Chance auf Heilung

In Deutschland ist das kolorektale Karzinom zurzeit die dritthäufigste maligne Tumorerkrankung. Nach Schätzung der deutschen epidemiologischen Krebsregister und des Zentrums für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut werden im Jahr 2014 ca. 35.500 Männer und 28.400 Frauen an Darmkrebs neu erkranken. Allerdings geht seit 2008 nicht nur die Zahl der Neuerkrankungen leicht zurück, sondern auch die Mortalität. Hält diese Entwicklung an, lässt sich daraus schließen, dass immer mehr Menschen mit einem diagnostizierten Kolon- bzw. Rektumkarzinom überleben könnten. Da sich Darmkrebs in der Regel aus früh gut erkennbaren Vorstufen über eine Zeitspanne von zehn bis 15 Jahren langsam entwickelt, besteht eine reelle Chance auf Heilung durch eine erfolgreiche chirurgische Therapie.

Exakte Tumorlokalisation

Darmkrebs kann jeden Abschnitt des Dick- und Enddarms betreffen, in rund 60% der Fälle wächst der Tumor jedoch in den unteren 40 cm des Kolons bzw. Rektums. Karzinome des Dünndarms sind mit ca. 1 Neuerkrankung pro 100.000 Bundesbürger pro Jahr eine Rarität. Zur optimalen Durchführung der kurativen Operation eines Patienten mit einem kolorektalen Karzinom benötigt der Chirurg exakte Angaben vor allem zur Lokalisation (v.a. Lagebeziehung zum Schließmuskel) und zum Stadium (Tumor-Staging nach der TNM-Klassifikation für Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Fernmetastasen):

• Stadium I bis II: Primärtumor, keine befallenen Lymphknoten, keine Fernmetastasen,
• Stadium III: Primärtumor, befallene Lymphknoten, keine Fernmetastasen,
• Stadium IV: Primärtumor, befallene Lymphknoten, Fernmetastasen (meist Leber, Lunge).

En-bloc-Resektion optimal

Beim Kolonkarzinom findet die Operation in der Regel schnellstmöglich nach der Diagnostik statt. Je nach Tumorlokalisation werden die in Tabelle 1 genannten Operationstechniken angewandt, entweder über einen offenen (Bauchschnitt) oder laparoskopischen Zugang („minimalinvasiv“). Das Ausmaß der Resektion ergibt sich nicht nur aus der Ausdehnung des Primärtumors, sondern auch aus den versorgenden Blutgefäßen und dem Lymphabflussgebiet des betroffenen Darmabschnitts.

In den Stadien I bis III ist der Therapieanspruch kurativ, d.h. Ziel ist die komplette Resektion des Primärtumors. Die zentralen onkologischen Grundsätze hierbei sind

• ein angemessener Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe (mindestens 10 cm vom mikroskopischen Tumorrand),
• die Entfernung des regionären Lymphabflussgebiets einschließlich ≥ 12 Lymphknoten,
• die Entfernung unmittelbar tumoradhärenter Organe und Gewebe.

Wichtig ist hierbei, die betroffenen Strukturen nicht in Teilen „herauszuoperieren“, sondern grundsätzlich in einem Paket als sogenannte En-Bloc-Resektion (s. Abb. 1, Beispiel Hemikolektomie links). Anhand der Beurteilung des kompletten Resektates durch den Pathologen entscheidet sich, ob postoperativ eine zusätzliche Chemotherapie indiziert ist.

In den meisten Fällen lässt sich bei einer partiellen Kolektomie die Darmkontinuität durch eine sog. End-zu-End-Anastomose wiederherstellen, sodass ausreichend Dickdarm für einen nach einer Gewöhnungsphase wieder geformten Stuhlgang verbleibt. Bei ungünstigen Bedingungen, etwa großen obstruktiv wachsenden Karzinomen mit massiver Dilatation des Darms, kann es notwendig sein, einen zweizeitigen Eingriff mit Anlage eines passageren Stoma durchzuführen.

Rektum-Ca: Bleibt die Kontinenz erhalten?

Beim Rektumkarzinom müssen präoperativ über das Staging hinaus zwei wichtige Punkte geklärt und mit dem Patienten besprochen werden:

• Erfordert die Tumorgröße bzw. Tiefenausdehnung eine sog. neoadjuvante Vorbehandlung aus Bestrahlung und Chemotherapie, um den Tumor zu verkleinern (engl. Downsizing) und um die Wahrscheinlichkeit eines späteren Lokalrezidivs zu verringern?
• Ist eine schließmuskel- und damit kontinenzerhaltende Operation möglich, oder muss das Rektum komplett entfernt und ein lebenslanger künstlicher Darmausgang geschaffen werden?

Sowohl hoch sitzende als auch viele tief sitzende Karzinome können mit einer sog. Low-Anterior-Rektumresektion (LAR) operiert werden. Hierbei entfernt der Chirurg das Sigma und den tumortragenden Rektumabschnitt (s. Abb. 2 links). Zum Schließmuskel hin bleibt meist so viel gesunder Enddarm bestehen, dass die Kontinenz über eine Anastomose zwischen Colon descendens und restlichem Rektum erhalten werden kann. Heute wird in der Regel transanal ein zirkulärer Stapler (Klammernahtgerät) eingeführt, der gleichzeitig schneiden und klammern kann und so die Anastomose zwischen den Darmabschnitten herstellt.

Darm-Pouch als Stuhlreservoir

Allerdings entfällt hier die rektale Reservoirfunktion. Um dem Patienten postoperativ wieder einen geformten und portionierten Stuhlgang zu ermöglichen, muss der Operateur aus einer Darmschlinge ein künstliches Reservoir herstellen. Für diese sog. Pouch-Bildung (engl. pouch = Tasche) existieren verschiedene Operationstechniken, z.B. der Kolon-J-Pouch (s. Abb. 2 rechts).Ein sehr tief liegendes Rektumkarzinom kann sogar eine koloanale Anastomose erfordern. So nah am Schließmuskel applizierte Darmnähte heilen deutlich schlechter und gehen mit einer erhöhten postoperativen Insuffizienzrate einher. Daher (und auch nach Vorbestrahlung) wird zum Schutz der Darmnaht für zwei bis drei Monate ein Stoma angelegt – in der Regel als sog. Loop-Ileostoma (am Ende des Dünndarms), alternativ auch als doppelläufiges Kolostoma.

Dauerhaftes Stoma bei Schließmuskelbefall

Kandidaten für eine sog. abdominoperineale Rektumexstirpation (APR) sind Patienten, bei denen der Tumor den Schließmuskel infiltriert hat oder so nahe heranreicht, dass kein genügender Sicherheitsabstand für eine Anastomose erzielt werden kann. Dieser Eingriff verläuft im Prinzip wie die LAR, außer dass zusätzlich der komplette Sphinkterapparat einschließlich Teile des Beckenbodens entfernt wird. Daher ist es hier erforderlich, das Colon descendens als dauerhaften künstlichen Darmausgang aus dem linken Unterbauch auszuleiten (Kolostoma).

Der Hauptgrund für das vermehrte Langzeitüberleben bei Rektum-Ca und die von 25% auf 5% gesunkene Rezidivrate liegt in der präzisen Durchführung eines bestimmten Operationsabschnittes: Bei der „totalen mesorektalen Exzision“ (TME) bzw. „partiellen mesorektalen Exzision“ (PME) – je nach Höhe des jeweiligen Rektumkarzinoms – handelt es sich um die komplette Mitentfernung des sog. mesorektalen Fettkörpers mitsamt den darin enthaltenen Tumorzellnestern und Lymphknoten bzw. -abflusswegen. Zusätzlich schont diese Operationstechnik für die Blasenentleerung und Sexualfunktion wichtige Nervenfasern im kleinen Becken.

Postoperative Gewöhnungsphase

Zur postoperativen Tumornachsorge gehören zunächst die körperliche Untersuchung, die Laboruntersuchung (Tumormarker), die Abdomensonografie und die Röntgenuntersuchung des Thorax in einem festgelegten Rhythmus. Die Koloskopie wird nach dem 1. Jahr, 2. Jahr, 3. Jahr und dann nach dem 5. Jahr empfohlen, die Rektoskopie im 1. Jahr in 3-monatigen Abständen, im 2. und 3. Jahr in halbjährlichen Abständen und im 4. und 5. Jahr einmal jährlich.

Unmittelbar operationsbedingte Komplikationen wie Blutung, Wundinfektion oder Anastomoseninsuffizienz sind bei der heute fortgeschrittenen chirurgischen Technik eher selten. Postoperativ kann es durch die Entfernung von Dickdarmsegmenten vorübergehend zu sehr breiigen Stuhlgängen oder Durchfällen kommen. In der Anfangsphase nach Rektumresektion leiden die Patienten häufig unter häufigem Stuhldrang oder sogar Inkontinenz, bis sich die Pouch-Funktion „eingependelt“ hat.

Die Anlage eines Stoma (oder Anus praeter) bedeutet sowohl für die Betroffenen als auch für deren nahe stehenden Personen vor allem zu Beginn eine erhebliche Veränderung ihres Alltagslebens. Eine Übersicht verschiedener Stomaarten zeigt Tabelle 2. Ein lebenslanges Stoma ist in der Regel einläufig bzw. endständig (zuführender Darmschenkel), während bei einem passageren künstlichen Darmausgang ein doppelläufiges (zu- und abführender Darmschenkel) Stoma angelegt wird (unterschiedliche Stomapositionen s. Abb. 3).

Gezielte Darmentleerung bei Kolostoma

Frühestens vier bis sechs Wochen nach Anlage eines Kolostoma hat sich die Stuhlkonsistenz stabilisiert, sodass pro Tag um die 300 ml breiiger bis fester Stuhl in den Stomabeutel ausgeschieden werden. Beim täglich mindestens einmaligen Wechsel wird der gesamte Beutel entfernt und durch einen neuen ersetzt. Mittels der Technik der Irrigation ist es möglich, eine gesteuerte Entleerung des Darmes jeden Tag oder alle zwei Tage hervorzurufen. Hierzu wird zur jeweils gleichen Tageszeit über ein Schlauchsystem körperwarmes Wasser in das Stoma geleitet. Hierdurch kann ein Intervall von 24 bis 48 Stunden ohne Stuhlentleerung in einen Beutel erreicht werden, in dem das Stoma nur mit einer Stomakappe mit Gasfilter versorgt werden muss.Bei Patienten mit Ileostoma ist wegen der ständigen weichen bis dünnflüssigen Ausscheidung eine Irrigation nicht praktikabel. Im Normalfall beträgt die Fördermenge etwa 0,5 bis 1 Liter pro Tag. Da die eindickende Funktion des Dickdarms entfällt, kann besonders am Anfang die tägliche Ausscheidungsmenge auf 4 bis 5 Liter ansteigen. Therapeutisch empfiehlt sich die Anwendung von Opiumtinktur oder Loperamid, Flohsamen zur Eindickung oder die Darmperistaltik hemmenden Präparaten. Ileostomiebeutel sind in der Regel verschließbare Ausstreifbeutel, aus denen der flüssige Stuhl jederzeit abgelassen werden kann.

Für einen künstlichen Darmausgang sind heute vielfältige Versorgungssysteme verfügbar, wobei die Konstruktion entweder ein- oder zweiteilig ist:

• Beim einteiligen Versorgungssystem sind Hautschutzplatte und Versorgungsbeutel miteinander verschweißt. Dies ermöglicht eine flexible und anschmiegsame Anpassung an die Haut mit gleichzeitigem Schutz der Haut vor der Ausscheidung. Das System sollte täglich gewechselt werden.
• Das zweiteilige Versorgungssystem besteht aus einer Basisplatte mit Hautschutz und integriertem Rastring sowie einem abnehmbaren Versorgungsbeutel, der täglich austauschbar ist. Die Basisplatte sollte in der Regel alle zwei bis vier Tage erneuert werden.

Regelmäßiger Wechsel des Stomasystems

Beim Wechsel der Hautschutzplatte sollte stets auch das Stoma bzw. die Haut gereinigt werden (s. Textkasten oben). Um Hautirritationen zu vermeiden, sollten weder harte Mullkompressen oder Zellstoff noch Substanzen wie Waschbenzin, Alkohollösungen, parfümierte Seifen und Enthaarungscremes verwendet werden. Durch die wiederholte Benutzung auch „persönlicher“ Waschlappen und Schwämme können lokale Infektionen hervorgerufen werden. Grundsätzlich sind alle Versorgungssysteme wasserfest. Dies ermöglicht dem Betroffenen zu duschen, zu baden und zu schwimmen. Da die Funktion des geruchsneutralisierenden Aktivkohlefilters durch Nässe eingeschränkt werden kann, empfiehlt es sich, das Ventil solange mit den passenden Abdeckplättchen zu versehen. Süßstofftabletten mindern den Stuhlgeruch und können dem Stomabeutel nach der Entleerung beigegeben werden.

Neben Hautläsionen und -irritationen können sich auch Probleme oder Komplikationen ergeben, bei denen der Arzt oder zumindest Stomatherapeut konsultiert werden sollte:

• Durch konstanten Druck auf eine bestimmte Hautpartie können sich Druckgeschwüre bilden, aus denen wiederum kleine Wundareale entstehen können.
• Durch Erschlaffung der das Stoma umgebenden Muskeln kann sich der Darm mit umgestülpter Schleimhaut vorwölben (Prolaps).
• Möglich ist auch ein Hervorwölben des Darms um das Stoma herum (parastomale Hernie), was den Einsatz einer Stomabandage erforderlich machen kann.

Keine spezielle Stomadiät

Eine spezielle Diät für Stomaträger ist im Normalfall nicht erforderlich. Zumindest in der Gewöhnungsphase empfiehlt es sich, auf stark gesüßte, gewürzte, gebratene oder geröstete Speisen zu verzichten. Beim Ileostoma können manche Lebensmittel zu Ausscheidungsstörungen führen, beispielsweise Nüsse, getrocknete Früchte, Pilze, Schalen von Obst oder Gemüse. Grundsätzlich gut verträglich ist eine leichte und frische, vielseitige und vitaminreiche Mischkost.

Vermieden werden sollten fettreiche, gepökelte und geräucherte Speisen, ebenso blähende Gemüsesorten, Hülsenfrüchte und sprudelnde Getränke. Bei verstärkter Geruchsbildung helfen Preiselbeeren sowie Quark oder Joghurt.

Unterstützt von speziell geschultem Personal (Stomatherapeuten) kann ein Stomaträger trotz aller Einschränkungen relativ schnell seinen gewohnten Lebensrhythmus wiederfinden. Informationsmaterial und auch telefonische Beratung können Betroffene von der Deutschen ILCO e.V. erhalten, dem Selbsthilfeverband von Menschen mit Stoma (derzeit ca. 8000 Mitglieder). Optimal ist, wenn ein Stomaträger nach einer Adaptationsphase wieder seinen beruflichen, sportlichen und auch intimen Aktivitäten nachgehen kann.

Literatur

 [1] DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Leitlinie Kolonkarzinom 2012.

 [2] DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Leitlinie Rektumkarzinom 2012.

 [3] Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. AWMF-Registernummer 021/007OL. Juni 2013.

 [4] Hetzer FH, Lange J. Chirurgische Behandlung des Kolon- und Rektumkarzinoms. Onkologie 2007; 3: 12–18.

 [5] Rosenberg R, Friess H, Ebert M, Schmid R. Darmkrebserkrankungen. Freiburg: Falk Foundation. 1. Aufl. 2009.

 [6] Bothe L. Patientenratgeber Darmkrebs. Berlin: Deutsche Krebsgesellschaft. 1. Aufl. 2009.

 [7] Jehle EC. Stoma-Ratgeber. Ravensburg: Oberschwabenklinik.

 [8] Oberauer E, Opitz K. Ratgeber für Stomapatienten. München: Klinikum Neuperlach. 1. Aufl. 2008.

 [9] www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Darmkrebs/darmkrebs_node.html.

[10] www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/darmkrebs/index.php.

[11] Halle M, Schoenberg MH. Körperliche Aktivität in der Prävention und Therapie des kolorektalen Karzinoms. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(44): 722–727.