Blutdrucksenkung mit allen Mitteln?

Zu viel des Guten?

In einer Metaanalyse wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Kombinationen unterschiedlicher RAAS-Blocker im Vergleich zu einer Monotherapie untersucht. Dabei wurden ca. 68.000 Patientendaten aus insgesamt 33 klinischen Studien evaluiert. In diesen Studien wurden entweder Kombinationen aus ACE-Hemmer und AT₁-Antagonist (22 Studien), ACE-Hemmer und Aliskiren (drei Studien), AT₁-Antagonist und Aliskiren (sieben Studien) oder ACE-Hemmer oder AT₁-Antagonist und Aliskiren (eine Studie) eingenommen. Zwar wurden im Vergleich zur Monotherapie 18% weniger Patienten mit der dualen Therapie wegen Herzversagen ins Krankenhaus eingeliefert, doch hinsichtlich der allgemeinen Sterberate und der kardiovaskulären Mortalität wurde kein Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen festgestellt. Bei der Nebenwirkungsrate gab es bemerkenswert hohe Unterschiede zwischen den beiden Gruppen: Im Vergleich zur Monotherapie wurde die duale Therapie mit einem 55% höheren Hyperkaliämie-Risiko, einem 66% höheren Hypotonie-Risiko und einem 41% höheren Risiko für Nierenversagen assoziiert.

Die ASTRONAUT-Studie

In einer weiteren aktuellen klinischen Studie wurde die Gabe von Aliskiren in Kombination mit Standardtherapie bei hospitalisierten Herzinfarkt-Patienten untersucht. Diese ASTRONAUT-Studie (Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Outcomes) sollte zeigen, ob die zusätzliche Einnahme von Aliskiren die Rate kardiovaskulärer Todesfälle oder Wiedereinlieferung wegen Herzinfarkt verringern könnte. Die insgesamt 1615 Patienten erhielten zusätzlich zu ihrer Standardtherapie (Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer oder Sartane) täglich 150 mg bis 300 mg Aliskiren oder Placebo. Im Vergleich zur Standardtherapie konnte die zusätzliche Gabe von Aliskiren weder die kardiovaskuläre Mortalitätsrate noch die Zahl an Rehospitalisierungen wegen Herzinfarkt verringern. Ähnlich wie bei der oben beschriebenen Metaanalyse waren die Nebenwirkungsraten (Hyperkaliämie, Hypotonie, Nierenversagen) in der Aliskiren-Gruppe höher als in der Placebo-Gruppe. In beiden Studien kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Einnahme von Aliskiren zusätzlich zu anderen RAAS-aktiven Substanzen oder zu Standardtherapie nicht befürwortet werden kann.

Untersuchung durch die EMA

Kürzlich hat sich auch die Europäische Arzneimittelagentur EMA zu Wort gemeldet und detaillierte Untersuchungen angekündigt. Bereits 2012 hatte die EMA darauf hingewiesen, dass die Kombination von Aliskiren mit ACE-Hemmern oder AT₁ -Antagonisten das Nebenwirkungsrisiko für Gefäße, Herz und Nieren erhöhen könnte. Sie sprach damals eine Empfehlung für eine Kontraindikation von Aliskiren bei Patienten mit Diabetes oder Nierenerkrankungen, die ACE-Hemmer oder Sartane einnehmen, aus. Basierend auf den bedenklichen Ergebnissen der oben genannten Metaanalyse von Makani et al. hat die EMA nun begonnen, das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Kombinationen aus mehreren RAAS-aktiven Substanzen genauer zu untersuchen. Man darf gespannt sein, zu welchem Schluss die Europäische Behörde kommt.