„Nein, die nehm’ ich nicht“

Persönliches Verständnis von Gesundheit

Die Arzneimitteltherapie dient der Wiederherstellung der Gesundheit, und Gesundheit ist ein persönliches Konzept, das sich aus dem subjektiven Wohlbefinden, der eigenen Handlungsfähigkeit und Funktion im Alltag sowie der empfundenen Lebensqualität ergibt [3]. Dabei muss Gesundheit kein Zustand der vollkommenen und permanenten Ab­wesenheit von Beschwerden sein. Vielmehr akzeptiert der Mensch Störungen der Befindlichkeit, wie zeitlich begrenzte Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen, wenn er sie sich erklären kann, etwa durch einen übermäßigen Alkoholgenuss. Erst wenn die Beschwerden so stark werden, dass sie nicht mehr als normal betrachtet werden oder die tägliche Funktions- und Handlungsfähigkeit stark einschränken, entsteht beim Menschen das Gefühl, krank zu sein [4].

Das Verhalten des Menschen stimmt in vielerlei Hinsicht nicht mit einer rationalen und gesunden Lebensweise überein. Abhängig von ihrer Persönlichkeit tendieren Menschen aller Altersgruppen zu mehr oder weniger riskanten Verhaltensweisen. Diese reichen von übermäßigem Essen, Alkoholgenuss, Rauchen bis hin zum Wingsuit-Flying. Gemeinsam ist diesen Verhaltensweisen, dass sie im Menschen ein körperliches und emotionales Wohlbefinden auslösen, das der Mensch wesentlich höher einschätzt als das damit verbundene gesundheitliche Risiko. Hinzu kommt, dass das Wohlbefinden unmittelbar erlebt wird und dadurch eine konkrete Erfahrung darstellt, während der drohende Gesundheitsschaden noch weit weg ist; es nicht sicher scheint, dass er eintritt und welche Konsequenzen er für den Menschen hat.

Im Gegensatz dazu betrachten Heilberufler die Gesundheit als höchstes Gut. Arzt und Apotheker kennen aufgrund wissenschaftlicher Kenntnis die (oft quantifizierbaren) Risiken und erleben konkret die jeweiligen Konsequenzen an ihren Patienten.

Akzeptanz der Erkrankung und Adaption

Die Praxis, Leprakranke „auszusetzen“, verhinderte, dass eine unheilbare Infektionskrankheit sich ausbreitete, und diente dem Überleben einer Gemeinschaft. Die Isolation von Kranken wird auch heute noch angewendet, und zwar auf wissenschaftlicher Basis, z. B. bei der Ebola-Epidemie.

Das Meiden von Erkrankten und die Vermeidung von Krankheit sind stereotype Verhaltensweisen [5, 6]. Selbst wenn effektive Therapien verfügbar sind, verbinden viele Menschen mit Krankheit noch immer ein fatales Geschehen, das ihre Wertvorstellungen und soziale Integrität infrage stellt [7]. Die Diagnose einer schweren Erkrankung ist eine stressreiche Erfahrung für den Patienten und kann einen Einschnitt in sein Leben und seine Persönlichkeit bedeuten [8, 9]. Dies gilt vor allem für chronische Erkrankungen, die Komponenten der Unveränderbarkeit, Unvorhersagbarkeit und Unkontrollierbarkeit enthalten. Dabei erfährt der Mensch zuerst einen abrupten Übergang von „gesund“ zu „krank“; danach erlebt er „gesund“ und „krank“ als die beiden Pole, zwischen denen er sich befindet. Einerseits versucht er, das Bisherige festzuhalten, andererseits muss er sich dem Neuen anpassen [11].

Die Akzeptanz einer Erkrankung geschieht auf zwei verschiedenen Ebenen, einer rational-kognitiven und einer emotionalen Ebene. Die rational-kognitive Ebene, die auf Wissen, Information und Fähigkeit zum Selbstmanagement beruht, ist allerdings der emotionalen Ebene, die von Gefühlen der Angst, Schuld und dem Selbstbildnis geprägt ist, unterlegen [10]. So führen Phasen emotionaler Schwankungen immer wieder zu Phasen der Ablehnung und Negierung der Krankheit [8].

Die Wahrnehmung und Akzeptanz der Erkrankung hängt auch von ihrem Einfluss auf die Lebensqualität ab. Die ­Lebensqualität ist ein Konstrukt aus verschiedenen persönlichen Dimensionen, die ihrerseits dynamischen Prozessen unterliegen [12]. So versucht das Individuum, unter den ­neuen Umständen eine kognitiv-emotionale Balance zu ­finden, die eine akzeptable Lebensqualität sichert; dies nennt man Adaptation. Dabei geht es dem Patienten um die Kontrolle und Beherrschbarkeit der Krankheit. Wenn er ­unsicher ist, wie sich die Krankheit weiterentwickelt, kann er sich Hoffnungen und Illusionen hingeben, und wenn er die Erkrankung für nicht beherrschbar hält, kann es zur ­Resignation und Selbstaufgabe kommen. Auch Gewöhnungseffekte gibt es: Mit der Zeit nimmt die psychische Belastung durch die Erkrankung ab, und ihre unheilvolle Bedeutung schwindet [12, 13].

Erleben der Erkrankung und Resilienz

Meistens erkennt der Mensch an körperlichen Symptomen, dass er krank ist. Aber es gibt auch Erkrankungen, die anfangs symptomlos sind und z. B. bei Routineuntersuchungen gefunden werden. Dabei empfindet der Patient eine kognitive Dissonanz, die sich in einem allgemeinen Unlustgefühl äußert, weil Krankheit nicht ins das eigene Selbstbildnis passt. Ist der Patient überzeugt, nicht wirklich krank zu sein, wird er sich weiteren Untersuchungen entziehen, um die „dissonante“ Information des Arztes über die Krankheit zu vermeiden.

Die Ausprägung und das Erleben der Symptome sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und variieren auch stark bei ein und demselben Patienten. Bewusst oder unbewusst bewertet er seinen Gesundheits- oder Krankheits­zustand jeden Tag von Neuem. Dabei geht es um den Einfluss der Erkrankung auf die tägliche Funktionsfähigkeit mit ihren physiologischen, psychologischen und sozialen Komponenten. Erlebt der Patient an einem Tag nur wenige oder gar keine Symptome, wertet er dies schnell als Ab­wesenheit von Krankheit oder glaubt, die Krankheit im Griff zu haben.

Persönlichkeitsmerkmale spielen eine weitere wichtige Rolle. Menschen mit einer eher positiven Lebenseinstellung schätzen auch ihre Gesundheit besser ein als negativ denkende Menschen [14]. Sie besitzen mehr Resilienz, d. h. die Fähigkeit, sich an verschlechterte körperliche Befindlichkeiten und Möglichkeiten anzupassen [15]. Sie ignorieren Krankheitssymptome und körperliche Einschränkungen oder ordnen sie dem natürlichen Alterungsprozess zu [16].

Mit zunehmendem Alter suchen Menschen sehr bewusst den Vergleich mit Gleichaltrigen oder Jüngeren mit schlechterem Gesundheitszustand, um dadurch der eigenen Gesundheit eine positive Komponente zu geben [17].

Die Einordnung der Krankheitssymptome hängt von den persönlichen Erfahrungen des Patienten mit Krankheiten und seinem Informationsstand ab, der zumeist aus externen Quellen wie Verwandten, Freunden und Medien stammt [18]. Gemäß dem „Common Sense Model“ versucht er dann, ein eigenes Bild der Erkrankung zu erstellen und daraus eine Bewältigungsstrategie abzuleiten [19].

Es gibt zahlreiche chronische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Prädiabetes, die relativ symptomlos verlaufen. Wenn der Patient seine Erkrankung nicht „erlebt“, erscheint ihm die Diagnose abstrakt und nicht gefährlich. Solange er sich gut fühlt, sieht er auch keinen Grund, sich mit seiner Krankheit zu beschäftigen, ihretwegen Arzneimittel einzunehmen oder seinen Lebensstil zu ändern. Und viele, die nach der Diagnose diese Maßnahmen akzeptiert hatten, fallen nach einiger Zeit wieder in die alten Verhaltensweisen zurück. Fehlende Symptome suggerieren dem Patienten, die Erkrankung selber kontrollieren zu können. Dieser so­genannten „Illusion of Control“ unterliegen übrigens auch viele Ärzte bei der Verschreibung der Arzneimitteltherapie [20, 21].

Akzeptanz und Durchführung der Therapie

Die ärztliche Verschreibung ist für den Patienten zuerst einmal ein nicht bindender Problemlösungsvorschlag, den er annehmen kann oder nicht. Die Entscheidung folgt letztendlich den gleichen Entscheidungsprozessen des alltäglichen Lebens. Wir tun etwas, weil wir dafür eine Belohnung oder Gegenleistung erhalten, die uns persönlich wichtig ist. Diese Belohnung kann finanzieller, emotionaler, sozialer oder gesundheitlicher Art sein.

Gibt man Menschen die Möglichkeit, zwischen einer kleineren, aber unmittelbar verfügbaren Belohnung und einer höheren Belohnung zu einem späteren Zeitpunkt zu wählen, tendieren sie dazu, die sofortige Belohnung zu wählen [22]. Bei einer akuten Symptomatik, wie etwa Schmerz, erfährt der Patient durch die Einnahme des Analgetikums sehr zeitnah einen belohnenden Effekt, weil die Schmerzen nachlassen. Bei chronischen Erkrankungen, die präventiv mit Arzneimitteln über einen langen Zeitraum behandelt werden, erfährt der Patient aber keinen entsprechenden Gegenwert direkt, denn ein nicht eintretendes Ereignis (z. B. Herzinfarkt) kann er nicht wahrnehmen. Den unmittelbar erlebten unerwünschten Nebenwirkungen der Arzneimittel steht ein möglicher Gegenwert in einer fernen Zukunft gegenüber, die der Mensch vielleicht gar nicht erlebt, denn er kann jederzeit an anderen Erkrankungen, Unfällen oder sonstigen Ereignissen sterben.

Ein Patient prüft den Wert und Gegenwert einer Arznei­mitteltherapie aus persönlicher Sicht, wobei die eigenen Erwartungen im Mittelpunkt der Beurteilung stehen. Diese Erwartungen gilt es also zu erfüllen. Anders als in klinischen Studien ist sein „Endpunkt“ nicht die Überlebenszeit, sondern die Erwartung, dass die Therapie die Gesundheit wiederherstellt. Dabei wird das Gesundheitsverständnis des Patienten vom sozialen Umfeld, der Bildung und an­deren persönlichen Faktoren geprägt. Vom Gesundheitsverständnis hängt es also ab, inwieweit der Patient eine Erkrankung als gefährlich einstuft und eine Therapie für angebracht hält und sie schließlich akzeptiert – oder nicht.

Ein Patient kann eine Therapie akzeptieren und dennoch modifizieren, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis (subjektiv) zu verbessern. So kann er die Dosierung oder die Einnahmezeitpunkte der Arzneimittel ändern, indem er sie z. B. nur beim Auftreten der Symptome einnimmt oder bei ­bestimmten Anlässen nicht einnimmt, um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden (z. B. beim Besuch eines Konzertes). Die Erwartungen des Patienten in die Therapie sind variabel, weil sie von seiner eigenen gesundheitlichen Situation, seinem sozialen Umfeld und anderen Faktoren beeinflusst werden (s. o.). Auch die abnehmende Lebenserwartung, die alte Menschen sehr wohl gut wahrnehmen, ist ein solcher Faktor [23, 24, 25].

Implementierung der Arzneimitteltherapie und ihre Störquellen

Nach der Akzeptanz einer eventuell modifizierten Arzneimitteltherapie muss der Patient sie praktisch umsetzen und in seinen gewohnten Tagesablauf implementieren [26]. Komplexe Therapiepläne mit fünf oder sechs Einnahmezeitpunkten am Tag können ihn überfordern und dadurch auch psychisch belasten [27]. Unsicherheit, fehlendes Selbstvertrauen, depressive Verstimmungen, Gefühle der fehlenden Einflussmöglichkeiten auf das Krankheitsgeschehen und die Resignation vor dem Krankheitsverlauf können zur mangelnden Adhärenz beitragen [28].

Der Patient erstrebt die Aufrechterhaltung seiner selbstständigen Handlungsfähigkeit auch bei der Arzneimitteltherapie [29, 30], aber schon das Scheitern (z. B.) an einer kindergesicherten Verpackung konfrontiert ihn mit den Grenzen seiner Handlungsfähigkeit [31]. Nicht altersgerechte Arzneiformen sind eine weitere Quelle von Frustrationen und schüren die Angst, die Selbstständigkeit zu verlieren, was schließlich zur Ablehnung der Therapie führen kann.

Auch wenn der Patient sich vornimmt, die Arzneimittel regelmäßig einzunehmen, kann es jederzeit zu unvorher­gesehenen Ereignissen kommen, die der geplanten Handlung dann im Wege stehen („Theorie des geplanten Verhaltens“ [32]). Beispielsweise können sich im Tagesverlauf kurzfristige Änderungen ergeben, sodass der Patient zum Einnahmezeitpunkt noch nicht wie geplant zu Hause ist. Und im häuslichen Umfeld kann es z. B. zu Ablenkungen durch den Besuch oder Anrufe von Verwandten kommen.

Weitere Probleme bei der Durchführung der Arzneimitteltherapie können durch psychische oder emotionale Fluktuationen entstehen. Gerade bei multimorbiden Patienten können die Ressourcen stark eingeschränkt sein oder von der Tagesform abhängen. Chronische Krankheiten und das ­zunehmende Alter können zu kognitiven Einbußen führen. Da diese Prozesse schleichend verlaufen, bleiben die Defizite häufig unauffällig und sind gerade bei alleinstehenden Patienten schlecht kalkulierbar.

Auch neue Informationen aus dem sozialen Umfeld und den Medien – z. B. kritische Berichterstattungen über Medikamente – sind potenzielle Störquellen; sie können jederzeit die Einstellung des Patienten zur Therapie oder einzelnen Medikamenten negativ verändern.

Zusammenfassung

Eine Arzneimitteltherapie basiert einerseits auf rationalen und wissenschaftlichen Grundlagen, andererseits auf der Mitwirkung des Patienten. Der Patient erstrebt aber nicht nur Gesundheit, sondern auch Selbstbestimmung und Lebensqualität. Die Diagnose einer chronischen Erkrankung ist ein starker Einschnitt in das Leben eines Menschen, die erst einmal angenommen und in das Selbstbildnis integriert werden muss. Die Akzeptanz der Erkrankung ist auch der Schlüssel zu einer Akzeptanz der Therapie. Die Therapie muss ihrerseits die Erwartungen des Patienten erfüllen, d. h. die negativen Symptome des Patienten beheben, keine Nebenwirkungen haben, mit dem Selbstverständnis des Patienten übereinstimmen und in seinen Tagesablauf integrierbar sein. Die Erwartungen eines Patienten können sich allerdings ständig ändern, vor allem mit fortschreitender Erkrankung oder zunehmendem Alter und abnehmender ­Lebenszeit.

Als Apotheker können wir den Patienten durch die Beratung und das Medikationsmanagement realistische Erwartungen vermitteln; zudem können wir Probleme bei der Durchführung der Arzneimitteltherapie identifizieren und korrigieren. Ein Patient, der seine Krankheit(en) und deren Therapie akzeptiert hat, den Medikationsplan erfolgreich in den Tagesablauf integriert hat und seine persönlichen Erwartungen durch die Therapie erfüllt sieht, erreicht mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Therapieziele aus ärztlicher Sicht. |