Viel Lärm um nichts

Patienten mit Herzerkrankungen wie etwa einem akuten Koronarsyndrom erhalten häufig zur Thrombozytenhemmung ASS und Clopidogrel. Um das dadurch erhöhte Blutungsrisiko, vor allem für gastrointestinale Blutungen zu senken, wird meist zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet. Zwischen Clopidogrel und einem PPI wie etwa Omeprazol besteht folgende Interaktion: Clopidogrel ist ein Pro-Drug und wird über Cytochrom-P450 aktiviert. Wichtig ist dabei das Isoenzym CYP2C19, das durch PPIs gehemmt wird. Die Frage ist nun, ob daraus eine klinisch relevante Abschwächung der antithrombotischen Wirkung von Clopidogrel resultiert. Eine Metaanalyse nahm sich dieser Frage erneut an, nachdem die Ergebnisse nicht randomisierter Beobachtungsstudien und prospektiver randomisierter kontrollierter Studien widersprüchlich waren. Nicht randomisierte Studien zeigten ein klinisch relevantes Risiko durch die Kombination von PPI und Clopi­dogrel – prospektive randomisierte kontrollierte Studien nicht.

Zur Auswertung kamen die gepoolten Daten aus 39 Studien mit rund 215.000 Probanden, von denen knapp 74.000 eine Kombination aus Clopidogrel und PPI erhalten hatten. Eine Subanalyse, die nur auf die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zurückgriff, konnte keine Assoziation zwischen einer Zunahme ischämischer Ereignisse oder Todesfälle unter einer Therapie mit Clopidogrel und PPI feststellen. Ein weiteres zu erwartendes Ergebnis: Durch die Gabe eines PPIs wurde das Risiko gastrointestinaler Blutungen signifikant reduziert.

Fazit der Autoren

Die bestehende Interaktion zwischen Clopidogrel und PPIs ist klinisch wahrscheinlich ohne Bedeutung. Die alten, widersprüchlichen Daten werden folgendermaßen erklärt: An den nicht randomisierten Beobachtungsstudien hätten mehr multimorbide Patienten mit höherem kardiovaskulärem Risiko, denen man vorsichtshalber noch einen PPI verordnet hatte, teilgenommen als an den prospektiven randomisierten kontrollierten Studien. Die in den Beobachtungsstudien gezeigte erhöhte Sterblichkeit bzw. die Zunahme ischämischer Ereignisse sei also auf die Morbidität der Patienten und nicht auf die Interaktion zwischen Clopidogrel und PPIs zurückzuführen. |