Wenn’s juckt und schuppt

Bei 80% der Patienten mit Psoriasis ist die Kopfhaut in das schuppende, entzündliche Geschehen involviert. Anders als bei der Psoriasis am Körper, die durch Kleidung bedeckt werden kann, lässt sie sich nur schlecht verbergen. Entsprechend verschlechtert die Kopfpsoriasis bei den meisten Patienten die Lebensqualität deutlich.

1st-line: topische Steroide

Therapie der ersten Wahl bei Kopfpsoriasis sind topische Steroide, allein oder in Kombination mit Vitamin-D₃-Analoga. Eine Erhaltungstherapie mit zweimal wöchentlicher Anwendung wird bei hohem Rezidivrisiko empfohlen. Geeignete Darreichungsformen für die Applikation auf dem Kopf sind Lösung, Lotion, Gel, Schaum, Spray, Öl oder auch ein Shampoo. Dass topische Steroide, wie Clobetasolpropionat (CP) oder Betamethasonvalerat (BMV), bei Kopfpsoriasis gut wirken, ist in verschiedenen Studien belegt. In einer Vehikel-kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudie mit einem CP-Spray erreichten nach zweimal täglicher Applikation 85% der Patienten innerhalb von vier Wochen eine klare oder nahezu klare Haut (Vehikel: 13%). In einer weiteren Studie mit 142 Patienten reduzierte ein CP-Shampoo 0,05% den TSS (total severity score) nach vier Wochen effektiver als der Trägerstoff (p < 0,002). Auch mit einer zweimal wöchentlichen Erhaltungstherapie nach erfolgreicher initialer Behandlung lassen sich mit CP gute Erfolge erzielen: Die Zeit bis zum Auftreten ­eines Rezidivs verlängerte sich von 30,5 Tage auf 141 Tage (p < 0,0001).

Eine Frage der Formulierung

Einen Unterschied in der Wirksamkeit kann die Darreichungsform der Steroidpräparation machen. Schäume scheinen besonders geeignet. Sie trocknen schnell, lassen sich leicht applizieren und hinterlassen nur minimale Rückstände. In-vitro-Untersuchungen zeigen ebenfalls Vorteile. So wird CP von menschlicher Haut aus Schaum besser absorbiert als aus einer Lösung, nämlich um mehr als das Doppelte. Die Bioverfügbarkeit von Betamethasonvalerat (BMV) in einer Schaumpräparation war um 300% höher als aus einer Lotion. Auch klinische Daten sprechen für den Schaum. So reduzierte der CP-Schaum in einer Doppelblindstudie bei 188 Erwachsenen mit mäßig bis schwerer Kopfpsoriasis die Schuppung innerhalb von 15 Tagen besser als eine CP-Lösung (p = 0,0142). Eine klare oder nahezu klare Haut erreichten unter dem Schaum 74% der Patienten, unter der Lösung waren es 63% (Placebo: 4% bzw. 10%). Ähnlich auch Daten zu BMV: Im Vergleich über vier Wochen von Schaum und Lotion mit dem Vehikel erreichten 72% unter dem Schaum eine klare oder nahezu klare Haut, 47% unter der Lotion und 21% unter Placeboschaum (p < 0,05). Dabei scheint eine einmal tägliche Anwendung ausreichend: Die einmal oder zweimal tägliche Applikation von BMV erwies sich als äquieffektiv.

Vitamin-D-Derivate: schwächer als Steroide – ideal für die Kombination

Vitamin-D-Derivate sind bei Kopfpsoriasis ebenfalls eine Option. Es dauert allerdings länger als bei topischen Steroiden bis sich ein therapeutischer Erfolg einstellt, mit einer optimalen Besserung nach acht Wochen im Vergleich zu zwei bis drei Wochen. Direkte klinische Vergleichsstudien zeigen eine unterlegene Wirksamkeit von Calcipotriol im Vergleich mit CP oder BMV. Calcipotriol wird deshalb bei Kopfpsoriasis meist in Kombination mit einem topischen Steroid eingesetzt. Eine Fixkombination aus Calcipotriol 0,005% und Betamethasondipropionat 0,05% Gel zeigte einen schnellen Wirkeintritt und war in seiner Effektivität den Monosubstanzen überlegen. Mehr als doppelt so viele Patienten hatten unter der Kombination nach acht Wochen eine klare oder nahezu klare Haut als unter einer Calcipotriollösung (68,6% vs 31,4%). Geeignet ist die Kombination auch bei schwerem Krankheitsbild: Nach acht Wochen war bei 36,4% der Patienten mit schwerer Kopfpsoriasis eine komplette Abheilung oder nur noch leichte Erkrankungsaktivität erreicht, aber bei keinem Patienten unter einer Calcipotriol-Lösung. Langzeitstudien zeigen zudem, dass die Kombination auch langfristig wirkt und gut vertragen wird. So liegen keine Berichte über das Auftreten von Atrophie, Striae und Purpura oder auch über signifikante Veränderung des Serum-Kalziumspiegels vor. Manche Patienten beklagen, dass sich das Gel nur schlecht von den Haaren entfernen lässt. Der Tipp: Shampoo auf das noch trockene Haar geben bevor die Haare nass gewaschen werden.

Out: Teer und Imidazol

Neben topischen Steroiden und Vit­amin-D-Derivaten gibt es nur wenige Topika, die bei Kopfpsoriasis empfohlen werden. Die keratolytische Wirkung von Salicylsäure kann die Penetration topischer Steroide verbessern. Für Tazaroten, ein topisches, rezeptorselektives Retinoid, mangelt es an klinischen Studien. Teer und Imidazol-haltige Shampoos zeigen im besten Fall mäßige Effekte bei Kopfpsoriasis. In einer achtwöchigen, randomisierten offenen Studie mit 475 Patienten war ein Shampoo mit einer Kombination aus 1% Teer, 0,5% Kokosnussöl und 0,5% Salicylsäure Calcipotriol unter­legen. Der üble Geruch von Teer, die Färbung der Haare, die schlechte Wirksamkeit und das karzinogene ­Potenzial limitieren den Einsatz. Imidazol wird verwendet, seit eine positive Assoziation zwischen Kopfpsoriasis und einem übermäßigen Wachstum von Pityrosporum gezeigt wurde. Es hat sich aber nicht in allen Studien als effektiv erwiesen.

Mit Licht und Laser?

Spricht der Patient auf eine topische Therapie nicht an, können intraläsionale Steroide, Phototherapie oder auch ein Excimerlaser versucht werden, also ein Gaslaser, der elektromagnetische Strahlung im ultravioletten Wellenlängenbereich erzeugen kann. Die Datenlage ist allerdings eher dünn. Zur intraläsionalen Steroidtherapie bei Kopfpsoriasis stehen keine Studiendaten zur Verfügung, lediglich anekdotische Berichte bei lokalisierter Erkrankung. Fototherapie und Excimerlaser bereiten Probleme bei der Durchführung, da das Haar die Kopfhaut vor der UV-Strahlung schützt. Auch hier fehlen große kontrollierte Studien.

Hocheffektiv: moderne systemische Therapie

Bei mäßiger bis schwerer Kopfpsoriasis, die anders nicht zu beherrschen ist, muss an eine systemische Therapie gedacht werden. Für die traditionellen Wirkstoffe wie Methotrexat, Cyclosporin und Acitretin, die in der täglichen Praxis eingesetzt werden, fehlen Studien. Anders für den oralen Phosphodiesterasehemmer Apremilast, sowie für die TNF-alpha-Blocker Adalimumab und Etanercept, die sich bei Kopfpsoriasis nachweislich als erfolgreich gezeigt haben.

Unter Apremilast erreichten in der Phase-3-Studie ESTEEM 46,5% der Patienten mit einem ScPGA (Scalp Physician‘s Global Assessment)-Score von mindestens 3 (n = 374) nach 16 Wochen einen ScPGA-Score von 0 oder 1, dagegen nur 17,5% unter Placebo (n = 189). Nach 52 Wochen wurde ein ScPGA-Ansprechen von 73% der Patienten unter Apremilast erreicht. Auf Adalimumab sprachen in einer Subanalyse der Phase-3-Studie BELIEVE nach acht Wochen 76,5% der Patienten mit Kopfpsoriasis an mit einem PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index) ≤ 4. Positive Daten auch für Etanercept: In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit 124 Erwachsenen mit moderater bis schwerer Psoriasis, bei denen mindestens 30% der Kopfhaut betroffen war (Ausgangs-PSSI ≥ mit 15), zeigten eine 86,6%ige Verbesserung des PSSI nach zwölf Wochen. |