Malnutrition vermeiden

Eine chronische Niereninsuffizienz ist durch einen langsamen, über Monate oder Jahre, voranschreitenden Verlust der Nierenfunktion gekennzeichnet. Der Definition zufolge muss ein Nierenschaden über eine Periode von mehr als drei Monaten anhalten und mit einem strukturellen Nierenschaden oder veränderten Blut- oder Urinmarkern einhergehen, um als chronische Niereninsuffizienz klassifiziert zu werden [1]. Für ihre Entstehung gibt es eine Reihe von Risikofaktoren. Dazu zählen Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, oxidativer Stress sowie Rauchen. Aber auch Störungen des Stoffwechsels begünstigen Nierenerkrankungen, etwa Adipositas, das metabolische Syndrom, ein gestörter Eiweiß-/(Phosphat-)Stoffwechsel, konsumierende Erkrankungen und Hyperurikämie. Daneben bestimmen Determinanten der Ernährung wie eine salz-, eiweiß- und phosphatreiche Kost und ein nicht ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt die Erkrankung. Schließlich erhöhen die regelmäßig Einnahme von tubulusschädigenden Substanzen wie nichtsteroidale Antirheumatika oder Sulfonamide das Risiko, eine chronische Niereninsuffizienz zu entwickeln [2]. Insgesamt ist die Zahl der Dialysepatienten und Nierentransplantierten in den vergangenen Jahren stetig angestiegen. So wurden laut letztem Jahresbericht des Bundesverbandes Niere e.V. 66.508 Patienten mit Dialyseverfahren behandelt und 25.210 Personen nach einer Nierentransplantation in der Nachsorge betreut [1].

Verlauf und Stoffwechselbesonderheiten

Der Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz wird in fünf Stadien eingeteilt, die sich an der errechneten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) orientieren [1, 3] (Tab. 1). In Deutschland sind zwischen neun bis zwölf Prozent der Allgemeinbevölkerung von chronischen Nierenerkrankungen betroffen. Dabei entfallen sechs Prozent auf die Stadien 1 und 2, vier Prozent auf Stadium 3 und lediglich 0,2 Prozent weisen Stadium 4 oder 5 auf.

Für das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz trägt eine zunehmende Sklerosierung und Verödung des Nierengewebes bei. Während zunächst nur einzelne Glomeruli betroffen sind, entwickelt sich im Verlauf eine ausgeprägte interstitielle Fibrose. Dabei zählen die eingangs erwähnte arterielle Hypertonie und die Proteinurie zu den wichtigsten Risikofaktoren. Während die Hypertonie den Druck im Glomerulus erhöht, bewirkt die Proteinurie eine Schädigung der Tubuluszellen, die zur Fibrosierung im peritubulären Gewebe führt. Daraus resultiert ein Circulus vitiosus: die geschädigte Niere aktiviert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), so dass der systemische Blutdruck und die Proteinurie gesteigert werden [4].

Im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu zahlreichen Veränderungen des Metabolismus (siehe Kasten "Besonderheiten des Stoffwechsels"). Sie können durch die Grunderkrankung, beispielsweise Diabetes mellitus, Begleit- und Folgeerkrankungen wie eine renale Anämie oder eine Azidose, aber auch durch therapeutische Maßnahmen wie den Einsatz von Glucocorticoiden herbeigeführt werden. Durch eine Niereninsuffizienz ist ein erhöhter Energieverbrauch beobachtbar. Zudem bewirkt die verminderte renale Clearance von Eiweißhormonen Beeinträchtigungen des endokrinen Systems mit erhöhten peripheren Hormonspiegeln und konsekutiven Resistenzsyndromen der Zielorgane wie Hyperinsulinismus [5].

Auch ernährungsrelevante Hormone wie Leptin und nachfolgende Stoffwechselwege sind gestört. Als Folge sind eine negative Energiebilanz und ein verminderter Appetit zu beobachten [6]. Zudem begünstigen Veränderungen der insulinähnlichen Wachstumsfaktoren und deren Bindungsproteine katabole Prozesse des Knochens und der Muskulatur. Des Weiteren kann eine metabolische Azidose bei ungenügender Pufferung zur Entstehung einer Malnutrition und zur Schädigung der verschiedenen Organsysteme beitragen [5].

Ernährungstherapie der chronischen Niereninsuffizienz

Das Fortschreiten einer chronischen Niereninsuffizienz kann durch eine rechtzeitige medikamentöse Therapie deutlich hinausgezögert werden [1, 5]. Zu den wichtigsten Therapiezielen gehört die Senkung des Blutdrucks auf Zielwerte < 130/85 mmHg sowie die Reduktion der Proteinurie auf < 1g/Tag. Um die medikamentöse Therapie, auf die wir hier nicht näher eingehen wollen, zu unterstützen, werden ernährungsmedizinische Maßnahmen durchgeführt [1, 4]. Diese haben sich in den letzten 100 Jahren erheblich verändert: Spielten einst das Fasten, die kochsalz- und später die eiweißreduzierte Ernährung eine wichtige Rolle, liegt der Fokus heute darauf, eine Fehl- bzw. Mangelernährung zu vermeiden, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und ggf. die Verträglichkeit der Dialyse zu verbessern [1, 7].

Ernährung in Stadium 1 und 2

Für die einzelnen Stadien einer Niereninsuffizienz gelten verschiedene Ernährungsempfehlungen (Tab. 2) [4]. In den ersten zwei Stadien sollten sich Patienten mit normaler bis leicht eingeschränkter Nierenfunktion normokalorisch und kochsalzreduziert (100 mmol/Tag) ernähren. Dabei sollten besonders vegetarische Nahrungsmittel bevorzugt werden. Dagegen ist es zu diesem Zeitpunkt noch nicht notwendig, die Trinkmenge zu reduzieren oder die Kalium- und Phosphataufnahme einzuschränken [1].

Im Hinblick auf die Proteinaufnahme sind die bisherigen Studienergebnisse widersprüchlich. Ende der 1980er Jahre untersuchte eine große prospektive und randomisierte Studie (Modification of Diet in Renal Disease – MDRD) das Konzept der diätetischen Eiweißreduktion an 1800 Teilnehmern. Sie konnte keinen signifikanten Vorteil einer milden oder strengen Eiweißrestriktion nachweisen. Dagegen zeigten größere Metaanalysen, dass eine milde Eiweißreduktion von Vorteil ist. Daher sollten sich Patienten bereits in den ersten Krankheitsstadien leicht eiweißarm (0,8 g/kg KG/Tag) ernähren. Anders ist es bei Patienten mit nephrotischem Syndrom. Liegt der renale Eiweißverlust höher als 3,5 g/Tag, kann es zu einem deutlichen Verlust an Körpermasse kommen, der durch eine Restriktion der Proteinaufnahme noch verstärkt werden würde. Um einem Körpermasseverlust vorzubeugen, sollte diese Patientengruppe 0,8 bis 1 g Protein/kg KG/Tag aufnehmen.

Der Bedarf an Mikronährstoffen ist in den ersten zwei Stadien unverändert. Eine Ausnahme ist ein erhöhter Vitamin-D-Bedarf bei sekundärem Hyperparathyreoidismus [4].

Stadium 3

Im dritten Stadium der chronischen Niereninsuffizienz liegt die glomeruläre Filtrationsrate zwischen 30 und 59 ml/min. Um den Krankheitsfortschritt abzuschwächen und keine Malnutrition zu begünstigen, empfiehlt sich eine strengere eiweißreduzierte (0,6 g/kg KG/Tag) und salzarme (100 mmol/Tag) Kost. Durch diese Ernährungsform entstehen weniger Proteinabbauprodukte und Urämietoxine. Gleichzeitig sinkt die enterale Phosphataufnahme. Phosphatbinder kommen in diesem Stadium in der Regel noch nicht zum Einsatz. Allerdings besteht noch keine Einigkeit, ob ein Dialysebeginn auf diese Weise hinausgezögert werden kann.

Wichtig ist, dass die Trinkmenge auf 1500 ml/Tag eingeschränkt wird. Um mit dieser Restriktion gut umzugehen, sollten die im Kasten "Tipps zum Umgang mit Durst" aufgeführten Hilfestellungen berücksichtigt werden.

Bei einer hohen Zufuhr an vegetarischen Lebensmitteln kann eine Hyperkaliämietendenz bestehen [1]. Besonders kaliumreich sind z. B. Kartoffeln, Avocado, Spinat, Tomaten, Erdnüsse oder getrocknete Aprikosen [8]. Bei Feststellung einer entsprechenden Tendenz sollten diese Lebensmittel in verringerter Menge verzehrt werden. Schließlich sollte ab dem dritten Stadium die Calciumaufnahme nicht mehr als 2 g/Tag betragen [1].

Die Stadien 4 und 5

In den nachfolgenden Stadien 4 und 5 ist das Risiko, eine Katabolie zu entwickeln und somit ungewollt Körpermasse zu verlieren, deutlich erhöht [4]. Zwar gelten in Stadium 4 weiterhin die Empfehlungen von Stadium 3, doch muss nun der Ernährungsstatus regelmäßig überprüft werden, da sich das Malnutritionsproblem zunehmend verschärft, insbesondere wenn einer oder mehrere der im Kasten genannten Risikofaktoren für Malnutrition bei Niereninsuffizienz vorhanden ist.

In der eingangs vorgestellten MDRD-Studie konnte für dieses Stadium beobachtet werden, dass bei nachlassender Nierenfunktion die spontane Eiweißaufnahme sinkt. Aufgrund dessen müssen Patienten auf ihre Proteinzufuhr achten, die zwischen 1 bis 1,2 g/kg KG/Tag liegen sollte. Tritt zudem eine metabolische Azidose auf, sollten zur Pufferung konsequent Bicarbonattabletten verschrieben werden.

Auch andere Folgeerkrankungen können in diesem Stadium auftreten. So kann bei sekundärem Hyperparathyreoidismus eine Hyperphosphatämie auftreten, so dass Phosphatbinder und die Substitution von 25(OH)-Vitamin D bzw. 1,25(OH)₂ -Vitamin D bei aufgefüllten Calcidiolspeichern notwendig werden. Ebenso ist eine eingeschränkte Kaliumzufuhr notwendig, wohingegen auf eine ausreichende orale Eisenaufnahme geachtet werden muss. Vor allem vor einer Erythropoetintherapie müssen die Eisenspeicher sowie die funktionellen Eisenreserven aufgefüllt sein.

Liegt die glomeruläre Filtrationsrate unter 15 ml/min/1,73 m², ist von der terminalen Niereninsuffizienz (Stadium 5) die Rede. Zu diesem Zeitpunkt wird eine Dialyse notwendig. In Stadium 5 muss der Ernährungsstatus genauestens bewertet werden. Wird keine Malnutrition diagnostiziert, sollte bei Personen, die jünger als 50 Jahre sind alle sechs Monate eine Reevaluation erfolgen. Bei Personen, die älter sind oder sich schon länger als fünf Jahre einer Dialyse unterziehen müssen, erfolgt sie vierteljährlich [1].

Da eine Nierenersatztherapie zusätzlich die katabole Stoffwechsellage begünstigt, ändert sich auch der Nährstoffbedarf [4]. Zwar bleibt die empfohlene Energiemenge unverändert, doch verändert sich der Nährstoffbedarf für Hämo- und Peritonealdialysepatienten. Dabei sind die Ernährungsempfehlungen bei letzterer etwas weniger restriktiv (Tab. 3) [1, 9].

Im Rahmen einer Hämodialyse werden viele Patienten anurisch. Dadurch wird eine strenge Flüssigkeitsrestriktion unabdingbar, die eine der größten Belastungen darstellt. Des Weiteren muss die Kaliumzufuhr reduziert werden, um eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie zu verhindern [1]. Gut geeignete kaliumarme Durstlöscher sind zum Beispiel Leitungswasser, Kräuter- und Früchtetees sowie Zitronenwasser [9].

Oftmals erreichen Hämodialyse-Patienten nicht die erforderliche Proteinzufuhr. Durch eine sehr gute Dialyseeffizienz kann die Energie- und Proteinversorgung positiv beeinflusst werden. Daher muss die Dialysedosis an eine suffiziente Ernährung angepasst werden. Bei Hinweisen für eine Protein-Energie-Malnutrition ist ein Stufenschema anzuwenden. Neben einer enteralen Supplementation mit hochkalorischer auf die Dialyse abgestimmter Trinklösung, kommen ggf. auch eine individuell zu rezeptierende intradialytische parenterale Ernährung oder eine Gastroparesetherapie zum Einsatz. Die Trinkrestriktion besteht für Peritonealdialysepatienten weniger bis gar nicht. Auch die enterale Kaliumzufuhr ist aufgrund des kaliumfreien Peritonealdialysats liberaler zu handhaben. In einigen Fällen entwickelt sich sogar eine Hypokaliämie, die eine Substitution erforderlich macht. Des Weiteren enthält das Dialysat 150 bis 200 g Glucose, die in der Energiebilanz berücksichtigt werden müssen. Da im Rahmen der Dialyse bis zu 15 g Protein/Tag verloren gehen, sollte die Zufuhr zwischen 1,2 und 1,4 g/kg KG/Tag liegen [1].

Allgemein sollte die Kochsalzaufnahme in allen Erkrankungsstadien auf 80 bis 100 mmol/Tag reduziert werden, um die Wirkung der pharmakologischen Therapie nicht negativ zu beeinflussen [1]. Während naturbelassene Lebensmittel wie Fleisch, Fisch, Obst, Gemüse, Kartoffeln, Reis und Nudeln als salzarm gelten, haben vor allem verarbeitete Produkte wie Matjesfilet, Salami, Gouda, Sojasoße, Pizza, Brühwürfel oder Brot einen hohen Natriumgehalt [9].

Im Hinblick auf Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente kann eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz einen Mangel bewirken oder zu einer Akkumulation führen. Anders als die Empfehlungen für Gesunde, sind Empfehlungen für Dialysepatienten weniger gut untersucht. Bei den Ernährungsempfehlungen handelt sich um eine Extrapolation der Daten von Gesunden auf Nierenkranke, die eine veränderte Ausscheidungskinetik aufweisen. Vitamin-Mangelzustände entstehen vorrangig durch Diätvorgaben. So hat eine Protein- und/oder Kaliumreduktion zur Folge, dass Eisen, Zink, Folsäure, Vitamin C und Vitamin B₁₂ unzureichend aufgenommen werden. Zudem kann ein Selenmangel bei Dialysepatienten beobachtet werden. Schließlich führt eine Dialyse zu Verlusten der wasserlöslichen Vitamine. Trotz alledem wird nur in Ausnahmefällen eine Supplementation empfohlen [1].

Ernährung bei Nierentransplantierten

Ist eine Nierentransplantation erfolgreich durchgeführt worden, können alle notwendigen Organfunktionen ersetzt werden. Dennoch ist es möglich, dass metabolische Störungen der chronischen Niereninsuffizienz, etwa im Calcium-Phosphat-Haushalt, bestehen bleiben. Zudem können Erkrankungen wie Adipositas, Posttransplantationsdiabetes, arterielle Hypertonie oder eine Hyperlipidämie neu dazu kommen. Diese Krankheitsbilder können durch die notwendige immunsuppressive Behandlung mit Corticosteroiden, Calcineurininhibitoren, mTOR-Inhibitoren oder den Derivaten der Mycophenolsäure ausgelöst oder verstärkt werden. Daher müssen vor und nach einer Transplantation verschiedene ernährungstherapeutische Maßnahmen ergriffen werden.

Ist eine Nierentransplantation geplant, sollten Empfehlungen für Dialysepatienten befolgt werden. Zudem soll ein kataboler Eiweißverlust unterbunden werden, um den Patienten in einem guten Allgemeinzustand zu transplantieren. Kurz nach der Transplantation sollte bei einem funktionierenden Transplantat und unter Berücksichtigung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts die Proteinaufnahme bei 1,2 g/kg KG/Tag bei einer Energieaufnahme von 30 bis 35 kcal/kg KG/Tag liegen. Schließlich soll in der späten Posttransplantationsphase ein optimaler Ernährungsstatus angestrebt werden. Dies ist wichtig, um Folgeerkrankungen und somit Risikofaktoren, die für das kardiovaskuläre Überleben nach einer Transplantation relevant sind, entgegenzuwirken. Zudem stellen diese Erkrankungen immunologische Risiken für das Entstehen einer chronischen Allograft-Nephropathie dar. Des Weiteren können nach einer Transplantation Hypophosphatämien, Hypomagnesiämien, Hypo-/Hyperkaliämien oder eine Hyperurikämie beobachtet werden. Diese Komplikationen können diätetisch oder mittels Supplementierung therapiert werden. Ein besonderes Augenmerk gilt der ausreichenden Calcium- und Vitamin-D-Versorgung, um der Entwicklung einer Osteoporose, insbesondere bei Einsatz von Kortikosteroiden oder bei postmenopausalen Frauen, entgegenzuwirken [1].

Akutes Nierenversagen

Ein akutes Nierenversagen kann oftmals auf Intensivstationen bei Patienten mit systemischer Entzündungsreaktion (SIRS) oder Multiorgan-Dysfunktion-Syndrom (MODS) beobachtet werden. Dabei treten Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolytstoffwechsel sowie im Säure-Basen-Haushalt auf. Des Weiteren kommt es zu Veränderungen des Protein-, Kohlenhydrat- und Fettmetabolismus. Im Hinblick auf die Ernährungstherapie sollte stets eine suffiziente enterale Ernährung einer parenteralen Ernährung vorgezogen werden. Da aber bei vielen Betroffenen eine Protein-Energie-Malnutrition vorgebeugt werden muss, erhalten diese zunächst eine parenterale Ernährung. Insgesamt richtet sich die Ernährungstherapie nach der jeweiligen auslösenden Grunderkrankung und dem Schweregrad des akuten Nierenversagens (siehe Kasten "Empfehlungen bei akutem Nierenversagen") [1].

Literatur

Autorin
Katja M. Aue
M. Sc. Ökotrophologie
E-Mail: katja_aue@web.de

DAZ 2012, Nr. 25, S. 60