Erleichterung!

Die Ursachen und Auslöser für eine akute Verstopfung sind vielfältig. Bei Säuglingen kann das Zufüttern oder die komplette Umstellung auf Fertigmilch, die weniger Lactose enthält als Muttermilch, oder der Beginn der Breifütterung der Grund sein. So wirkt gerade das Karotten-Mus, mit dem die Beikost-Phase häufig begonnen wird, sehr gut stopfend. Außerdem entwickeln Kleinkinder nicht selten in der Phase des Sauberwerdens oder nach einer Durchfallerkrankung eine Obstipation. Auch psychische Faktoren kommen als Ursache infrage: dazu zählen beispielsweise außergewöhnliche Belastungssituationen wegen eines Umzugs, der Geburt eines Geschwisterkindes, wegen eines Todesfalls oder eines Konflikts in der Familie. Auch bei ungewohntem Essen oder klimatischen Veränderungen (z. B. auf einer Urlaubsreise) oder während einer Krankheit kann aufgrund des Bewegungsmangels eine Verstopfung auftreten.

Die Analregion ist ein sensibler Bereich. Es gibt Kinder, die invasive Maßnahmen wie rektal-digitale Untersuchungen beim Kinderarzt, Klysmen oder rektale Temperaturkontrollen als so beeinträchtigend empfinden, dass sie den Stuhl zurückzuhalten versuchen. Experten raten deshalb dazu, so wenig invasive Manipulationen wie möglich vornehmen. Wurde eine Obstipation diagnostiziert, sollte allerdings die Behandlung recht schnell eingeleitet werden, um einer Chronifizierung vorzubeugen.

Bei Erwachsenen werden oft Merkmale wie die Stuhlhäufigkeit herangezogen, um abschätzen zu können, ob eine Verstopfung vorliegt. Bei Kindern ist dies schwieriger, insbesondere bei voll gestillten Babys. Denn bei ihnen kann ein Stuhlgang einmal alle sieben bis zehn Tage genauso normal sein wie fünf- bis siebenmal am Tag, also im Durchschnitt nach jedem Stillen. Besondere Aufmerksamkeit verdient außerdem das Symptom der Stuhlinkontinenz. Es ist bei 75 bis 90% aller Fälle das wichtigste Begleitsymptom einer funktionellen chronischen Obstipation bei Kindern und Jugendlichen. Obwohl es den Anschein hat, als würden diese Kinder unter Durchfall leiden, liegt in Wirklichkeit eine hochgradige Obstipation vor, in deren Verlauf es zu einer sogenannten Überlauf-Enkopresis kommt. Das Kriterium der Stuhlinkontinenz kann allerdings erst dann angewendet werden, wenn das Kind „sauber“ ist, das heißt die Fähigkeit zum willensgesteuerten Stuhlabsetzen besitzt. Hierbei gibt es große interindividuelle Unterschiede; Leitlinien betrachten das vierte Lebensjahr als Altersgrenze, ab der dies angenommen werden kann.

Was sagen die Leitlinien?

Ärzte können sich beispielsweise an der aktuellen gemeinsamen Leitlinie der europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften ESPGHAN (European Society for Pedia­tric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) und NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) orientieren. Danach müssen für die Diagnose einer funktionellen Obstipation mindestens zwei der folgenden Kriterien vorliegen:

• zwei oder weniger Stuhlentleerungen pro Woche,
• starke und krampfartige abdominelle Beschwerden,
• mindestens eine Stuhlinkontinenz-Episode pro Woche,
• in der Anamnese: Vorhandensein großer Stuhlmengen im Rektum bzw. Absetzen sehr großer Stuhlmengen, die die Toilette verstopfen können bzw. exzessiver Stuhlverhalt.

Chronisch ist eine Obstipation dann, wenn diese Symptome länger als zwei Monate anhalten.

Schwierige Ursachensuche

Der Begriff funktionelle Obstipation bedeutet, dass die Ursache in einer Fehlfunktion des Darmes zu suchen ist. Darüber hinaus gibt es eine große Zahl von möglichen Ursachen in anderen Körperarealen. Wenn die Symptome im ersten Lebensjahr beginnen, ist der Ausschluss von Fehlbildungen bedeutsam.

Schwere chronische Obstipationen sind z. B. für den Morbus Hirschsprung (benannt nach dem Kinderarzt Harald Hirschsprung, Synonym: Aganglionose) typisch. Ursache ist das Fehlen von Nervenzellen in der Wand von Darmabschnitten (besonders im anorektalen Bereich), die für die Peristaltik verantwortlich sind. In Mitteleuropa liegt die Inzidenz bei ca. 1:5000 Lebendgeborenen. Sie ist bei Jungen bis zu viermal höher als bei Mädchen, auch Frühgeborene sind überproportional häufig betroffen. Die meisten Kinder werden wegen ausgeprägter Magen-Darm-Symptome, zu denen auch Erbrechen, stark aufgeblähtes Abdomen und Gedeihstörungen zählen, rechtzeitig einer Diagnostik zugeführt. Die Therapie muss immer operativ erfolgen. Nach einer erfolgreichen Operation des Morbus Hirschsprungs oder einer anderen Erkrankung in diesem Körperareal können Kinder als Folge des Eingriffs reaktiv eine Obstipation entwickeln, weil sie durch die durchgeführten medizinischen Maßnahmen traumatisiert wurden.

Auch eine Enkopresis ist häufig mit Obstipation verbunden. Sie ist definiert als willkürliches und unwillkürliches Einkoten ab einem Alter von vier Jahren nach einem Ausschluss organischer Ursachen (z. B. Spina bifida). Die Enkopresis wird als psychiatrische Erkrankung betrachtet und auf verschiedenste Weise therapiert. Falls eine Obstipation vorliegt, muss der Stuhl am Anfang der Therapie entfernt werden. Diese initiale Entleerung der intraabdominellen Stuhlmassen wird als Desimpaktion bezeichnet. Dabei kommen auch orale Laxanzien (1. Wahl Macrogol) sowie bei schwereren Fällen Klistiere zum Einsatz.

Unter anorektalen Fehlbildungen versteht man Fehlbildungen im Analkanal und in Abschnitten des Rektums und Kolons. Die Inzidenz liegt bei 1:3000 bis 5000 Neugeborenen, auch hier sind Jungen etwas häufiger betroffen. Die Behandlung erfolgt operativ bis hin zur Anlage eines Kolostomas. Bei anhaltender Obstipation müssen die Patienten regelmäßig und über die Phase des Sauberwerdens hinaus versorgt werden. Dabei kommen neben diätetischen Maßnahmen und Laxanzien das Stuhltraining in Kombination mit Physiotherapie und gegebenenfalls Psychotherapie zum Einsatz.

Folgende weitere Erkrankungen und Störungen sind häufig mit Verstopfung verbunden:

• Zerebralparese
• Muskelhypotonie und -atrophien beziehungsweise -dystrophien
• Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks
• Hypothyreose
• Diabetes
• Hypokaliämie
• Zöliakie
• Kuhmilch- und andere Nahrungsprotein-Allergien
• Mukoviszidose

Bei der Anwendung von Medikamenten in der Selbstmedikation ist es besonders wichtig, die Altersempfehlungen zu beachten. Ansonsten besteht ein Risiko für Nebenwirkungen, die insbesondere bei jüngeren Kindern auch schwerwiegend sein können. So erschien beispielsweise im Oktober vergangenen Jahres eine Meldung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in der über mehrere, teilweise letal verlaufene Fälle von schwerer Hyperphosphatämie und weitere Elektrolytveränderungen berichtet wurde. Ursache war die Anwendung von Natriumhydrogenphosphat-haltigen Klistieren bei Kindern, für die diese altersmäßig nicht zugelassen waren. Bei den betroffenen Kindern lagen außerdem anatomische Veränderungen vor, die zu einer längeren Verweildauer der Mittel im Darm geführt hatten und so die Ursache für die beobachteten schweren Hyperphosphatämien gewesen sein könnten. Häufig kommt eine Altersbeschränkung auch dadurch zustande, dass zu einem Präparat (noch) keine hochwertigen Studien vorliegen. Einen Überblick über Präparate inklusive Altersbeschränkungen gibt die Tabelle.

Bei chronischer Verstopfung spielt auch die Pflege der Analregion (z. B. mit Bepanthen^® Wund- und Heilsalbe, Mirfulan^® Salbe/Salbenspray) eine wichtige Rolle. Denn kleine Einrisse der Haut am Darmausgang können Schmerzen beim Stuhlgang verursachen. Kinder versuchen dann häufig, diese durch Zurückhalten des Stuhls zu vermeiden, was die Problematik noch verschlimmert.

Lactose gehört zu den osmotisch wirkenden Laxanzien, da sie aufgrund des osmotischen Druckes Wasser im Darmlumen bindet. Dies führt zu einer Koterweichung und zur Anregung der Darmperistaltik. Außerdem wird sie im Kolon bakteriell zu Säuren metabolisiert, was den pH-Wert absenkt und die Bakterienflora positiv beeinflusst.

Lactulose wirkt nach dem gleichen Prinzip laxierend. Das aus Galactose und Fruktose bestehende Disaccharid wird zwar im Dünndarm nicht hydrolysiert, dennoch können die Produkte herstellungsbedingt Fruktose enthalten und sind daher bei Fruktoseintoleranz kontraindiziert.

Polyethylenglykol (Macrogol 3350-4000) wird weder resorbiert noch metabolisiert, sondern unverändert mit dem Kot ausgeschieden. Der Wirkstoff gehört zu den Mitteln der ersten Wahl, er ist sowohl bei akuter als auch bei chronischer Obstipation wirksam; einige Präparate haben nur eine Zulassung für die chronische Obstipation.

Bisacodyl und Natriumpicosulfat sollten mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden. Wegen der relativ langen Dauer bis zum Wirkeintritt empfiehlt sich die abendliche Einnahme.

Pflanzliche Präparate mit Anthraglykosiden (z. B. Aloe, Sennesblätter und -früchte) sind aufgrund verschiedener Risiken (z. B. mutagenes Potenzial), die aber noch nicht ausreichend geklärt werden konnten, bei Kindern unter zwölf Jahren kontraindiziert. Der Harn kann sich unter der Einnahme dunkel verfärben.

Glycerol- und Sorbitol-haltige Präparate sowie C0₂-freisetzende Substanzen eignen sich wegen des raschen Wirkungseintritts besonders gut zur Initialbehandlung bei akuter Verstopfung (Anwendungshinweise siehe unten).

Paraffinum subliquidum (Obstinol^® M) kann ab einem Alter von zwei Jahren eingesetzt werden. Da aber bessere Alternativen verfügbar sind, hat es an Bedeutung verloren. Problematisch ist beispielsweise, dass ein versehentliches Einatmen bei der Applikation zu einer Aspirationspneumonie führen kann. Daher darf es nur in aufrechter Körperhaltung eingenommen werden.

Magnesiumsulfat (Bittersalz, F.X. Passage^® SL) wird aufgrund fehlender Daten bei Kindern nicht empfohlen, auch Glaubersalz (Natriumsulfat) ist für diese Altersgruppe aufgrund guter Alternativen und wegen der Gefahr von Elektrolytstörungen nicht empfehlenswert.

Zur Rolle von Probiotika sagt die S2k-Leitlinie Chronische Obstipation aus, dass Bakterienstämme wie Escherichia coli Stamm Nissle 1917 (z. B. Mutaflor^®), Bifidobacterium animalis ssp. lactis DN-173010 oder Lactobacillus casei Shirota aufgrund ihrer guten Verträglichkeit und Sicherheit bei Kindern mit funktioneller chronischer Obstipation eine Bedeutung besitzen.

Für die bei Kindern angewendeten Laxanzien gibt es kaum Daten aus qualitativ hochwertigen Studien. Beispielsweise hatte die Cochrane Collaboration in einem 2001 gestarteten Versuch keine einzige randomisierte kontrollierte Studie finden können, die die Einschlusskriterien für einen geplanten Review erfüllte. Im Jahre 2012 veröffentlichte Cochrane eine Übersichtsarbeit mit 18 Studien mit insgesamt 1643 Patienten. Sie enthält statistische Vergleiche verschiedener Mittel (z. B. Senna-Glykoside, Lactitol, Lactulose, Klistiere, Magnesiumhydroxid, PEG, Paraffinum subliquidum) untereinander oder mit Placebo. Wirksamkeitskriterium war in vielen Fällen die Stuhlfrequenz, Nebenwirkungen werden ausführlich dargestellt. Die einbezogenen Untersuchungen sind laut Cochrane entweder von eingeschränkter methodischer Qualität, kurzer Dauer oder schließen nur wenige Patienten ein. Daher sollten sie mit Vorsicht interpretiert werden.

Klistiere und Zäpfchen richtig anwenden

Insbesondere Eltern mit dem ersten Kind sind unsicher, wenn sie zum ersten Mal ein rektales Arzneimittel verabreichen sollen. Zwar finden sich im Internet unzählige Tipps zu diesem Thema, doch viele Eltern empfinden es als angenehm, wenn sie die Anwendung vom Apothekenpersonal persönlich erklärt bekommen.

• Zunächst ist es wichtig, für die Verabreichung eine entspannte Atmosphäre zu schaffen. Das Kind sollte in Seitenlage mit bauchwärts angewinkelten Beinen liegen und gegebenenfalls mit einer Decke zugedeckt werden. Streicheln und leises Sprechen hilft dabei, es zu beruhigen sowie die eigene Aufregung zu dämpfen. Da beide Arzneiformen nicht über 25  °C gelagert werden sollen empfiehlt es sich, sie zunächst in der Hand anzuwärmen. Gegebenenfalls kann das Zäpfchen, nachdem es vorsichtig aus der Folie herausgeschält (nicht gedrückt!) wurde, auch kurz in heißes Wasser getaucht werden, um das Einführen zu erleichtern. Die Pobacken des Kindes werden zur Applikation vorsichtig auseinandergezogen. Bei manchen Babys ist eventuell eine Position in Rückenlage wie bei Windelwechsel vorteilhafter, da dann der After besser sichtbar ist. Ältere Kinder können „mitarbeiten“, indem sie beispielsweise während der Gabe tief einatmen.
• Es hat sich gezeigt dass es leichter ist, Zäpfchen (anders als z. B. in einigen Fachinformationen angegeben) mit der stumpfen Seite voran bis hinter den inneren Sphinkter einzuführen. Mit dieser Methode schließt sich der äußere Schließmuskel leichter um das hintere, spitze Ende und ein Nachschieben mit dem Finger ist unnötig. Anschließend werden die Gesäßhälften sanft zusammengedrückt. Nach etwa zehn Minuten sollte man kontrollieren, ob das Zäpfchen vollständig im After geblieben ist.
• Klistiere werden nach dem Entleeren in den Darm zusammengedrückt herausgezogen.
• Falls nur eine halbe Dosis verabreicht werden soll, wird das Zäpfchen am besten mit einem angewärmten Messer längs geteilt. Ein Klistier wird zunächst außerhalb des Körpers zur Hälfte ausgedrückt und die Menge verworfen. Anschließend verabreicht man das restliche Volumen.
• Cremes, Salben oder Öle sind als Hilfsmittel zum leichteren Einführen ungeeignet, da sie durch Wechselwirkung mit der Suppositorien-Grundlage die Wirksamkeit des Zäpfchens beeinträchtigen können.

Beratung und Schulung: wichtige Bausteine nichtmedikamentöser Therapie

Die Evidenz nicht-medikamentöser Maßnahmen ist ebenfalls gering, sodass in diesem Therapiebereich die „Erfahrungsmedizin“ eine größere Rolle spielt als die Behandlung auf Basis von Studien. Großen Raum sollte in der Therapie die Beratung, Schulung und Begleitung spielen, auch die Anleitung zur Ernährungsmodifikation zählt zu diesen Maßnahmen. Der Rat, die tägliche Trinkmenge zu steigern und die körperliche Aktivität der Kinder zu erhöhen ist häufig sinnvoll, wenn auch nicht allein ausreichend.

Beim Stuhltraining/Toilettentraining, das in der Basistherapie eine große Rolle spielt, werden die Kinder aufgefordert, sich nach den Hauptmahlzeiten (d.h. in der Regel dreimal am Tag) auf die Toilette zu setzen. Zu dieser Zeit sind die Entleerungsreflexe des Darms am aktivsten. Das Kind sollte dabei entspannt mit abgestützten Füßen (ggf. mithilfe eines Fußbänkchens) ca. fünf bis zehn Minuten sitzen. Auch wenn es dabei nicht zum Stuhlabgang kommt, soll es für sein Mitwirken gelobt und der Vorgang in einem Protokoll festgehalten werden.

Bei verhaltenstherapeutischen Maßnahmen können sogenannte Tokensysteme zum Einsatz kommen. Dabei erhält das Kind im „Erfolgsfalle“ Chips oder Spielmarken (engl.: token), die dann gegen Vergünstigungen oder Leckereien eingetauscht werden können. Dabei sollte immer nur die Mitarbeit des Kindes, nicht die Sauberkeit verstärkt werden. |