Keine Lust auf Sucht!

Die Konsequenzen des Alkoholkonsums in der Bevölkerung sind inzwischen sehr genau beziffert, und Deutschland gehört diesbezüglich zu den führenden Nationen weltweit. Derzeit leben ca. 1,9 Millionen Alkoholabhängige bzw. rund 1,6 Millionen Menschen mit „schädlichem Gebrauch“ von Alkohol in Deutschland, und jährlich sind etwa 74.000 Todesfälle auf zu hohen Alkoholkonsum zurückzuführen [1]. Doch vielfach wird noch immer bezweifelt, dass Alkoholabhängigkeit überhaupt eine Krankheit ist und zulasten von Krankenkassen behandelt werden sollte. Nach Meinung von Experten besteht zudem nach wie vor ein eklatantes Defizit in der Lehre und Ausbildung bei Medizinern und Psychologen, um die Chancen einer modernen Suchttherapie voll auszuschöpfen und eine nötige Abstimmung z. B. zwischen der Akutmedizin und Rehabilitation optimal zu gewährleisten. In Klinik und Praxis wird die ursächliche Suchterkrankung leider oft übersehen oder nicht adäquat behandelt. Dabei sind die Angebote für eine Behandlung von Menschen mit Alkoholproblemen in Deutschland breit gefächert und werden in der derzeit gültigen S3-Leitlinie zu „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ zusammengefasst und evidenzbasiert bewertet [2].

Alkoholabhängigen wird traditionell eine Therapie angeboten, die mit körperlicher Entgiftung, qualifizierter Entzugsbehandlung und medizinischer Rehabilitation einhergeht. Dabei ist die lebenslange Alkoholabstinenz das allgemein anerkannte Therapieziel. Doch mittlerweile ist auch die Reduktion der Trinkmengen, zumindest als intermediäre Etappe, bereits von der englischen NICE-Therapieleitlinie anerkannt und wird auch hierzulande befürwortet, denn viele Betroffene sind trotz eigener Einsicht noch nicht bereit, vollständig auf Alkoholkonsum zu verzichten.

Die leitlinienkonforme Behandlung eines schädlichen sowie abhängigen Alkoholkonsums umfasst zunächst Möglichkeiten zur Kurzintervention in Form personalisierter Gesprächstherapien zur Reduktion der Trinkmenge. Weiterhin können eine akute körperliche Entgiftung sowie eine qualifizierte Entzugsbehandlung vonnöten sein. Letztere schließt dabei auch psychiatrisch-psychotherapeutische Aspekte mit ein und grenzt sich somit von einem rein somatischen Entzug ab.

Als Möglichkeiten der pharmakotherapeutischen Intervention stehen sowohl Maßnahmen zur Verringerung der Entzugssyndrome, um beispielsweise gefährliche Komplikationen zu vermeiden, sowie Substanzen zur (post-akuten) Rückfallprophylaxe und Entwöhnungsbehandlung zur Verfügung. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der spezifischen Pharmakotherapie gemäß gültiger Leitlinien zur Behandlung alkoholbezogener Störungen.

Pharmakotherapie zur akuten Entzugsbehandlung

Bei der Mehrheit der Patienten mit einem abhängigen Konsum von Alkohol treten bei Absetzen des Suchtmittels zum Teil erhebliche Entzugserscheinungen auf. Während die meisten körperlichen Anzeichen in der Regel nach vier bis fünf Tagen abklingen, bilden sich psychische Symptome oft erst über Wochen zurück. Bei einfachen Ausprägungen dominieren vegetative Erscheinungen wie Blutdruckerhöhung, Tachykardie, Hyperhidrosis, Tremor, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Diarrhö, Kopf- und Rückenschmerzen zusammen mit psychomotorischer Unruhe, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Angst und Konzentrationsstörungen. Schwere Entzugssymptome zeichnen sich durch das Auftreten deliranter Zustände, epileptischer Anfälle, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytstörungen, hypertensiver Krisen, Hypo- und Hyperthermien oder Rhabdomyolysen aus [3, 4].

Eine Pharmakotherapie des Entzugssyndroms erfolgt daher unter Berücksichtigung der Schwere des Entzugs und eventueller Komplikationen, wobei nicht selten auch Rücksicht auf bestehende Komorbiditäten genommen werden muss, wie gastrointestinale Störungen oder Lebererkrankungen. Das pharmakologische Grundprinzip der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms stellt die Sedierung des Patienten dar, welcher dadurch möglichst angstfrei und beruhigt auftritt, jedoch nicht zu stark zentral gedämpft wird. Ebenso sollte ein grundsätzlicher antiepileptischer Schutz gewährleistet sein [5].

Klinisch belegt ist die Wirksamkeit von Benzodiazepin-Derivaten und Clomethiazol (Distraneurin^®). Diese Substanzen reduzieren effektiv die Schwere und Häufigkeit von Entzugssymptomen sowie von Komplikationen und stellen im deutschsprachigen Raum die Mittel der Wahl zur Entzugsbehandlung dar. Für die Behandlung deliranter Syndrome mit Halluzinationen, Wahn oder Agitation können diese mit Antipsychotika, wie Haloperidol (Haldol^®), kombiniert werden. Betablocker und Clonidin (Catapresan^®) eignen sich zwar nicht zur Monotherapie des Alkoholentzugssyndroms, können aber ebenfalls in Ergänzung zu Benzodiazepinen oder Clomethiazol zur Behandlung vegetativer Entzugssymptome angewandt werden.

Der Einsatz gängiger Benzodiazepine mit mittellanger bis langer Halbwertszeit wie Diazepam (Faustan^®) und Oxazepam (Praxiten^®) hat Vorteile, jedoch fehlt bisher ein eindeutiger Nachweis der Überlegenheit eines Vertreters gegenüber anderen. Clomethiazol ist ein Thiazolderivat mit sedierenden, hypnotischen und antikonvulsiven Eigenschaften und kann sowohl oral als auch parenteral gegeben werden. Die Substanz weist mit vier Stunden eine relativ kurze Halbwertszeit auf, wobei nach oraler Gabe bereits nach 15 bis 30 Minuten die maximale Serumkonzentration erreicht ist. Clomethiazol wird rasch hepatisch metabolisiert, bei schweren Leberfunktionsstörungen ist jedoch mit einer Verlängerung der Halbwertszeit zu rechnen. Aufgrund der Gefahr eines starken Blutdruckabfalls oder einer Atemdepression bei parenteraler Gabe wird eine sorgfältige intensivmedizinische Überwachung vorausgesetzt. Aufgrund der engen therapeutischen Breite und des ausgeprägten Abhängigkeits- oder Missbrauchspotenzials sollte Clomethiazol ausschließlich unter stationären Bedingungen eingesetzt werden.

Weiterhin werden Antikonvulsiva zur Verhinderung von Alkoholentzugs-bedingten Krampfanfällen eingesetzt, wobei die derzeitige Studienlage noch immer keine klare Empfehlung zum differenzierten Einsatz verschiedener Vertreter zulässt. Unter den Antikonvulsiva besitzt nur Carbam­azepin (Tegretal^®) eine Zulassung zur Anfallsverhütung beim Alkoholentzugssyndrom. Bezüglich des praktischen Einsatzes können die Substanzen initial sogar höher dosiert werden als zur Behandlung von Epilepsien. Bei stark erhöhten Leberwerten oder Hyponatriämie wird der Einsatz von Carbamazepin, Oxcarbazepin (Trileptal^®) und Valproinsäure (Convulex^®) nicht empfohlen. Bei Pankreatitis ist Gabapentin (Neurontin^®) kontraindiziert. Über eine Kombination mit Benzodiazepinen oder Clomethiazol kann individuell entschieden werden und wird besonders bei epileptischen Anfällen in der Krankheitshistorie des Entzugspatienten erwogen.

Auch für Baclofen (Lioresal^®) gibt es laut einer Cochrane-Analyse Hinweise auf eine Wirksamkeit gegen das Entzugssyndrom [6]. Die Belege reichen aber noch nicht aus, um den Wirkstoff zur leitliniengerechten Entzugsbehandlung zu empfehlen. Als attraktive Therapieoption galt Baclofen deshalb, weil es nicht über die Leber abgebaut wird und somit bei Patienten mit Leberschädigungen eingesetzt werden könnte. Baclofen ist ein spezifischer Agonist am γ-Aminobuttersäure(GABA)-B-Rezeptor und wurde in den 1920er Jahren ursprünglich als Mittel zur Behandlung von Epilepsien entwickelt. Heutzutage allerdings gilt die Substanz als wirksames Spasmolytikum bei multipler Sklerose. Baclofen verursacht präsynaptisch eine Hemmung der Transmitterfreisetzung, postsynaptisch dagegen eine Hyperpolarisation, wodurch die synaptische Transmission abnimmt und der Muskeltonus sinkt. Für die Behandlung des Alkoholsyndroms ist es von Bedeutung, dass sich GABA-B-Rezeptoren auch im limbischen System befinden und hier angstlösende Wirkungen erzeugen können. In den letzten Jahren gewann Baclofen immer mehr Aufmerksamkeit als mögliches Medikament zur Abstinenzbehandlung. Die hohe Popularität in den Medien ist auf die Veröffentlichung des Buches „Das Ende meiner Sucht“ von Dr. Oliver Ameisen zurückzuführen, in dem beschrieben wird, wie Baclofen bei der Abstinenz geholfen hat und das „Craving“ (siehe Kasten „Was bedeutet Craving?“) wirkungsvoll unterdrückte [7].

Trotz der nicht ausreichenden Studienlage und der Beurteilung der Cochrane Collaboration, dass der Effekt von Baclofen zur Unterstützung der Alkoholabstinenz nicht belegt ist, hat 2014 die französische Arzneimittelbehörde beschlossen, Baclofen für eben diese Indikation vorläufig zuzulassen [8]. Dies geschah mit der Absicht, den unkontrollierten Off-Label-Use zu verhindern, welcher bereits durch unerfahrene Allgemeinpraktiker bei einer hohen Patientenzahl betrieben wurde. Studien zur klinischen Wirkung von Baclofen zeigten, dass die Dosierung einschleichend erfolgen muss, wobei die Tageshöchstdosis auf 75 mg Baclofen zu begrenzen ist, um Intoxikationen zu vermeiden. Darüber hinaus ist aufgrund von möglichen Komplikationen, wie Bradykardie, Atemdepression, Halluzinationen, generalisierter Muskelhypotonie bis hin zum Koma, üblicherweise eine stationäre Überwachung notwendig.

In Deutschland ist das Mittel bislang nicht zur Abstinenzbehandlung zugelassen, und auch die derzeit gültige S3-Leitlinie sieht (noch) keinen evidenzbasierten Nutzen in der Anwendung von Baclofen.

Pharmakotherapie zur Rückfallprophylaxe und Entwöhnungsbehandlung

Nach einer körperlichen Entgiftung bzw. einem qualifizierten Entzug sollten nahtlose Postakut-Behandlungen angeboten werden. Dies sind meist Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation zur Alkoholentwöhnung. Ziele sind der Erhalt, die Verbesserung oder die Wiederherstellung der Funktions- und Leistungsfähigkeit des Abhängigkeitskranken sowie die Förderung zur Teilnahme an der Gesellschaft sowie am Arbeitsleben. Dabei ist die dauerhafte Alkoholabstinenz das übergeordnete Ziel. Ist die vollständige Abstinenz jedoch noch nicht möglich und liegt schädlicher bzw. riskanter Konsum vor, sollte eine Reduktion von Menge, Dauer und Frequenz der Alkoholaufnahme im Sinne einer Schadens­minimierung angestrebt werden. Die Rückfallprophylaxe erstreckt sich nach der Entgiftung und Entwöhnung über einen langen Zeitraum, um die Abstinenz aufrechtzuerhalten. Die Dauer und Intensität der Postakut-Behandlung sollten sich individuell an der Schwere der Sucht, der Komorbidität, den vorhandenen psychosozialen Beeinträchtigungen und deren Folgen orientieren.

Die S3-Leitlinie listet derzeit vier Substanzen auf, die das krankhafte Verlangen nach Alkohol sowie das ausgeprägte Rückfallrisiko von Suchtkranken nachweislich vermindern bzw. dabei helfen können, eine Trinkmengenreduktion zu erreichen. Acamprosat (Campral^®) und Naltrexon (Adepend^®) besitzen dabei die höchste Evidenz, um im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans mit begleitenden psychosozialen und soziotherapeutischen Maßnahmen außerhalb der stationären Entwöhnung die Postakut-Behandlung zu unterstützen. Auch Disulfiram (Antabus^®) kann hier angeboten werden, wenn andere Behandlungsoptionen nicht zum Erfolg geführt haben, wobei die Substanz aufgrund des überholten Therapieprinzips für die Indikation der Alkoholentwöhnung in Deutschland nicht mehr zugelassen ist. Eine Behandlung mit Nalmefen (Selincro^®) dient im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes der Reduktion der Trinkmenge.

Acamprosat ist mit der Aminosäure Taurin strukturverwandt und wirkt als schwacher Antagonist am N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor [9]. Da beim Alkoholentzug gesteigerte glutamaterge Erregungsprozesse stattfinden, erleichtert die Hemmung der Signalwege den Entzug und vermindert das Verlangen nach Alkohol. Ethanol selbst bindet ebenfalls antagonistisch an NMDA-Rezeptoren, was möglicherweise die komplexen Wirkungen von Alkohol erklärt. Da chronischer Alkoholkonsum zu einer dauerhaften Inhibition der NMDA-Rezeptoren führt, adaptieren diese, und ihre Expressionsrate wird hochreguliert. Bei Alkoholentzug kommt es daher aufgrund der gesteigerten Empfindlichkeit und dem Wegfall der Rezeptorhemmung durch Alkohol zu einer Übererregung der betroffenen Neurone, wodurch das Verlangen nach einer Wiederaufnahme von Alkohol steigt. Acamprosat kann daher durch Hemmung der neuronalen Übererregung die Alkoholentwöhnung unterstützen.

Die Resorption von Acamprosat aus dem Gastrointestinal-Trakt verläuft nur langsam und mäßig, wobei diese durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme zusätzlich vermindert wird und zudem einer hohen interindividuellen Variation unterliegt. Nach wiederholter Einnahme von 1200 bis 1800 mg/d werden nach etwa sieben Tagen Steady-State-Plasmaspiegel erreicht. Die Ausscheidung erfolgt überwiegend renal. Das Nebenwirkungsspektrum umfasst gastrointestinale Störungen sowie gelegentlich Urtikaria, Schlaf- und Potenzstörungen sowie Verwirrtheit. Kontraindikationen stellen Nierenleiden sowie schwere Störungen der Nieren- und Leberfunktion dar. Aufgrund der Plazenta-Gängigkeit und der Anreicherung in der Muttermilch ist Acamprosat zusätzlich während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.

Auch zur Rezidivprophylaxe: Naltrexon

Heutzutage gilt es als erwiesen, dass das endogene Opioid-System und die Reaktionen nach Alkoholaufnahme in enger Beziehung zueinander stehen. Alkohol steigert die Endorphin-Freisetzung und erhöht dadurch die Opioid-Rezeptoraktivität im ZNS. Agonisten von Opioid-Rezeptoren wiederum fördern das Verlangen zur Wiederaufnahme von Alkohol. Somit ist zu erwarten, dass die Blockade von Opioid-Rezeptoren die Alkoholzufuhr reduzieren kann. Der Rezeptorantagonist Naltrexon ist in Deutschland nicht nur bei Opiat-Abhängigkeit, sondern seit 2010 auch zur Rezidivprophylaxe bei Alkoholsucht zugelassen. Die Substanz hemmt vorzugsweise µ-Rezeptoren, besitzt jedoch auch Affinität zum κ- und δ-Subtyp [9]. Als Wirkkomponente wird ein direkter Effekt des Rezeptorantagonisten auf das alkoholbestimmte Belohnungssystem angenommen, woran neben µ-, κ- und δ-Rezeptoren auch dopaminerge, GABAerge und glutamaterge Systeme beteiligt sind. Naltrexon wird peroral rasch und vollständig resorbiert, unterliegt jedoch einem intensiven First-pass-Metabolismus, wodurch die absolute Bioverfügbarkeit auf lediglich 10% reduziert wird. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt im Mittel vier Stunden, wobei die hemmende Wirkung der Opioid-Rezeptoren mit 72 bis 108 Stunden deutlich länger anhält. Die Ausscheidung erfolgt als Glucuronid überwiegend renal. Als unerwünschte Nebenwirkungen werden Schlafstörungen, Angstzustände, Nervosität und gastrointestinale Beschwerden beschrieben. Daneben können Appetitlosigkeit, Durstgefühl, Reizbarkeit, Hautrötungen und Potenzprobleme auftreten. Die gleichzeitige Gabe von Opioid-Analgetika ist kontraindiziert, wobei auch sichergestellt sein muss, dass bei eventueller Opiat-Abhängigkeit zuvor ein Entzug erfolgreich durchgeführt wurde. Die Anwendung bei Schwangeren und während der Stillzeit ist aufgrund embryotoxischer Eigenschaften des Naltrexons ebenfalls kontraindiziert. Sollte der Patient aufgrund einer Notfallsituation nun doch mit Opiat-Analgetika behandelt werden müssen, so ist die analgetische Dosis zu erhöhen, wodurch jedoch mit einer verstärkten und verlängerten Atemdepression sowie anderen Nebeneffekten zu rechnen ist und eine intensivmedizinische Betreuung notwendig erscheint.

Die Behandlung der Alkoholabhängigkeit mithilfe von Disulfiram beruht auf dem Auslösen von Unverträglichkeitsreaktionen nach Alkoholgenuss [10]. Diese Behandlungsform gilt aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen als obsolet und sollte heutzutage ausschließlich bei Nicht-Ansprechen anderer Therapiemaßnahmen, wie der Gabe von Acamprosat oder Naltrexon, eingesetzt werden. Disulfiram kann nach kritischer Prüfung im Einzelfall bei sehr zurückhaltender Indikationsstellung angewendet werden, wenn der Patient ein hohes Maß an Compliance, Motivation und sozialer Stabilität anzeigt und keine organischen Vorschädigungen aufweist. Doch selbst unter diesen Umständen ist durch die Gabe von Disulfiram kein positiver Effekt auf die Zielparameter wie durchgängige Abstinenz oder Rückfallquote zu erwarten, sondern lediglich eine höhere Anzahl alkoholfreier Tage bei nicht abstinenten Patienten zu verzeichnen.

Disulfiram blockiert das Enzym Aldehyddehydrogenase irreversibel durch den aktiven Metaboliten Diethyldithiocarbamat (DDC). Bei gleichzeitigem Konsum von Alkohol steigt dann die Konzentration des Abbauproduktes Acetaldehyd auf das etwa Zehnfache des üblichen Wertes, und es tritt eine Intoxikation des Patienten ein, die sogenannte Disulfiram-Alkohol-Reaktion (DAR). Symptome dieser DAR sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Flush, Durstgefühl, Tachypnoe, Dyspnoe, Angst, Herzrasen, Thoraxschmerzen und Schwindel. Die Intensität dieser Reaktionen unterliegt interindividuellen Schwankungen, hängt aber auch von der Disulfiram- sowie Alkoholkonzentration im Plasma ab. In Extremfällen können Atemdepression, massive Hypotonie und Arrhythmien auftreten. Notfallmaßnahmen bei schwerer DAR umfassen Lagerung des Patienten, parenterale Flüssigkeitszufuhr sowie die Applikation von Antihistaminika. Nach kritischer Indikationsstellung sollte eine stufenweise Aufdosierung bis zu einer oralen Zieldosis von 200 bis 500 mg/d erfolgen. Bei oraler Gabe wird Disulfiram mäßig schnell aufgenommen. Nach Konsum von Alkohol setzt der Effekt jedoch sehr rasch ein (ca. 15 bis 30 Minuten). Unerwünschte Wirkungen können bei Gabe von Disulfiram auch ohne gleichzeitigen Alkoholkonsum auftreten und umfassen Sedierung, Blutdruckabfall, gastrointestinale Störungen, allergische Reaktionen, Sehstörungen und sexuelle Funktionsstörungen. Gelegentlich können auch hepatotoxische Effekte auftreten, was eine regelmäßige Kontrolle der Leberenzymwerte erforderlich macht. Akute Alkohol-, Hypnotika-, Analgetika- und Psychopharmaka-Intoxikationen stellen ebenso eine Kontraindikation für Disulfiram dar wie Hepatopathien, kardiale Erkrankungen, Epilepsien sowie psychotische Störungen. Eine Kombination von Disulfiram mit Metronidazol, Cephalosporinen, MAO-Hemmern und Isoniazid ist ebenfalls kontraindiziert, da unter Umständen eine schwere toxische ZNS-Symptomatik resultiert. Aufgrund der Gefahr eines Alkoholsyndroms durch die ungewöhnlich hohen Acetaldehyd-Konzentrationen im Blutplasma ist die Gabe von Disulfiram während der Schwangerschaft kontraindiziert, eine Behandlung in der Stillzeit sollte nur sehr restriktiv Anwendung finden.

Nalmefen ist seit 2014 in Deutschland für Personen mit Alkoholabhängigkeit zugelassen, die keine körperlichen Entzugserscheinungen haben und keinen sofortigen Entzug benötigen [11]. Nalmefen ist ein Ligand an Opioid-Rezeptoren mit antagonistischer Wirkung am μ- und δ- sowie partiell agonistischem Effekt am κ-Subtyp und wird deshalb als Opioid-Rezeptormodulator bezeichnet. Anders als bei Naltrexon ist die Abstinenz nicht das Ziel der Therapie. Nalmefen kann begleitend zu einer psychosozialen Unterstützung verschrieben werden, wenn die Patienten eingesehen haben, dass ihr exzessiver Alkoholkonsum die Gesundheit ruiniert und zu einer Sucht mit körperlichen Entzugserscheinungen führen kann. Die Wirkungen setzen im Belohnungssystem des Gehirns an. Alkoholkonsum induziert die Sekretion von Dop­amin, was zusätzlich durch die Endorphin-Freisetzung erleichtert wird. Die Menge an freigesetztem Dopamin korreliert dabei mit der Lust auf weiteren Alkoholgenuss. Nalmefen wirkt dieser Lust entgegen und vermittelt dies vermutlich durch Modulation des kortiko-mesolimbischen Systems. Die perorale Bioverfügbarkeit von Nalmefen liegt bei 40 bis 50%, wobei maximale Plasmaspiegel nach ein bis zwei Stunden erreicht werden. Nalmefen wird in der Leber vor allem durch Glucuronidierung metabolisiert und scheint einer enterohepatischen Zirkulation zu unterliegen. Als unerwünschte Nebenwirkungen gelten Schwindel, Übelkeit, Schlafstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen und Entzündung des Nasen-Rachen-Raums. Die simultane Anwendung von Opioid-haltigen Arzneimitteln kann die Wirkung von Nalmefen abschwächen. Schwere Nieren- und Leberfunktionsstörungen sowie Überempfindlichkeiten gegenüber Nalmefen stellen Kontraindikationen dar. |