Bitte Geduld!

Von Sabine Werner | Warzen (lat. Verrucae) sind gutartige Hautveränderungen die durch verschiedene Humane Papillomaviren (HPV) verursacht werden (s. Artikel "Hartnäckig, aber fast immer harmlos"). Sie treten häufig im Kindes- und Jugendalter auf und sind durch eine Hyperproliferation der infizierten Zelle mit starker Verhornung gekennzeichnet. Obwohl die meisten Warzen harmlos sind und oft von selbst verschwinden, schaffen das unschöne Aussehen und die vor allem bei Dornwarzen an den Fußsohlen auftretenden Schmerzen einen Leidensdruck, der eine Therapie nötig macht. Für die Selbstmedikation stehen zahlreiche Präparate zur Verfügung, zu denen ausführlich beraten werden sollte.

Die Infektion mit HPV erfolgt in den meisten Fällen durch direkten Kontakt mit infizierter Haut, oft durch Autoinokulation, d.h. der Patient verteilt die Viren am eigenen Körper und es entstehen Tochterwarzen. Blutungen erhöhen die Infektiosität, aber auch durch Kratzen an nicht-blutigen Warzen wird Virus-haltiges Zellmaterial verbreitet. Weiter können Flächen, die oft barfuß begangen werden (z.B. in Schwimmbad oder Sauna), Badematten oder gemeinsam benutzte Handtücher und Schuhe eine Infektionsquelle darstellen. Um sich vor der Infektion zu schützen und um bei bestehenden Warzen eine Verbreitung der Viren zu vermeiden, sind daher einige Hygieneregeln zu beachten (s. Kasten).

Warzen zeigen eine hohe Rate an Spontanheilungen. Die Angaben in der Literatur schwanken, doch kann man damit rechnen, dass die Hälfte aller Warzen innerhalb von zwei Jahren ohne Therapie von selbst verschwindet. Eine schnellere Spontanheilung findet man bei Kindern, so dass hier gut abgewogen werden sollte, ob eine langwierige und mit Nebenwirkungen behaftete Therapie begonnen wird. Je jünger ein Kind ist, desto eher spricht es auch auf Suggestivtherapie an (z.B. Scheinbestrahlung mit „magischem Licht“, „Schwüre“ bei Mondschein etc.). Eine Therapie ist indiziert wenn die Warzen kosmetisch störend sind, sich schnell ausbreiten bzw. zahlreich sind („beetartig“) und wenn sie Schmerzen verursachen. Besonders unangenehm sind Plantarwarzen oder Dornwarzen. Sie liegen an der Fußsohle, wachsen dornartig ins Gewebe ein und können bei entsprechender Größe, aber auch während der Behandlung, beim Gehen starke Schmerzen verursachen.

Die meisten Präparate zur lokalen Therapie sind rezeptfrei erhältlich. Vor allem Warzen an Händen und Füßen können damit im Rahmen der Selbstmedikation behandelt werden. Einigen Patienten sollte jedoch zum Arztbesuch geraten werden (s. Kasten)

Die Wirksamkeit von Warzenpräparaten im Vergleich zu Placebo ist in Studien sehr heterogen, sicherlich auch bedingt durch die hohe Spontanheilungsrate.

Der Klassiker: Salicylsäure

Durch ihre moderate, aber gesicherte Wirksamkeit ist die topische Therapie mit Salicylsäure in Konzentrationen über 5% Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Warzen. Sie wirkt vor allem keratolytisch. Die verhornte Haut kann dadurch im Laufe der Therapie schichtweise abgetragen werden. Vergleichbar in der Wirksamkeit sind Kombinationen aus Salicylsäure und Milchsäure. Die Therapie dauert in der Regel mehrere Wochen. Die Applikation sollte zweimal pro Tag erfolgen. Die meist flüssigen Präparate trocknen innerhalb weniger Minuten zu einem dünnen Film. Vor dem nächsten Auftragen sollte dieser Film vorsichtig abgezogen werden. Die umliegende gesunde Haut muss bis zur Filmbildung durch Vaseline, Zinkpaste oder Ähnliches abgedeckt werden. Okklusion, z.B. durch Aufbringen eines Pflasters, verstärkt den keratolytischen Effekt. Nach zwei bis drei Tagen, mindestens jedoch einmal wöchentlich sollte nach Mazeration in einem warmen Hand- bzw. Fußbad die verbleibende Hornhaut vorsichtig abgetragen werden. Die flüchtigen Bestandteile der Präparate sind meist brennbar, so dass die Lösung gut verschlossen gelagert und von Zündquellen ferngehalten werden muss. Aufgrund der Flüchtigkeit muss bei vielen Präparaten besonders darauf hingewiesen werden, dass nach dem Öffnen nur noch eine begrenzte Aufbrauchfrist und nicht mehr das Verwendbarkeitsdatum auf der Verpackung gilt. Eine Alternative zu den flüssigen Arzneiformen stellen wirkstoffhaltige Pflaster dar. Sie werden passgenau zugeschnitten und mit einem Fixierpflaster (z.B. Leukoplast^®) auf der Warze fixiert. Das Pflaster verbleibt zwei Tage auf der Warze, dann wird es erneuert. Auch hier muss die Hornschicht nach vier Tagen mechanisch entfernt werden. Umliegendes gesundes Gewebe sollte durch ein Fixierpflaster geschützt werden.

Als lokale Nebenwirkungen können Brennen und Rötungen, in Einzelfällen Kontaktallergien auftreten. Salicylsäure hat nach dermaler Applikation 10 bis 25% systemische Bioverfügbarkeit, daher ist auch mit systemischen Wirkungen zu rechnen. Die Tagesmaximaldosis von 2 g für Erwachsene und 0,2 g für Kinder sollte deshalb nicht überschritten und maximal eine Woche lang angewendet werden. Für Säuglinge sind Salicylsäure-haltige Präparate kontraindiziert. Bei Kleinkindern und in der Schwangerschaft darf maximal eine Fläche von 5 cm² behandelt werden. Eine Anwendung in der Stillzeit ist möglich, ein zufälliger Kontakt des Säuglings mit dem Präparat sollte jedoch vermieden werden. Eine Anwendung im Gesicht, auf Schleimhäuten und im Genitalbereich sollte grundsätzlich nicht erfolgen. Vorsicht ist auch bei niereninsuffizienten Patienten geboten, da es zur Akkumulation des renal eliminierten Wirkstoffs kommen kann. Frühsymptome einer Intoxikation mit Salicylsäure sind Ohrensausen, Tinnitus, Übelkeit, Erbrechen und trockene Schleimhäute.

Beispiele für verschiedene Lokaltherapeutika zeigt Tabelle 1.

Die Wirksamkeit der nur rezeptpflichtig erhältlichen Kombination aus Salicylsäure und dem Antimetaboliten Fluorouracil (5-FU) wurde in zahlreichen Studien bestätigt. Für eine Überlegenheit gegenüber der Monotherapie mit Salicylsäure ergibt sich bei der Auswertung mehrerer Studien jedoch keine statistische Signifikanz. 5-FU sollte nicht in der Nähe von Finger- und Zehennägeln angewendet werden, da als Nebenwirkung Oncholyse (Abtrennung der Nagelplatte) auftreten kann.

Eiskalt: Kryotherapie

In der Arztpraxis wird meist die aggressive Form der Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff (-196°C) eingesetzt. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion. Unter der Warze entsteht eine Blase, und die behandelte Hautfläche nekrotisiert. Bei Warzen an den Händen genügt meist eine einmalige Behandlung. Bei Plantarwarzen muss sie häufig wiederholt werden. Obwohl eine Studie 2010 für Warzen an der Hand eine Überlegenheit der Kryotherapie im Vergleich zur Standardbehandlung mit Salicylsäure zeigen konnte, finden die Autoren des 2012 aktualisierten Cochrane-Reviews aufgrund der Heterogenität der Ergebnisse beim Vergleich von vier großen Studien keine Evidenz für eine generell bessere Wirksamkeit. In jedem Fall treten stärkere Nebenwirkungen wie Schmerzen, Blasenbildung und Narbenbildung auf, und die Behandlung ist teurer. Dennoch ist die Kryotherapie („Vereisung“) aufgrund ihrer selteneren Anwendung bei Patienten beliebter. Da vor allem für Plantarwarzen die Wirksamkeit der Kryotherapie nicht ausreichend belegt ist, wird die Anwendung an der Fußsohle jedoch von den Cochrane-Autoren infrage gestellt.

Besteht schon für die aggressive Kryotherapie eine unbefriedigende Studienlage, so stehen für die Kryotherapie im Rahmen der Selbstmedikation noch weniger Daten zur Beurteilung zur Verfügung. Die Medizinprodukte basieren auf verschiedenen Mischungen, z.B. Dimethylether/Propan oder Dimethylether/Isobutan/Kohlenwasserstoffe/Propan und erzeugen Temperaturen von knapp unter -50°C (Wartner^®: -57°C). In der Selbstmedikation dürfen pro Warze maximal drei Anwendungen im Abstand von jeweils zwei Wochen durchgeführt werden. Direkt benachbarte Warzen dürfen nur mit einem zeitlichen Abstand von zwei Wochen behandelt werden. Bei der Behandlung von Dornwarzen sollte vor der Vereisung die Hornhaut mit einer Feile abgetragen werden. Nach der Anwendung können die Schmerzen bei Belastung der Fußsohle durch ein Druckschutzpflaster reduziert werden. Auch bei der Vereisung empfiehlt es sich, die umliegende Haut durch Vaseline zu schützen.

Vorsicht geboten: Ätzmittel

Die in der Regel deutlich seltenere Applikation von Ätzmitteln im Vergleich zur Salicylsäure stellt für den Patienten einen großen Vorteil dar. Die Wirksamkeit dagegen ist in Studien deutlich weniger gut belegt. Auch sollte der Umgang sehr viel vorsichtiger erfolgen, da ein versehentlicher Kontakt mit gesunder Haut, Schleimhäuten oder gar den Augen zu gefährlichen Verätzungen führen kann. Auch hier muss das umliegende gesunde Gewebe geschützt werden.

Ätzmittel bewirken eine oberflächliche Nekrose des behandelten Warzengewebes. Zum Einsatz kommt zum Beispiel Monochloressigsäure (Präparate s. Tab. 1). Sie wird nur einmal wöchentlich aufgetragen, es dürfen maximal 2 cm² gleichzeitig behandelt werden. Bei einer Kombination aus Essigsäure, Oxalsäure, Salpetersäure, Milchsäure und Kupfernitrat reicht bei den meisten Warzen sogar eine zweimalige Behandlung im Abstand von einigen Tagen aus. Auch hier ist die Zahl der zu behandelnden Warzen auf maximal drei begrenzt. Die erste Applikation sollte durch den Arzt erfolgen. Das Präparat darf in Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.

Mehr Sicherheit im Umgang bietet ein Gelstift mit Trichloressigsäure. Da das Gel nicht verläuft, muss das umliegende Gewebe nicht geschützt werden. Das Präparat muss ein bis zweimal täglich angewendet werden, nach vier Tagen ist eine Therapiepause von vier Tagen einzulegen an deren Ende nach einem Hand- bzw. Fußbad das Abtragen der Hornhaut erfolgt. Auf diese Weise können bis zu vier Behandlungszyklen durchgeführt werden.

Für eine individuelle Rezeptur durch den Arzt stehen im NRF Rezepturen für Milchsäure-haltiges Salicylsäure-Collodium (11.18), Silbernitratlösung 10% (11.99), Trichloressigsäurelösung in verschiedenen Konzentrationen (11.133) sowie eine Warzensalbe mit Dithranol 1% und Salicylsäure 25% (11.31) zur Verfügung. Der verschreibungspflichtige Wirkstoff Dithranol, eigentlich ein Antipsoriatikum, soll über das Prinzip der Immunstimulation zur Abtötung der Warzenviren führen. Es sollte eine keratolytische Vorbehandlung mit Salicylsäure über zwei Tage erfolgen, um die verhornten Hautschichten abzutragen, im Anschluss ist die Zubereitung ein- bis zweimal täglich über zwölf Tage aufzutragen. Die umgebende Haut ist mit Zinkpaste zu schützen. Bei dithranolhaltigen Zubereitungen sollte auf die Braunfärbung der Haut und von eventuell kontaminierten Textilien hingewiesen und als Applikationshilfe Fingerlinge oder Einmalhandschuhe empfohlen werden. In die Warzensalbe (oder die erhältliche Rezepturgrundlage gleicher Zusammensetzung) können weitere Wirkstoffe wie Milchsäure oder Polidocanol eingearbeitet werden.

Als pflanzliches Warzenmittel sollte noch der leuchtend gelbe Milchsaft von Schöllkraut (Chelidonium majus) erwähnt werden, der viruzide Alkaloide enthält und direkt auf die Warze aufgetragen werden kann. Der Nutzen ist jedoch nur unzureichend durch klinische Studien dokumentiert. Auch für die Behandlung mit homöopathischen Mitteln fehlen Studien, die eine statistisch signifikante Wirksamkeit belegen.

Einfach abkleben?

Aus den USA stammt die Therapie mit Duct Tape^®, einem reißfesten Faserklebeband, in etwa vergleichbar mit Leukoplast^®. Die Warze wird mit einem in der Größe exakt zugeschnittenen Stück Klebeband beklebt. Nach sechs Tagen wird das Klebeband entfernt, die Warze angefeuchtet und aufgeweichtes, abgestorbenes Gewebe entfernt. Es wird ein weiteres Stück Klebeband für die nächsten sechs Tage aufgebracht. Die Therapie wird bis zu zwei Monate fortgesetzt. Als Wirkmechanismus wird vermutet, dass das Warzengewebe durch den Okklusionseffekt mazeriert und dadurch abstirbt. Da die Methode bei Kindern bessere Wirksamkeit zeigt als bei Erwachsenen, liegt eine hohe psychologische Wirkkomponente nahe. Vorteilhaft ist die geringe Nebenwirkungsrate im Vergleich zur Salicylsäure oder der Kryotherapie. Während sich die Methode in einer ersten Studie von 2002 wirksamer als Kryotherapie gezeigt hatte, sind neue Studien sehr heterogen, teils sind sie Placebo nicht überlegen und das bei gleichzeitig erhöhter Nebenwirkungsrate.

Systemische Therapie mit Zink

Als systemische Therapie bei häufigem oder exzessivem Auftreten von Warzen wurde für Zinksalze eine antivirale Wirkung gegen Warzen nachgewiesen, allerdings vor allem bei vorliegendem Zinkmangel. Es werden je nach Literatur für Erwachsene Dosierungen von 25 bis 50 mg Zink pro Tag über zwei bis drei Monate angegeben. Als Nachteil sind die oft auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen zu nennen, auch Überdosierungen sollten bei längerer Einnahme vermieden werden (chronische Vergiftungserscheinungen können bereits bei Tagesdosen ab 110 mg Zink auftreten).

Sonderfall: Dellwarzen

Dellwarzen (siehe Artikel „Hartnäckig, aber fast immer harmlos") sind knotenförmige Hautveränderungen mit einer charakteristischen „Delle“, die nicht zu den Warzen gezählt werden, da sie nicht durch HPV-Viren, sondern durch das Molluscum-contagiosum-Virus aus der Familie der Pockenviren verursacht werden. Sie treten vor allem bei Kindern mit trockener, zu Neurodermitis neigender Haut meist im Gesicht, am Hals sowie an Armen und Beinen auf. Oft heilen Dellwarzen innerhalb weniger Monate spontan ab, typisch ist dabei das Auftreten einer entzündlichen Reaktion der einzelnen Warzen vor der Ausheilung. Die medikamentöse Therapie versucht diesen entzündlichen Prozess zu stimulieren und die Abheilung so zu beschleunigen. Für die Selbstmedikation steht hier ein Medizinprodukt mit Kaliumhydroxid-Lösung zur Verfügung (Infectodell^®). Es wird zweimal täglich über maximal 14 Tage aufgetragen. Die Anwendung wird beendet sobald eine Entzündung die Abheilung der Dellwarze anzeigt. Auch hier handelt es sich um eine stark ätzende Lösung. Der Kunde sollte auf die entsprechend vorsichtige Handhabung hingewiesen werden. Kryotherapie ist für Dellwarzen nicht geeignet, sie ist sehr schmerzhaft und hat ein stark erhöhtes Risiko für Narbenbildung und Pigmentveränderungen. Grundsätzlich sollte über die Behandlung oder Nichtbehandlung von Dellwarzen der Arzt entscheiden.

Ob und wie Warzen letztendlich therapiert werden, hängt von Leidensdruck, Alter und Immunstatus des Patienten sowie der Größe, Zahl und Art der Warzen ab. Die wichtigste Botschaft für den warzengeplagten Apothekenkunden ist in jedem Fall: Geduld bitte! Jede Therapie muss konsequent bis zum Ende durchgeführt werden, im Optimalfall noch eine Woche über das Verschwinden der Warze hinaus. Und selbst dann ist die Rezidivrate leider hoch.

Literatur:

Kwok CS et al: Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD001781

Simonart T et al: Systemic treatments for cutaneous warts: A systematic review. Journal of Dermatological Treatment. 2012;23:72–77

Dall’Oglio F et al: Treatment of Cutaneous Warts. An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol 2012;13(2):73-96

Bruggink SC et al: Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial. CMAJ October 19, 2010;182(15)

Focht DR et al: The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2002;156(10):971–4.

Simonart T et al: Homeopathic remedies in dermatology: a systematic review of controlled clinical trials. Br J Dermatol 2011;165(4):897-905

Fachinformationen der Hersteller, Stand 15. Mai 2014