Gefährlicher Natriummangel

Von einer Hyponatriämie spricht man, wenn die Natriumkonzentration im Blut unter 135 mmol/l fällt. Im Hinblick auf die (auch symptomatische) Therapie ist weiterhin die Einteilung in eine schwere (unter 125 mmol/l), moderate (125 bis 129 mmol/l) und leichte Hyponatriämie (130 bis 135 mmol/l) von Bedeutung. Mit einer Prävalenz von etwa 15 bis 30 Prozent ist die Hyponatriämie die häufigste Elektrolytstörung in der Klinik. Unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung ist die Hyponatriämie mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.

Kein Natriumverlust des Körpers

Bei etwa 40 Prozent der Patienten ist das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion – auch bekannt als Schwartz-Bartter-Syndrom – Ursache der Hyponatriämie. Diese Form der Elektrolytstörung ist gekennzeichnet durch einen relativen Wasserüberschuss des Organismus bei normalem Ganzkörpernatrium (Verdünnungshyponatriämie). Pathogenetisch besteht also weder ein renaler Natriumverlust, z. B. durch Thiaziddiuretika, noch ein extrarenaler, wie etwa nach starkem Erbrechen oder Diarrhö.

Das Antidiuretische Hormon (ADH) ist ein Peptidhormon, das – ebenso wie das Wehen auslösende Oxytocin – aus Vesikeln des Hypophysenhinterlappens freigesetzt wird. Produziert werden die beiden Hormone jedoch von Nervenzellen des Hypothalamus (s. Kasten). Andere Bezeichnungen für ADH sind Adiuretin oder Vasopressin, letztere wegen seiner vasokonstriktorischen Wirkung in höherer Dosierung.

Durch seine periphere Wirkung dient das antidiuretische Hormon hauptsächlich der Rückresorption von Wasser aus dem Primärharn. Gesteuert wird seine Ausschüttung über Osmorezeptoren im Hypothalamus sowie über Volumen-/Barorezeptoren im ­linken Vorhof, in den Pulmonalvenen und im Karotissinus. Die Bindung von ADH an membranständige Vasopressin-2-Rezeptoren in den Sammelrohren der Nieren bewirkt dort eine vermehrte Translation von Aquaporin-2 (AQP2), für Wasser hochselektive Transportmembranproteine. Als Wasserkanälchen machen diese die Membran temporär durchlässig für elektrolytfreies Wasser, welches somit aus dem Primärharn in den Blutkreislauf rückresorbiert wird.

SIADH auch als Nebenwirkung

Ein Mangel an antidiuretischem Hormon führt zum Krankheitsbild des Diabetes insipidus, eine Überproduktion zum Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion. Beim SIADH wird durch die gesteigerte Sekretion von ADH zu wenig elektrolytfreies Wasser ausgeschieden, so dass dadurch die Natriumkonzentration im Plasma sowie die Plasmaosmolalität sinken. Demgegenüber weist der Urin mit mehr als 100 mOsm/kg eine hohe Osmolalität auf.

Ursache in rund 80 Prozent der Fälle ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom, bei dem das SIADH als paraneoplastisches Syndrom auftreten kann. Zu einer (auch passager) entkoppelten ADH-Sekretion kann es bei ZNS-Störungen kommen, etwa durch ein Schädel-Hirn-Trauma oder nach einer neurochirurgischen Operation. Vor allem ist zu beachten, dass sich ein SIADH auch als unerwünschte Wirkung einer Therapie mit folgenden Medikamenten zeigen kann:

• Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Doxepin),
• Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Citalopram),
• Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Chlorpromazin, Fluphenacin),
• Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Valproinsäure),
• Analgetika (z. B. NSAR, Paracetamol),
• Chemotherapeutika (z. B. Cisplatin, Vincristin).

Vor allem bei protrahiertem Verlauf kann ein SIADH durchaus asymptomatisch verlaufen und dadurch unerkannt bleiben. Bei Natriumwerten unter 130 mmol/l können Beschwerden auftreten wie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Adynamie und Kopfschmerzen. Bei einer sich rasch entwickelnden schweren Hyponatriämie drohen vor allem zentrale Symptome wie Verwirrtheit, Reizbarkeit, Sturzneigung, Gedächtnisstörungen und Krämpfe. Da das SIADH nicht mit einer Hypervolämie (wie etwa bei Leberzirrhose oder chronischer Herzinsuffizienz) einhergeht, bilden sich keine Ödeme aus.

Vorsichtige Kochsalzzufuhr

Therapeutisch im Vordergrund steht, wenn möglich, die Behandlung der Grunderkrankung bzw. der Wechsel einer auslösenden Medikation. Symptomatische Optionen sind eine

• Restriktion der täglichen Flüssigkeitsaufnahme auf 500 bis 1000 ml,
• Gabe von osmotisch wirksamem Harnstoff (bis zu 0,5 g/kg/Tag),
• Kombination aus Schleifendiuretika und Kochsalztabletten.

Bei schwerer Hyponatriämie mit lebensbedrohlicher Symptomatik wird intravenös vorsichtig eine hypertone NaCl-Lösung infundiert, ebenfalls flankiert von Schleifendiuretika. Bei zu schnellem Anstieg des Natriumspiegels besteht die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse (Entmarkung) durch eine akute zerebrale Dehydratation.

Tolvaptan umstritten

Um die gesteigerte Wasser-Rückresorption aus den renalen Sammelrohren gezielt zu hemmen und die Natriumkonzentration wieder anzuheben, kann stationär eine Therapie mit dem selektiven Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonisten Tolvaptan durchgeführt werden. Für diese Indikation ist die Substanz seit 2009 in Deutschland zugelassen. Vor allem in den ersten beiden Tagen müssen der Natriumspiegel und der Volumenstatus mindestens alle sechs Stunden überprüft werden, dementsprechend vorsichtig muss die Tolvaptandosis titriert werden (initial 15 mg/Tag). Einer als Nebenwirkung nicht selten auftretenden Hyperkaliämie kann mit einem Ionenaustauscher gut begegnet werden. Wegen der Gefahr einer möglichen Natrium-Überkorrektur und wegen fehlender Outcome-Daten wird in der aktuellen Europäischen Leitlinie die Anwendung der Vaptane kritisch beurteilt. Daher findet sich dort auch keine Empfehlung zugunsten dieser Substanzen, was nach Ansicht einiger Experten überkritisch sei und im Widerspruch zur zugelassenen Indikation stehe. |