oder Auslandsaufenthalten des Patienten, gelten spezielle Anforderungen.

Für die Apotheke besteht neben der Abgabe der verschiedenen Fertigarzneimittel die Möglichkeit, Methadon- und Levomethadon-Lösungen als Rezeptur- oder als Defekturarzneimittel herzustellen (s. Tab.). Die defekturmäßige Herstellung ist vor allem dann sinnvoll, wenn viele Patienten die Apotheke aufsuchen oder Arztpraxen oder Substitutionsambulanzen für den Sichtbezug beliefert werden. In allen Fällen müssen Apotheker ebenfalls zahlreiche Dokumen­tationspflichten zu erfüllen. Lesen Sie dazu auch unser Interview am Ende des Textes.

Sichtvergabe oder Take home?

Bei allen Substitutionsarzneimitteln müssen Vorkehrungen getroffen werden, um eine missbräuchliche Anwendung durch parenterale Applikation zu verhindern. Für die Take-home-Verordnung, bei der dem Patienten bis zu sieben Tage die eigenverantwortliche Einnahme gestattet wird, eignen sich daher nur Fertigarzneimittel oder Zubereitungen mit viskositätserhöhenden Zusätzen. Sie würden bei Injektion zu schmerzhaften Venenreizungen oder Nekrosen führen. Tabletten, die sich auflösen lassen und nach Filtration eine klare Lösung ergeben, sind dagegen ungeeignet. Weitere wichtige Anforderungen bei der Take-home-Vergabe sind die einzeldosierte Abpackung für die verordneten Einnahmetage und der kindergesicherte Verschluss.

Bei der Sichtvergabe wird das Substitutionsmittel zum unmittelbaren Verbrauch unter Aufsicht einer qualifizierten Person an den Patienten verabreicht. Meist geschieht dies in der Arztpraxis, einer Substitutionsambulanz oder anderen, von Ärzten betriebenen zulässigen Vergabestellen. Eine Sichtvergabe kann auch in der Apotheke stattfinden, beispielsweise in der Beratungsecke oder einem anderen dafür geeigneten Raum, der die Vertraulichkeit der Verabreichung gewährleistet. Der Patient hat dabei das Substitutionsmittel vor den Augen des verantwortlichen pharmazeutischen Mitarbeiters einzunehmen. Es muss darauf geachtet werden, dass keine Arzneimittelreste im Mund verbleiben. Die Einnahme sollte man sich vom Patienten schriftlich bestätigen lassen.

Die Bundesapothekerkammer empfiehlt für diesen Fall zur Vermeidung rechtlicher Auseinandersetzungen den Abschluss einer schriftlichen Kooperationsvereinbarung zwischen Arzt und Apotheker. Wie Rechtsanwalt Hans-Jörg Weber, München, auf dem 25. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin e. V. (DGS) im November in Berlin erläuterte, dürfen beide Seiten dabei die datenschutzrechtlichen Bestimmungen nicht außer Acht lassen. „Datenschutz beginnt schon beim Namen des Patienten“, so Weber. Sinnvoll sei es, dass der Patient Arzt und Apotheker von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Kooperationspartner auf schriftlichem Wege entbindet.

Ein wichtiger Hintergrund für die Einführung der Substitutionsbehandlung war die HIV-Epidemie, die unter injizierenden Drogenabhängigen besonders viele Opfer forderte. Als die Therapie im Jahre 1993 eine gesetzliche Grundlage erhielt, gab es zahlreiche Vorbehalte, auch in Fachkreisen. Es standen zunächst auch keine Fertigarzneimittel zur Verfügung. Apotheker hatten jedoch die Möglichkeit, Methadon-Lösungen rezepturmäßig herzustellen, ab 1994 war dafür eine NRF-Rezeptur verfügbar. Im Laufe der Jahre kamen Fertigarzneimittel auf den Markt, zunächst Levomethadon als L-Polamidon^® zur Substitution, später Buprenorphin (Subutex^®, Suboxone^® in Kombination mit Naloxon). Als jüngstes Präparat wurde im April 2015 retardiertes Morphin (Substitol^®) für die Substitutionstherapie zugelassen. Damit können derzeit sieben Wirkstoffe unter Beachtung der BtMVV-Vorschriften für die Substitutionstherapie verordnet werden. Das am häufigsten eingesetzte Substitutionsmittel ist Methadon. Der Anteil von Buprenorphin und Levomethadon ist in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen.

Der synthetisch hergestellte Opioidrezeptor-Agonist Methadon ist ein racemisches Gemisch aus Levo(L)- und Dextro(D)-Methadon. Seine Wirkungen werden fast ausschließlich durch das L-Enantiomer hervorgerufen. Methadon und Levomethadon sind oral gut verfügbar und müssen wegen ihrer langen Plasmahalbwertszeit (zwischen 15 und 35 Stunden) nur einmal täglich eingenommen werden (außer in der Einstellungsphase, in der die Tagesdosis auf zwei Gaben aufgeteilt wird). Zu den belastendsten Nebenwirkungen einer Behandlung mit Methadon oder Levomethadon zählen sehr starkes Schwitzen, Libido- und Potenzverlust, Gewichtszunahme, Obstipation, Schwächegefühl und Schwindel, Antriebslosigkeit, Müdigkeit (Gefühl, wie „unter einer Glocke“ zu leben) und Depression. Die lebensbedrohlichste Nebenwirkung ist eine Atemdepression. Besonders zu beachten sind auch Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die über CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 oder CYP2C9 verstoffwechselt werden. Wenn Methadon oder Levomethadon durch gleichzeitige Gabe eines CYP3A4-Inhibitors verlangsamt abgebaut werden, können QT-Zeit-Verlängerungen und Torsades de Pointes auftreten. Werden Substitutionspatienten wegen einer HIV-Erkrankung mit dem CYP3A4-Induktor Rifampicin behandelt, muss mit einer Wirkungsverminderung von Methadon bzw. Levomethadon gerechnet werden.

Buprenorphin

Buprenorphin wird in Form von Sublingualtabletten verabreicht (s. Tab.). Der im Kombinationspräparat Suboxone^® enthaltene Opioidrezeptor-Antagonist Naloxon unterliegt bei oraler Gabe einem ausgeprägten Frist-pass-Metabolismus, sodass kaum eine pharmakologische Wirkung auftritt. Bei missbräuchlicher i.v.-Applikation kommt es jedoch zu ausgeprägten Entzugssymptomen, da Naloxon eine etwa zehnfach höhere Affinität zum µ-Opioid-Rezeptor besitzt. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Schwitzen, Obstipation, Schwächegefühl und Schwindel. Stimmungsschwankungen und Depressionen wie unter Methadon bzw. Levomethadon werden unter Buprenorphin nicht beschrieben. Ursache ist der Antagonismus am Kappa-Opioid-Rezeptor. Eher berichten Patienten über eine „übertriebene Wachheit“. Da Buprenorphin nur über CYP3A4 abgebaut wird, sind auch weniger Wechselwirkungen als unter Methadon zu erwarten.

Retardiertes Morphin

Bei diesem Wirkstoff kommt es durch die Retardformulierung zu einer kontinuierlichen Wirkstofffreisetzung im Magen-Darm-Trakt und damit zu gleichmäßigen Plasmaspiegeln über ca. 24 Stunden. Retardiertes Morphin wurde vor seiner Zulassung in verschiedenen Studien mit den bereits etablierten Substitutionsmitteln verglichen. Dabei zeigten sich Vorteile im Nebenwirkungsprofil (z. B. deutlich weniger Schwitzen, keine Verlängerung des QT-Intervalls). Eine epidemiologische Untersuchung aus Österreich, wo die Substanz bereits seit 20 Jahren in der Substitutionstherapie angewendet wird, hatte ergeben, dass die Haltequote unter retardiertem Morphin deutlich höher war als unter anderen Substitutionsmitteln. Außerdem kam es unter Substitol^® im Vergleich zur Standardtherapie zu einem signifikant geringeren Craving nach Heroin. Das Interaktionspotenzial ist gering, da Morphin primär über Glucuronidierung metabolisiert wird. Die Retardwirkung der Substitol^®-Kapseln kommt nicht durch die Kapselhülle, sondern durch die Matrix der darin enthaltenen Pellets zustande, die unzerkaut und unzerkleinert geschluckt werden müssen. Bei der Sichtvergabe ist es empfehlenswert, die Kapselhülle zu öffnen. Die Retard-Pellets werden dann trocken in den Mund genommen und anschließend mit reichlich Wasser geschluckt.

Diacetylmorphin (Diamorphin, Heroin)

Schwerstabhängigen, bei denen zwei vorangegangene Substitutionsbehandlungen nicht erfolgreich waren, kann reines Heroin verordnet werden. Die Schweiz und die Niederlande waren auf diesem Gebiet Vorreiter, während in Deutschland zunächst ein bundesweites Modellprojekt durchgeführt wurde, bei dem man diese Behandlung mit der oralen Methadonbehandlung verglich. Dabei zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit der Heroin- gegenüber der Methadonbehandlung. In der Heroin-Gruppe kam es bei 80,0% der Probanden zu einer gesundheitlichen Verbesserung, in der Vergleichs-Gruppe der Methadonbehandelten nur bei 74,0%. Ein Rückgang des illegalen Drogenkonsums trat in der Heroin-Gruppe bei 69,1% der Probanden auf, in der Methadon-Gruppe nur bei 55,2%. Gegenwärtig darf das in Deutschland zugelassene Diamorphin-haltige Fertigarzneimittel (s. Tab.) nicht von öffentlichen Apotheken bezogen werden. Nach § 47b AMG gibt es einen Sondervertriebsweg: der Hersteller darf es nur an anerkannte Substitutions­einrichtungen und nur auf Verschreibung eines dort behandelnden Arztes abgeben.

Codein und Dihydrocodein

Bevor Methadon in die Substitutionsbehandlung eingeführt wurde, haben Ärzte diese beiden Substanzen als Ersatzstoff für Drogenabhängige verordnet. Dies ist auch heute noch in Form von Individualrezepturen möglich. Codein und Dihydro­codein sind eine mögliche Option in der Schwangerschaft und Stillzeit oder bei schwerwiegenden Erkrankungen (z. B. Tumoren). |