Wenn der Tränenfilm das Auge nicht mehr benetzen kann

Um eine optimale Sehleistung zu ermöglichen, muss das Auge ausreichend mit Tränenfilm befeuchtet sein. Die Funktionen der Tränenflüssigkeit sind Reinigung, Befeuchtung, Infektionsschutz der Augenoberfläche und Schutz vor Fremdkörpern, Bakterien und Viren. Außerdem dient sie der Versorgung der Hornhaut (Cornea) mit Sauerstoff und Nährstoffen sowie als Gleitmittel für die Augenlider.

Der Tränenfilm besteht aus drei Phasen (Abb. 1):

• einer äußeren Phase, der Lipidphase
• einer mittleren wässrigen Phase und
• einer inneren Phase, der Mucinphase.

Lipidschicht verhindert Verdunstung

Die außenliegende Lipidphase besteht aus dem abgesonderten Sekret der Meibomzellen. Das sogenannte Meibomsekret setzt sich vorwiegend aus Cholesterin und Cholesterinestern, Triglyceriden und Phospholipiden zusammen. Die Phospholipide vermitteln hierbei zwischen der Lipidphase und der nach innen angrenzenden wässrigen Phase. Die Lipidphase verhindert, dass der Tränenfilm zu schnell verdunstet. Wird zu wenig Meibomsekret abgesondert, kann es also durch eine unzureichende Lipidphase direkt zum trockenen Auge kommen, was vermutlich auch häufig die Krankheitsursache ist.

Tränen- und Nickhautdrüse speisen wässrige Phase

Die wässrige Phase ist die mittlere und dickste Schicht im Tränenfilm. Sie wird von der Tränendrüse und der Nickhautdrüse abgesondert. Die wässrige Phase enthält neben Wasser auch Sauerstoff und Glucose sowie weitere Nährstoffe und Immunglobuline. Der pH-Wert wird mithilfe von Albumin und Lysozym konstant gehalten.

Mucinschicht schützt Epithelzellen

Die Mucinschicht (schleimhaltig) ist die innere Schicht im Tränenfilm. Sie besteht aus drei verschiedenen Mucinen, die ein Anlagern von Mikroorganismen an die Epithelzellen verhindern und außerdem benetzungsvermittelnde Eigenschaften haben. Die Mucinschicht schützt somit die Epithelzellen und sorgt für eine ausreichende Benetzung der Augenoberfläche.

Ursachen für das trockene Auge

Für die Entstehung eines trockenen Auges, auch Sicca-Syndrom oder Keratokonjunktivitis sicca, englisch Dry eye disease (DED) genannt, gibt es somit zwei mögliche Ursachen: Die Tränendrüsen produzieren aufgrund einer Sekretionsstörung zu wenig Tränenflüssigkeit (Mangel an wässriger Phase) oder die Zusammensetzung der Lipidphase ist qualitativ gestört (Lipidmangel). Bei Lipidmangel liegt eine Dysfunktion der Meibomdrüsen vor, die zur Hyper-Evaporation der Tränenflüssigkeit und zum Aufreißen des Tränenfilms führt. Dadurch entstehen trockene Stellen (Abb. 2). Neuere Ansätze sehen auch eine immunologische Entzündungsreaktion – durch die zu rasche Verdunstung der Tränen (Hyper-Evaporation) ebenso wie durch einen Mangel an Tränenflüssigkeit bedingt - als Ursache des trockenen Auges an [1].

4 bis 10% leiden unter trockenen Augen

Die Problematik des trockenen Auges betrifft immer mehr Menschen. Etwa 20% (je nach Studie und Definition zwischen 11% und 33%) der Patienten, die zum Augenarzt gehen, klagen über Benetzungsstörungen, wobei ältere Menschen häufiger als jüngere und Frauen häufiger als Männer betroffen sind. Abhängig von Alter und Geschlecht leiden zwischen 3,9 und 9,8% der erwachsenen Gesamtbevölkerung unter einem klinisch nachweisbaren trockenen Auge [2–4]. Die direkten Gesundheitskosten liegen in Industrieländern, abhängig davon, ob in dem betreffenden Jahr eine Diagnostik erfolgte oder nicht, zwischen 146 und 914 $ pro Jahr [5]. Bei der hohen Zahl der Betroffenen kommt so eine nennenswerte Summe zustande.

Was die Entstehung fördert

Risikofaktoren für die Entstehung eines trockenen Auges oder eine Verschlechterung des Beschwerdebildes sind Umwelteinflüsse wie Bildschirmarbeit, niedrige Luftfeuchtigkeit, Rauchen, Aufenthalt in klimatisierten Räumen, Heizungsluft, Wind und Kälte, verwendete Kosmetikprodukte (Augen-Make-up), aber auch das Tragen von Kontaktlinsen, das zu einer reflektorischen Hyposekretion der Tränenflüssigkeit führt. Augenoperationen wie Kataraktoperationen und Korrektur der Fehlsichtigkeit (Laser-in-situ-Keratomileusis = LASIK) können zu verstärkten Beschwerden führen, weshalb ein trockenes Auge zumindest in extremen Fällen als Kontraindikation für eine LASIK-OP gilt. Andererseits kann diese Operation auch hilfreich sein und zwar dann, wenn Kontaktlinsen für das trockene Auge verantwortlich waren. Bei der Beratung in der Apotheke sollte man außerdem immer daran denken, dass sowohl der Einsatz einiger Arzneimittel wie Beta-Blocker, trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika, Antihistaminika, Neuroleptika, Ovulationshemmer, Retinoide, Thiazid-Diuretika und α-sympathomimetische Wirkstoffe (z.B. Tetryzolin-haltige Augentropfen) als auch verschiedene Krankheiten wie Vitamin-A-Mangel, Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, HIV, Tumorerkrankungen, sowie rheumatische Erkrankungen (Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Polyarthritis, Lupus erythematodes) zur Problematik eines trockenen Auges beitragen können. Daneben stellen höheres Alter und Hormonumstellungen Risikofaktoren dar.

Komplikation Erblinden

Werden dauerhaft starke Beschwerden nicht behandelt, kann das trockene Auge zu Entzündungen der Horn- und Bindehaut und in schweren Fällen sogar zu einem Verlust der Sehleistung führen.

Diagnostische Abklärung

In der Augenarztpraxis wird zunächst eine generelle ophthalmologische Diagnostik mit Prüfung auf Verletzungen oder andere Ursachen durchgeführt. Mit der Spaltlampenuntersuchung kann ein weitergehender Eindruck gewonnen werden, Augenlider und Lidkante werden untersucht. Eine Schaumbildung im Lidwinkel deutet z.B. auf eine Störung der Meibomdrüsen hin. Zahlreiche Medikamente können die Funktion der Meibomdrüsen beeinträchtigen. Dies sind besonders häufig Beta-Blocker, Benzalkoniumchlorid und Wollwachs in Kosmetika oder Augensalben (Bepanthen^® Augen- und Nasensalbe). Auch während einer Chemotherapie sind die Meibomdrüsen meist in ihrer Funktion beeinträchtigt. Die Verstopfung einer Meibomdrüse äußert sich übrigens als Gerstenkorn.

Vom Augenarzt kann auch der „Tränenmeniskus“ bestimmt werden. Er beschreibt die Höhe des Tränenfilms auf der unteren Lidkante und beträgt im gesunden Auge 0,2 mm. Der Tränenfilm sollte mindestens 10 Sekunden lang stabil sein, beim Gesunden sind es meist sogar 20 bis 30 Sekunden. Ein weiterer diagnostischer Test ist daher die Tränenaufrisszeit („break up time“, BUT). Dazu wird der Tränenfilm mit Fluorescein angefärbt. Bei geöffnetem Auge wird dann die Zeit beurteilt, bei der der Tränenfilm aufreißt. Erkennbar ist dies beim Fluoreszein-Test an ersten dunklen Flecken. Die Bestimmung der Tränenaufrisszeit ist vermutlich der derzeit genaueste Test zur Diagnose des trockenen Auges [6]. Auch die Osmolarität des Tränenfilms kann gemessen werden und sollte Werte <308 mOsm/L betragen.

Trockenes Auge: Schirmer-Test unter 5 mm

Der in der Praxis häufigste und oft erste Test ist der Schirmer-Test. Dazu wird ein Stück Filterpapier in den unteren Bindehautsack gelegt und nach fünf Minuten abgelesen, wie weit das Filterpapier mit Tränenfilm befeuchtet ist. Durch das Filterpapier wird das Auge zusätzlich gereizt und zu vermehrter Tränenproduktion angeregt. Beim gesunden Auge sind ca. 10 mm und mehr benetzt, Werte <5 mm sind typisch für ein trockenes Auge. Wird vor dem Schirmer-Test mit Filterpapier ein Lokalanästhetikum in das Auge getropft und – ganz wichtig – werden die überschüssigen Augentropfen nach ein paar Sekunden abgetupft, dann entfällt die Reizung teilweise und man spricht vom sogenannten Basissekretionstest.

Eine gute Diagnostik schließt somit ernsthaftere Ursachen aus und hilft zudem bei der richtigen Therapieentscheidung (Lipid- oder Flüssigkeitsersatz), auch wenn meist von den Patienten und Apotheken eine empirische Therapie ohne Diagnostik durchgeführt wird. In Studien wird zur Bestimmung des Ausmaßes eines trockenen Auges der Ocular Surface Disease Index (OSDI) oder Impact of Dry Eye on Everyday Life questionnaire (IDEEL) verwendet [7]. Es wird dann noch nach LIPCOF-Graden (Lidkanten-parallele Konjunktivalfalte Grad 1-4) und nach der Tränenaufrisszeit (BUT) eingeteilt. In den USA – und somit in vielen Studien – unterteilt man hinsichtlich der Tränenaufrisszeit vier Schweregrade:

Stadium 1: BUT > 15 s

Stadium 2: BUT 10–15 s

Stadium 3: BUT  1–10 s

Stadium 4: BUT < 5 s

In Europa hat sich hingegen durch Konsensusbildung der European Society of Ophthalmology eine vereinfachte Einteilung in drei Schweregrade etabliert, die sich durch die Schwere und Dauerhaftigkeit der Symptome voneinander unterscheiden [8]:

Stadium I = leichte Benetzungsstörung, gelegentlich auftretend;

Stadium II = moderat, kann noch unterteilt werden in:

IIa = deutlich, aber nicht dauerhaft und

IIb = stark und dauerhaft

Stadium III = massiv.

Eine vernünftige Diagnostik als Basis für eine gezielte Therapie beschreibt also zusammenfassend:

• die Ätiologie: altersbezogen, hormonell, medikamentenbedingt, immunologisch, hyponutritional, genetisch, infektionsbedingt, traumatisch oder neurologisch;
• das betroffene Kompartiment (Lipidphase, wässrige Phase oder Mucinfilm);
• den Schweregrad (I-III).

Literatur

[1] Schrell C, Cursiefen C, Kruse F, Jacobi C. Topical cyclosporine A 0.05% in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Klin Monbl Augenheilkd. 2012 May;229(5):548-53.

[2] Pflugfelder SC. Prevalence, burden, and pharmacoeconomics of dry eye disease. Am J Manag Care. 2008 Apr;14(3 Suppl):S102-6.

[3] Schaumberg DA, Dana R, Buring JE, Sullivan DA. Prevalence of dry eye disease among US men: estimates from the Physicians‘ Health Studies. Arch Ophthalmol. 2009 Jun;127(6):763-8.

[4] Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):318-26.

[5] Mizuno Y, Yamada M, Shigeyasu C. Annual direct cost of dry eye in Japan. Clin Ophthalmol. 2012;6:755-60.

[6] Rege A, Kulkarni V, Puthran N, Khandgave T. A Clinical Study of Subtype-based Prevalence of Dry Eye. J Clin Diagn Res. 2013 Oct;7(10):2207-2210.

[7] Grubbs JR Jr, Tolleson-Rinehart S, Huynh K, Davis RM. A Review of Quality of Life Measures in Dry Eye Questionnaires. Cornea. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print]

[8] Murube J, Németh J, Höh H, et al. The triple classification of dry eye for practical clinical use. Eur J Ophthalmol. 2005 Nov-Dec;15(6):660-7.

[9] Hamano T, Horimoto K, Lee M, Komemushi S. Sodium hyaluronate eyedrops enhance tear film stability. Jpn J Ophthalmol. 1996;40(1):62-5.

[10] Erb C, Schlote T. Medikamentöse Augentherapie. Georg Thieme Verlag, 5. Auflage 2010.

[11] Yokoi N, Komuro A, Nishida K, Kinoshita S. Efectiveness of hyaluronan on corneal epithelial barrier function in dry eye. Br J Ophthalmol 1997;81:533-536.

[12] Teping C., Hyaluronsäure, Thieme Drug Report 4 (2) 2010, 1-12.

[13] Barabino S, Rolando M, Nardi M, Bonini S, Aragona P, Traverso CE. The effect of an artificial tear combining hyaluronic acid and tamarind seeds polysaccharide in patients with moderate dry eye syndrome: a new treatment for dry eye. Eur J Ophthalmol. 2013 Sep 9:0. doi: 10.5301/ejo.5000355. [Epub ahead of print]

[14] Baudouin C, Cochener B, Pisella PJ, et al. Randomized, phase III study comparing osmoprotective carboxymethylcellulose with sodium hyaluronate in dry eye disease. Eur J Ophthalmol. 2012 Sep-Oct;22(5):751-61.

[15] Schrage NF, Kompa S, Ballmann B, Reim M, Langefeld S. Relationship of eye burns with calcifications of the cornea? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Aug;243(8):780-4.