Vor Stürzen schützen

Multimorbidität und Sturzrisiko

Die Problematik des Sturzrisikos wird als Schwerpunktthema ausführlich im Bericht „Gesundheit und Krankheit im Alter“ des Robert Koch-Instituts (RKI) dargestellt [1]. Etwa fünf Prozent aller stationären Krankenhauseinweisungen sind sturzbedingt [2]. Davon sind insbesondere ältere Patienten ab 65 Jahren betroffen. Aus dieser Altersgruppe stürzen in Deutschland jährlich mindestens 5 Millionen. Im Bezugsjahr 2006 mussten sich schätzungsweise über 350.000 einem Krankenhausaufenthalt unterziehen.

Laut RKI führen ca. fünf Prozent der Stürze zu Frakturen [3]. Davon sind ca. ein bis zwei Prozent hüftnahe Ober­schenkelhalsfrakturen. Bis zu 50 Prozent aller älteren ­Menschen, die wegen eines Sturzes stationär behandelt werden müssen, sterben innerhalb eines Jahres – von den Patienten mit einer hüftnahen Oberschenkelhalsfraktur etwa ein Drittel.

Hilfloses Stürzen mit konsekutiven schweren Knochenbrüchen hat neben der Osteoporose vor allem Multimorbidität und altersbedingte Funktions- und Mobilitätseinschränkungen als Ursache [4, 5]. Multimorbidität geht in der Regel mit Polypharmazie einher, sodass zusätzlich zu den alters- und krankheitsbedingten Risikofaktoren die Neben- und Wechselwirkungen der Arzneimittel zu überprüfen und zu kontrollieren sind. In Deutschland leben etwa zehn Millionen Patienten mit Polypharmazie, darunter sind die Hälfte ältere Patienten (eigene Schätzung auf Basis von [6, 7]). Gründe genug also, um die Sturzprophylaxe als festen Bestandteil der pharmazeutischen Beratung von Arzt und Patient zu etablieren.

Bei älteren Patienten stellt die Polypharmazie einen eigenständigen Sturzrisikofaktor dar, wenn mindestens ein FRID beteiligt ist [8, 9]. Eine japanische Studie ergab, dass bei Polypharmazie mit der zunehmenden Zahl von Arzneimitteln, für die ein Fahrverbot gilt, das Risiko von Stürzen mit Knochenbruch steigt [10]. Eine prospektive Kohortenstudie zeigte, dass bei schwachen Patienten mit 1,5 FRIDs und bei robusteren Patienten mit 2,5 FRIDs das Risiko wiederholter Stürze um ca. 70% erhöht war [11]. Auch in deutschen Krankenhäusern wurde bei geriatrischen Patienten beobachtet, dass die Verabreichung von Tranquilizern/Hypnotika oder aber die Polypharmazie mit fünf und mehr Arzneimitteln unabhängige Risikofaktoren sind [12].

Bei stationären Patienten in Japan wurde bei Beginn der Behandlung mit Antihypertensiva, Parkinsonmitteln, Tranquilizern und Hypnotika ein erhöhtes Sturzrisiko beobachtet, und zwar in absteigender Reihe der aufgeführten Wirkstoffgruppen [13]. Damit steht eine Untersuchung mit ambulanten geriatrischen Patienten in Übereinstimmung, bei denen das Sturzrisiko durch Absetzen von Antihypertensiva besonders ausgeprägt gesenkt wurde, aber weniger stark durch Absetzen von Psychotropika [14].

Eine 2015 veröffentlichte Auswertung von 19 Studien aus den Jahren 2008 bis 2013 zum Sturzrisiko kommt zu dem Ergebnis, dass die Daten hinsichtlich des Einflusses verschiedener Antihypertensiva widersprüchlich sind [40]. Zuvor hatte eine Metaanalyse von 94 Studien ergeben, dass vor allem psychotrope Arzneimittel (Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine, Antiepileptika) sowie einige Herz-Kreislauf-Mittel (Digoxin, Klasse-IA-Antiarrhythmika, Diuretika) einen negativen Effekt auf die Kontrolle des aufrechten Gangs haben [15]. Eine Untersuchung zeigt paradoxerweise, dass die Verschreibung von FRIDs bei Patienten mit Hüftknochenbruch nach diesem Ereignis weiter ansteigt [16], wahrscheinlich weil längerfristig eine intensivere Schmerz- und Psychopharmakotherapie erforderlich ist.

Eine 2010 publizierte Übersicht über den „Einfluss von Arzneimitteln auf das Sturzrisiko älterer Patienten“ [26] schätzt das Sturzrisiko einzelner FRIDs-Gruppen niedriger oder anders ein als in Tabelle 1 dargestellt. Für Diuretika und Narkoanalge­tika wird ein Zusammenhang überhaupt infrage gestellt, wohingegen nichtsteroidale Antiphlogistika zusätzlich als relevante Risikogruppe gelistet werden. Die Widersprüche lassen sich teilweise auflösen, wenn man neben den Wirkstoffgruppen auch die einzelnen Arznei­mittel, die durch ihre Neben- und Wechselwirkungen mit einem Sturzrisiko verbunden sein können, detaillierter betrachtet.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenspiel mit anderen Sturz-Risikofaktoren

Die meisten Stürze von älteren Menschen resultieren aus dem Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren und eines Auslösers. [26]. Das zielgerichtete Gehen basiert auf einem komplexen Zusammenspiel von sensorischen, kognitiven und motorischen Funktionen, die durch (Multi-)Morbidität und Alter zunehmend gestört werden. Insofern rücken die Neben- und Wechselwirkungen von Arzneimitteln bzw. die Symptome in den Fokus, die mit diesen Störprozessen einhergehen und durch Arzneimittel verschlimmert werden können oder aber durch Arzneimittel zusätzlich im Sinne einer Erhöhung des Sturzrisikos ausgelöst werden können.

Nutzen der Medikationsanalyse

Aufgrund des Zusammenhangs von FRIDs und Stürzen bei älteren Patienten ist es notwendig, deren Medikationen regelmäßig auf dieses Risiko hin zu überprüfen [26, 38]. So konnte durch die pharmazeutische Schulung von Krankenschwestern in geriatrischer Pharmakologie die Sturzrate bei älteren Patienten erheblich gesenkt werden [39].

Scholz-Datenbank und Sturzrisiko-Vermeidung

Die Scholz-Datenbank unterstützt die Medikationsanalyse generell im Sinne der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), aber auch speziell im Hinblick auf das Sturzrisiko, mit folgenden Datenbankfunktionen:

1. Dokumentation der Erkrankungen und des Medikationsprofils des Patienten

2. Klassische Wechselwirkungsanalyse

3. Wechselwirkungsanalyse mit Fokus auf Multi-Drug-Drug-Interactions (MDDI), d. h. qualitative und quantitative Beschreibung multipler kinetischer Interaktionen mit Darstellung der involvierten Enzymhemmungen und ­Berechnung von Plasmaspiegelerhöhungen und zweckmäßigen Dosisanpassungen mit dem MDDI-Calculator

4. Nebenwirkungsanalyse mit Fokus auf kumulierenden Nebenwirkungen

5. Nebenwirkungsanalyse mit Fokus auf Interdependenzen mit speziellen Erkrankungen, Symptomen oder damit verbundenen Risiken wie z. B. „Sturzgefahr“ oder „Anticholinerge Symptome“

6. Optimierung durch Suche nach Alternativen und Dosierungsberechnung

So ist es möglich, das Medikationsprofil gezielt auf Nebenwirkungen, die zu Stürzen führen können, zu untersuchen, dabei relevante kumulierende Nebenwirkungen sowie Wechselwirkungen zu identifizieren und bei einzelnen Arzneimitteln zu hohe Plasmaspiegel und Überdosierungen zu erkennen.

Neben der langen Liste an klassischen Pärchen-Wechselwirkungen mit roten und gelben Ampeln, welche in der unteren Bildschirmhälfte dargestellt sind, fallen hier sofort die verschiedenfarbigen Warnbuttons „DI“ (Drug Interactions) und „MDDI“ (Multi Drug Drug Interactions) ins Auge. Die Farbgebung des MDDI-Buttons in der Medikationsliste hängt vom Ausmaß des ggf. multipel pharmakokinetisch bedingten Plasmaspiegelanstiegs und der therapeutischen Breite ab und reicht hier von gelb (Amlodipin, Fluvoxamin) über orange (Amiodaron, Olanzapin) bis schwarz (Triazolam, Halcion^®). Bei einem Klick auf den Button öffnet sich das sog. MDDI-Protokoll, in dem man eine tabellarische Darstellung des kinetischen Problems findet sowie eine Berechnung möglicher Plasmaspiegelanstiege für den betroffenen Wirkstoff, Schätzwerte zu Dosisanpassungen und eine Analyse kumulierender Nebenwirkungen (Abb. 3).

QT-Intervall-Verlängerung
Bei der Betrachtung der klassischen Wechselwirkungen (Abb. 1) wird zunächst einmal deutlich, dass durch die Kombination der Arzneistoffe Amiodaron, Olanzapin und Clarithromycin das Risiko der QT-Intervall-Verlängerung erheblich erhöht sein kann. Alle drei Substanzen haben Potenzial, das QT-Intervall zu verlängern. Die „MDDI-Warnungen“ bei Amiodaron und Olanzapin zeigen außerdem eine mögliche Erhöhung des Plasmaspiegels dieser beiden Arzneistoffe durch multiple Interaktionen. Dadurch steigt zusätzlich das Risiko der QT-Intervall-Verlängerung, da diese in den meisten Fällen eine dosisabhängige Nebenwirkung darstellt. Im MDDI-Risiko­protokoll unter dem Button „Klinische Folgen“ wird diese Interaktion der drei Arzneistoffe deutlich dargestellt.

Analyse des Sturzrisikos: symptomatische Nebenwirkungen und ADR
Für die Einschätzung des Sturzrisikos ist der Fokus auf die Analyse der „symptomatischen Nebenwirkungen“ inkl. des ADR (Adverse Drug Risk) und der „MDDI-Warnungen“ bei Amiodaron, Amlodipin, Olanzapin und Triazolam (Halcion^®) zu richten.

Der ADR-Wert (Adverse Drug Risk in %), bei dem es sich um eine Neuentwicklung der Scholz-Datenbank handelt, wird unten am Bildschirm angezeigt (Abb. 4). Er ist unabhängig von pharmakokinetischen Einflüssen ein Maß für das pharmakodynamisch bedingte kumulierte Sturzrisiko und stellt nur einen ungefähren Anhaltspunkt für eine grobe Einschätzung dar.

Natürlich müssen auch die pharmakokinetischen Aspekte berücksichtigt werden, die über den MDDI-Button dargestellt werden. Insbesondere ist bei hoher Dosierung der involvierten Arzneimittel oder hoher MDDI-Warnstufe, die eine Überdosierung signalisiert, ein relativ höherer ADR anzunehmen als angegeben, d. h. im Fall von Triazolam ein mehrfacher. Die Berechnung des ADR auch unter Einbeziehung der Pharmakokinetik befindet sich derzeit in der Testphase.

Das MDDI-Protokoll
Durch Klick auf die jeweiligen „MDDI-Buttons“ wird deutlich, dass Enzymhemmungen am CYP1A2, CYP2D6 und vor allem am CYP3A4 ein größeres Nebenwirkungsrisiko durch erhöhte Plasmaspiegel (AUC) bedingen:

• Amiodaron-AUC 1,37-fach,
• Amlodipin-AUC 1,78-fach,
• Fluvoxamin-AUC 1,54-fach,
• Olanzapin-AUC 1,69-fach,
• Triazolam-AUC 11,20-fach.

Zusammenfassung

Stürze stellen insbesondere für Menschen über 65 Jahre einen erheblichen Risikofaktor für Frakturen sowie andere schwerwiegende Verletzungen dar. Häufig führen Stürze zu Krankenhauseinweisungen, und ein großer Teil dieser Sturzpatienten verstirbt innerhalb von einem Jahr. Die bei älteren Menschen häufige Polypharmazie kann das Sturz­risiko erheblich erhöhen, denn mit der Menge der eingenommenen Medikamente steigen die Anzahl und Schwere von Wechsel- und Nebenwirkungen.

Die sorgfältige Medikationsanalyse älterer Menschen kann einen wichtigen Beitrag zur Sturzprophylaxe und damit zur Reduktion von Krankenhauseinweisungen und Mortalität leisten. Dazu bietet die Scholz-Datenbank drei praktische Tools. Mithilfe der Funktion „symptomatische Nebenwirkungen“ erhält der Anwender eine Übersicht über diejenigen Nebenwirkungen, die das Sturzrisiko erhöhen. Das Risiko für das Auftreten solcher Nebenwirkungen steigt durch additive, ggf. auch potenzierte Effekte und bei zu hohen Plasmaspiegeln von eingenommen Arzneimitteln. Zu einer Plasmaspiegelerhöhung kann es z. B. durch Interaktionen kommen. Hier hilft neben der klassischen Wechselwirkungsanalyse auch der MDDI-Calculator (MDDI = Multi Drug Drug Interactions) der Datenbank, der deutlich erkennbar macht, wenn der Plasmaspiegel eines Arzneistoffs durch eine Wechselwirkung gefährlich ansteigt. Eine weitere Hilfestellung ist die Kenngröße „ADR“ (Adverse Drug Risk), die das relative Sturzrisiko angibt, berechnet auf Basis gewichteter Häufigkeiten sturzrelevanter Nebenwirkungen. Diese drei Tools helfen, die Sturzgefahr schnell einzuschätzen. Mithilfe des Optimierungssystems und der Dosierungsberechnungen des MDDI Calculators können Substitutionen oder Dosis­anpassungen zur Risikoreduktion vorgenommen werden. |