Bitte mehr Fett!

Die Diagnose Krebs trifft hart und erfordert meist eine längere Zeit intensiver und belastender Therapien. Beides verändert das Leben und die Lebensqualität einschneidend. Viele Patienten fragen sich in dieser Zeit, ob und wie sie selbst zur Genesung beitragen oder doch wenigstens ein Voranschreiten des Krebses verhindern können. Sofern es die Tumorlokalisation und das Krankheitsstadium zulassen, gibt es dazu etliche Möglichkeiten: angefangen von regelmäßiger und angemessener körperlicher Bewegung über Entspannungs- und Bewältigungstechniken bis hin zum Abschied von alten "Lastern" wie Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum.

Auch die Ernährung spielt eine Rolle, gleichgültig, ob die Patienten deutlich übergewichtig sind oder bereits Anzeichen einer Auszehrung zeigen, wie sie vor allem bei fortgeschrittener Erkrankung und bei Tumoren des Gastrointestinaltraktes häufig vorkommt. Die Kachexie ist gefürchtet, weil progredient. Die Patienten magern immer mehr ab, verlieren massiv an Muskulatur und kommen nur schwer wieder zu Kräften.

Was die Ernährung bei Krebs leisten kann – und was nicht

Wer im Internet surft, kann rasch den (falschen) Eindruck gewinnen, Krebs sei längst heilbar – wahlweise durch Kräutertees oder rote Bete, durch Verzicht auf Schweinefleisch oder Kartoffeln, durch den Verzehr von Aprikosenkernen, Vitaminen und Spurenelementen in Megadosen oder durch Fastenkuren. Hier werden die Betroffenen, die nicht selten verzweifelt nach alternativen oder therapiebegleitenden Hilfsmitteln suchen, auf gefährliche Weise in die Irre geführt. Denn bis heute gibt es kein Lebensmittel, keine Diät oder Ernährungsweise, die Krebs heilen könnte. Wer Heilung verspricht, gilt nach wie vor und zu Recht als Scharlatan.

Gleichwohl ist die Ernährung bedeutsam, sind Ernährungstherapie und -beratung wichtige Bestandteile der Behandlung von Tumorleiden. Eine angemessene Ernährung kann

• den Körper mit allen Nährstoffen und mit der nötigen Energie versorgen, die er braucht.
• das Immunsystem mit den nötigen Nährstoffen versorgen und so die Abwehrkräfte verbessern.
• das Allgemeinbefinden und die Lebensqualität verbessern.
• die Kachexie mildern oder hinauszögern.
• größere Gewichtsverluste oder -zunahmen verhindern, mildern oder hinauszögern.
• Mangelernährung und deren Folgen verhindern oder mildern.
• Nebenwirkungen der Therapie lindern.

Viele Patienten schätzen zudem, dass sie mit der Ernährung eine Möglichkeit haben, selbst aktiv zu werden und nicht nur passiv Therapien über sich ergehen zu lassen. Umso wichtiger ist es, dass sie fundierte Informationen und eine individuelle Beratung erhalten.

Therapiebedingte Besonderheiten individuell klären

Die üblichen Krebstherapien – Stahl, Strahl und Chemie – haben Nebenwirkungen, die teilweise zu erheblichen Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme oder in der Nährstoffverwertung des Körpers führen. So können Chemo- und Strahlentherapie das Geschmacks- oder Geruchsempfinden verändern, Operationen können zu Durchfällen oder Resorptionsstörungen führen. In diesen Fällen sind individuell auf die jeweilige Krebsart und Therapie abgestimmte Änderungen im Essverhalten hilfreich, teilweise auch notwendig (siehe Kasten "gezielte Ernährungsmaßnahmen nötig"). In vielen Kliniken stehen den Patienten dafür kompetente Berater mit viel Erfahrung zur Seite. Allgemeine und seriöse Informationen finden Patienten in der Reihe "Blaue Ratgeber" der Deutschen Krebshilfe [1]. Die kostenlose Broschüre enthält viele praktische Tipps für Betroffene und Angehörige. Einige Exemplare in der Apotheke vorrätig zu haben, ist ein guter Service für Krebspatienten.

Die Makronährstoffrelation

Häufig wird den Patienten noch pauschal "Wunschkost" oder eine kohlenhydratreiche, fettarme Ernährung mit moderaten Proteinmengen nach den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlen. Letztere wurden jedoch ausschließlich für Gesunde zur Primärprävention konzipiert und nicht für Kranke [2]. Bei Krebspatienten spricht vieles dafür, sie eben nicht kohlenhydratreich zu ernähren, sondern ihnen deutlich mehr Eiweiß und Fett zu empfehlen. So zeigte aktuell eine prospektive Studie mit Darmkrebspatienten, dass eine hohe Kohlenhydratzufuhr (und eine hohe glykämische Last) das Wiederauftreten des Krebses begünstigt und die Sterblichkeit erhöht [3].

Einer der Vorreiter der Empfehlungen zu mehr Fett und Eiweiß, der Internist Professor Eggert Holm, forschte am Klinikum Mannheim viele Jahre zur Ernährung von Tumorpatienten. Er empfiehlt für Krebspatienten mindestens 1,4 g Eiweiß pro Kilo gramm Körpergewicht. Die übrigen Kalorien sollen zu mindestens 50 Prozent aus Fett stammen. Im Gegenzug müssen die Kohlenhydrate eingeschränkt werden [4]. Diese, als metabolisch adaptierte Kost bekannte Ernährungsform, berücksichtigt den bei Krebserkrankungen veränderten Stoffwechsel.

Den wichtigsten Unterschied im Stoffwechselgeschehen zwischen gesunden Zellen und Krebszellen beschrieb der spätere Nobelpreisträger Otto Warburg bereits in den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts [5]. Er erkannte, dass Krebszellen ihre Energie überwiegend aus der Vergärung von Traubenzucker gewinnen (Glykolyse). Gesunde Zellen gewinnen ihre Energie gewöhnlich aus der sauerstoffabhängigen Oxidation von Traubenzucker oder Fettsäuren (Ausnahmen s. Kasten "Gesunde Zellen, die fermentieren"). Bei Sauerstoffmangel, also unter anaeroben Bedingungen, schalten sie kurzfristig auf die glykolytische Spaltung von Glucose zu Milchsäure um. Ist der Sauerstoffmangel behoben, werden die energieliefernden Substrate umgehend wieder oxidiert. Die von Warburg beschriebene Gärung in Tumorzellen findet jedoch nicht nur im Sauerstoffmangel statt, sondern auch bei ausreichender Sauerstoffversorgung, weshalb sie als aerobe Glykolyse bezeichnet wird. Krebszellen bevorzugen diese Form der Energiegewinnung aus Glucose, zumal sie auch Zwischenprodukte (Purinbasen, Pentosen) für die Neusynthese von Nukleotiden liefert, die der Tumor für sein Wachstum benötigt. Die viel geringere ATP-Ausbeute der Glykolyse kompensieren die Tumorzellen, indem sie viel Traubenzucker vergären. Messungen ergaben, dass aggressive Krebszellen etwa 20- bis 30-mal so viel Zucker verbrauchen wie gesunde Körperzellen [6].

Je mehr aerobe Glykolyse, umso aggressiver die Tumorzellen

Inzwischen konnte gezeigt werden, dass viele Krebserkrankungen umso aggressiver verlaufen, je mehr Zucker in den Tumorzellen vergoren wird [7]. Tumore, die Glucose und Fettsäuren noch oxidieren können, wachsen zwar lokal und können andere Gewebe verdrängen. Sie neigen jedoch nicht zur Metastasierung und zur Invasivität und sind daher besser therapierbar.

Die enorme Zucker-Abhängigkeit invasiver Krebszellen stellt zugleich eine Schwachstelle dar. Die für die Oxidation der Nährstoffe nötigen Mitochondrien funktionieren in stark vergärenden Krebszellen nicht mehr oder nicht mehr ausreichend. Folglich können diese Krebszellen ihren Energiebedarf auch nicht mehr durch mitochondriale Oxidation decken. Sie müssen vergären. Hier setzt die Idee der metabolisch angepassten, fettreichen und eiweißbetonten Kost für Krebspatienten an: Denn Fett- und Aminosäuren können von diesen Tumorzellen kaum genutzt werden [4].

Mehr Fett und Eiweiß für die gesunden Zellen

Kohlenhydrate, also Zucker und Stärke, scheinen demnach vorrangig dem Tumorwachstum zugute zu kommen. Nahrungsfette und Proteine können von besonders aggressiven, überwiegend vergärenden Tumorzellen kaum genutzt werden. Dagegen gewinnen gesunde Zellen ihre Energie problemlos aus Fettsäuren oder deren Abkömmlingen, den Ketonkörpern. Die reichliche Eiweißzufuhr soll das Immunsystem mit wichtigen Aminosäuren versorgen, die Wundheilung fördern und die Muskulatur schonen. Ein weiterer Grund, Krebspatienten keine kohlenhydratbetonte Kost zu empfehlen, ist die Beobachtung, dass der Glucosestoffwechsel gesunder Zellen bereits sehr früh im Krankheitsverlauf beeinträchtigt ist [4]. Offenbar lösen Tumore in anderen Körperzellen eine Insulinresistenz aus. So steht ihnen selbst mehr Glucose zur Verfügung. Um die gesunden Zellen bestmöglich zu versorgen, empfiehlt es sich daher, die Ernährung möglichst früh fett- und eiweißbetont zu gestalten [4].

Neben moderaten Formen kohlenhydratreduzierter Ernährung wie der metabolisch adaptierten Ernährung oder auch der LOGI-Methode, die als Dauerkost auch zur Vorbeugung vieler Zivilisationskrankheiten geeignet ist, empfehlen einige Onkologen Krebspatienten zumindest zeitweise eine strengere Variante: die sehr fettbetonte, sehr kohlenhydratarme ketogene Kost. Beispielsweise können sich Brustkrebspatientinnen an der Universitätsfrauenklinik Mannheim nicht nur ausführlich dazu beraten lassen, sondern auch an einer Studie teilnehmen.

Was bedeutet ketogen?

Wer viel Fett und sehr wenige Kohlenhydrate – also wenig Stärke und Zucker – isst, gewinnt seine Energie überwiegend aus der Fettverbrennung. Die aus der Nahrung stammenden Fettsäuren werden unter strenger Kohlenhydratreduktion von der Leber sowohl zur eigenen Energieversorgung oxidiert als auch in die Ketonkörper Beta-Hydroxybuttersäure, Azetoazetat und Azeton umgebaut. Ketonkörper (außer Azeton, das abgeatmet wird) sind ausgezeichnete Energiequellen für alle Körperzellen mit Ausnahme der Leber, die sie nur synthetisiert. Selbst die Neuronen im Gehirn, die ihre Energie sonst überwiegend aus Glucosemetaboliten gewinnen, können im Hungerzustand oder bei streng kohlenhydratarmer Kost weitgehend auf die Verwertung von Ketonkörpern umschalten.

Die Umstellung kann einige Tage dauern und mit vorübergehenden Beschwerden wie Schwindel oder Kopfschmerzen einhergehen. Die Ketonkörperverwertung ist jedoch ein physiologischer Vorgang, im Hungerzustand ist sie sogar lebensrettend. Diese physiologische Ketose darf nicht mit der gefährlichen metabolischen Ketoazidose schlecht eingestellter Typ-1-Diabetiker verwechselt werden, die eine lebensgefährliche Stoffwechselentgleisung darstellt.

Die Durchführbarkeit und die Wirkungen einer ketogenen Kost sind aus der Behandlung medikamentenrefraktärer Epilepsien bekannt und gut dokumentiert [8]. Ketone sorgen für eine gleichmäßige Energiezufuhr, sie wirken zudem antioxidativ, schmerzlindernd und entzündungshemmend. Für Krebspatienten ist besonders interessant, dass gesunde Zellen Ketonkörper sehr gut zur Energieversorgung nutzen können, Krebszellen jedoch nicht [4].

Von einer ketogenen Kost verspricht man sich, die gesunden (aber häufig insulinresistenten) Körperzellen mit reichlich hochwertigem Fett und ausreichend hochwertigem Eiweiß zu versorgen. Zugleich hofft man, den Krebszellen das Leben so schwer wie möglich zu machen. Eine ketogene Ernährung tötet sie nicht ab, sie können sogar wieder wachsen. Sie werden jedoch wieder empfindlich für das körpereigene Immunsystem und für die klassischen Therapien wie Chemotherapie und Bestrahlung [9]. Ein weiterer, nicht unwichtiger Aspekt ist, dass die Lebensqualität vieler Patienten, die eine ketogene Kost ausprobiert haben, steigt.

Um sicher in eine Ketose zu gelangen, sollten die Kohlenhydrate auf maximal 50 Gramm täglich beschränkt werden [10]. Es gibt auch Empfehlungen, wonach maximal ein Gramm Kohlenhydrate pro Kilogramm Körpergewicht angestrebt werden sollte [11]. In jedem Fall bedeutet dies eine drastische Reduktion auf etwa ein Viertel bis ein Fünftel der Kohlenhydratmenge, die durchschnittlich verzehrt wird: Kartoffeln, Nudeln, Reis, Brot, gesüßte Milchprodukte, Marmelade, Honig, Süßigkeiten und süße Getränke müssen gemieden oder durch kohlenhydratarme Varianten ersetzt werden.

Ungesüßte Milchprodukte, Nüsse, Wurzelgemüse und Obst sind in kleinen Mengen erlaubt. In größeren Mengen dürfen stärkearme Gemüse wie Spargel, Fenchel, Blattsalate, Brokkoli, Radieschen, Wirsing sowie Kräuter und Gewürze gegessen werden (s. Tab. 1).

Die pflanzlichen Lebensmittel tragen nicht nur zur Mineralstoff- und Vitaminversorgung bei, sie liefern auch eine Reihe sekundärer Pflanzenstoffe mit antikanzerogenem Potenzial, wie etwa Curcumin, Lycopin oder Anthocyane [12].

Ohne Mengenbegrenzung erlaubt sind alle Arten von Fleisch, Wild, Geflügel, Fisch, Eier und die meisten Käsesorten, weil sie kaum Kohlenhydrate enthalten. Auch tierische Fette wie Butter und Schmalz sowie pflanzliche Öle sind erlaubt und ausdrücklich empfohlen.

Wichtig: Fettqualität

Bei allen Formen einer kohlenhydratreduzierten Ernährung ist es wichtig, auf die Fettqualität zu achten. Das bedeutet, gehärtete und teilgehärtete Fette und Öle zu meiden, da sie größere Mengen unerwünschter trans-Fettsäuren enthalten können. Zudem sollten Öle bevorzugt werden, die einen hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren aufweisen. Sie schützen nicht nur Herz und Gefäße, sondern wirken auch entzündungshemmend, antikachektisch, antiapoptotisch, antiproliferativ und antiangiogenetisch [13]. Zudem können sie den Appetit steigern und so vor allem bei Patienten mit Appetitmangel die Lebensqualität verbessern. Weiterhin wird empfohlen, die Zufuhr an Omega-6-Fettsäuren niedrig zu halten. Sie sind zwar in geringer Menge essenziell, da sie den Omega-3-Fettsäuren jedoch entgegenwirken können, wird zu einem Omega-6- zu Omega-3-Verhältnis von maximal 5:1 geraten (s. Tab. 2). 

Sonnenblumen-, Taubenkern-, Maiskeim-, Distel-, Argan- und Kürbiskernöl sowie daraus hergestellte Margarinen sind reich an Omega-6-Fettsäuren und sollten daher nur zurückhaltend verwendet werden. Omega-3-Fettsäuren finden sich außer in fettem Fisch in Hanföl, Leinöl, Walnussöl und Rapsöl, in Leinsaat, Hanf- und Walnüssen. Wer keinen Fisch und kein Leinöl mag, freut sich sicher, wenn er in der Apotheke zu Supplementen mit konzentriertem und hoch gereinigtem Fisch-, Algen- oder Krillöl beraten wird. Günstig sind zudem Butter, Butterschmalz, Kokos-, Palmkern- und Olivenöl. Kokos- und Palmkernfett enthalten von Natur aus viele mittelkettige gesättigte Fettsäuren (MCT), auch Milchfett trägt ein paar Prozent bei. Diese leicht verdaulichen Fettsäuren sind schnelle Energielieferanten, da sie anders als langkettige Fettsäuren vom Darm direkt via Pfortader zur Leber gelangen, wo sie rasch in Ketone umgebaut werden können. Zudem verfügen mittelkettige gesättigte Fettsäuren über antikachektische, immunstimulierende und krebshemmende Wirkungen [14]. Apotheken können neben einer Auswahl hochwertiger Fette wie ungehärtetem Kokos-, Lein- oder Hanföl auch MCT-Öle anbieten. Das Apothekenteam sollte darauf hinweisen, dass MCT-Öle wegen möglicher Darmprobleme nicht auf nüchternen Magen eingenommen werden sollten, dass die Menge langsam gesteigert und pro Mahlzeit 30 g nicht überschritten werden sollten.

Ernährungsumstellung absprechenund begleiten

Eine ketogene Kost kann therapiebegleitend durchgeführt werden. Zum meist gewöhnungsbedürftigen Einstieg empfiehlt sich jedoch ein therapiefreies Intervall. In jedem Fall sollte eine derart drastische Ernährungsumstellung mit den Therapeuten besprochen werden, zumal eiweiß- und fettreiche Kostformen intakte Leber- und Nierenfunktionen sowie eine funktionierende Ketonbildung und -verwertung voraussetzen. Auch die bei Pankreas(teil)resektionen notwendigen Enzym- oder Insulingaben müssen angepasst werden. Patienten mit bestimmten Enzymdefekten (s. Kasten "Kontraindikationen") dürfen keine ketogene Kost durchführen. Kann ein Patient nicht (ausreichend) essen, sollte auch in der Apotheke rechtzeitig zu Trinknahrungen motiviert werden, um gravierenden Mängeln und Gewichtsverlusten vorzubeugen. Mittlerweile stehen auch kohlenhydratreduzierte Trinknahrungen sowie die für Epilepsiepatienten vorgesehenen ketogenen Nahrungen zur Verfügung.

Auch wenn es an größeren Studien noch mangelt, sprechen klinische Erfahrungen, Labor- und Tierstudien [15 – 17] sowie erste klinische Studien dafür [18 – 22], Krebspatienten zu kohlenhydratreduzierter, fett- und eiweißbetonter Kost zu raten. Die strengste Variante, die auch intermittierend durchgeführt werden kann, ist eine ketogene Kost. Ernährungsmaßnahmen können Krebs nicht heilen, sie können jedoch die Therapie und Genesung unterstützen, Nebenwirkungen reduzieren, den Appetit und die Lebensqualität verbessern, Mangelernährung und Kachexie vorbeugen helfen. Damit ist viel erreicht.

Literatur

[1] Deutsche Krebshilfe (Hrsg.): Ernährung bei Krebs. Die blauen Ratgeber (2011) Nr. 46

[2] DGE et al. (Hrsg.): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Umschau / Braus, Frankfurt 2008

[3] Meyerhardt, JA et al.: Dietary glycemic load and cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. Journal of the National Cancer Institute 2012, online publiziert am 7. November

[4] Holm, E., Stoffwechsel und Ernährung bei Tumorkrankheiten. Thieme, Stuttgart 2007

[5] Warburg, O., Über den Stoffwechsel der Tumoren. Berlin-Dahlem 1926

[6] Wittig, R., Coy, J.F., The role of glucose metabolism and glucose-associated signalling in cancer. Perspectives in Medicinal Chemistry 1 (2007) 64 – 82

[7] Langbein, S. et al.: Expression of transketolase TKTL1 predicts colon and urothelial cancer patient survival: Warburg effect reinterpreted. British Journal of Cancer 94 (2006): 578 – 585

[8] Seyfried, T.N. et al., Targeting energy metabolism in brain cancer with calorically restricted ketogenic diets. Epilepsia 49 (2008) Suppl. 8, 114-116

[9] Zhou, M. et al., Warburg effect in chemosensitivity: Targeting lactate dehydrogenase-A re-sensitizes Taxol-resistant cancer cells to Taxol. Molecular Cancer 9 (2010) 33

[10] Kämmerer, U et al.: Krebszellen lieben Zucker – Patienten brauchen Fett. systemed, Lünen 2012

[11] Coy, J.F., Franz, M., Die neue Anti-Krebs Ernährung. Gräfe und Unzer, München 2009

[12] van Breda, S. G., de Kok, T.M., van Delft, J.H., Mechanisms of colorectal and lung cancer prevention by vegetables: a genomic approach. Journal of Nutritional Biochemistry 19 (2008) 139 – 157

[13] Gleissman, H., Johnsen, J.I., Kogner, P., Omega-3 fatty acids in cancer, the protectors of good and the killers of evil? Experimental Cell Research 316 (2010) 1365 – 1373

[14] Gogos, C.A. et al., Medium- and long-chain triglycerides have different effects on the synthesis of tumor necrosis factor by human mononuclear cells in patients under total parenteral nutrition. Journal of the American College of Nutrition 13 (1994) 40 – 44

[15] Klement, RJ, Kämmerer, U: Is there a role for carbohydrate restriction in the treatment and prevention of cancer? Nutrition & Metabolism 8 (2011) 75

[16] Holm, E, Kämmerer, U: Fette und Kohlenhydrate in Ernährungskonzepten für Tumorpatienten. Aktuelle Ernährungsmedizin 36 (2011) 286 – 289

[17] Otto, C. et al., Growth of human gastric cancer cells in nude mice is delayed by a ketogenic diet supplemented with omega-3 fatty acids and medium-chain triglycerides. Biomed Central Cancer 8 (2008) 122 – 133

[18] Schmidt, M. et al., Effects of a ketogenic diet on the quality of life in 16 patients with advanced cancer: a pilot trial. Nurition & Matabolsim 8 (2011)54

[19] Rieger, J. et al., The ERGO trial: A pilot study of a ketogenic diet in patients with recurrent glioblastoma. Journal of Clinical Oncology 28 (2010) Supplement, abstract Nr. e12532

[20] Nebeling, L.C. et al., Implementing a ketogenic diet based on medium-chain triglyceride oil in pediatric patients with cancer. Journal of the American Dietetic Association 1995;95:693 – 697

[21] Seyfried, T.N., Shelton, L.M., Cancer as a metabolic disease. Nutrition & Metabolism 7 (2010) 7

[22] Zuccoli, G. et al., Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: Case Report. Nutrition & Metabolism 7 (2010) 33