Klinische Anwendung und Überwachung

Bei der rheumatoiden Arthritis kommt es zuerst zur Zerstörung des Halteapparates, dann zu einer Zerstörung des Knorpels und letztendlich zu einer Zerstörung des Knochens. Wenn die Patienten frühzeitig in die Therapie kommen, so kann der Prozess gestoppt werden, es ist sogar möglich, Destruktionen rückgängig zu machen.

Sollte trotz konsequenter Therapie mit konventionellen Basistherapeutika (in der Regel mit zwei Basistherapeutika – eines davon Methotrexat – allein oder in Kombination) nach sechs Monaten weiterhin eine aktive Erkrankung bestehen, ist der Einsatz von TNF-Blockern gerechtfertigt. Individuelle Besonderheiten (z. B. Kontraindikationen gegen Basistherapeutika, hohe Krankheitsprogression) können einen früheren Einsatz von TNF-α-Blockern erforderlich machen.

Sulfasalazin und MTX

Als Basistherapeutikum bewährt hat sich Sulfasalazin, das ist "alt, aber nicht schlecht", so Trabandt. Es wird einschleichend dosiert, mit 500 mg pro Tag abends beginnen, eine Steigerung auf maximal 3 x 1000 mg ist möglich. Ein Wirkungseintritt ist nach vier bis zwölf Wochen zu erwarten: Nach einigen Wochen gehen die Schmerzen und Schwellungen zurück. Morgensteifigkeit und Müdigkeit nehmen ab, die Belastbarkeit steigt. Bei nicht ausreichender Wirkung nach drei Monaten ist eine Dosiserhöhung möglich. Bei Wirkungslosigkeit auch nach Dosissteigerung sollte das Medikament nach sechs Monaten abgesetzt werden. Insgesamt ist die Inzidenz der schweren Nebenwirkungen gering.

Auch die Behandlung mit Methotrexat erfolgt als kontinuierliche Langzeittherapie. Die Dosierung beträgt 5 bis 25 mg Methotrexat pro Woche unabhängig von den Mahlzeiten. Bei älteren Menschen empfiehlt sich zu Beginn eine niedrige Dosierung mit vorsichtiger Dosiserhöhung und Anpassung an die Nierenfunktion. Bei Frauen muss während der Methotrexatbehandlung und bis zu drei Monate nach Therapieende eine sichere Kontrazeption erfolgen. Nach ca. vier bis acht Wochen ist mit einem Eintritt der Wirkung zu rechnen. Wenn nach vier Monaten trotz Dosissteigerung bis auf 15 bis 25 mg/Woche keine Wirkung eingetreten ist, sollte die weitere Behandlung überprüft werden. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass nach dem Absetzen von Methotrexat ein Krankheitsschub auftreten kann. Während der Therapie ist ein Überwachungsprogramm unumgänglich, um die Nebenwirkungen zu beobachten und zu kontrollieren: In den ersten vier Wochen wöchentlich, im 2. und 3. Monat alle 14 Tage, danach alle vier Wochen. Übelkeit und Erbrechen als unerwünschte Wirkung lassen sich vermeiden, wenn das Medikament zur Nacht eingenommen wird oder die Wochendosis auf zwei Gaben am gleichen Tag – morgens und abends – verteilt wird. Häufig werden parenterale Gaben besser vertragen als orale. Zur Verringerung von Nebenwirkungen empfiehlt Trabandt die Gabe von 5 mg Folsäure einen Tag nach der Methotrexat-Gabe. Da nicht-steroidale Antirheumatika zu einer indirekten Dosiserhöhung führen können, dürfen sie am Tag vor der MTX-Gabe bis einschließlich einen Tag danach nicht angewendet werden.

Vorsicht mit Infektionen beim Einsatz von Biologicals

In der weiteren Therapie kommen die Biologicals zum Einsatz. Hierzu zählen die TNF-α-Blocker Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab.

Eine Besserung der Schmerzen und Schwellungen unter Etanercept wird frühestens nach einer bis zwei Wochen eintreten. Sollte keine Besserung acht bis 16 Wochen nach Beginn der Therapie eintreten, ist prinzipiell die Indikation für Etanercept zu überprüfen.

Es müssen klinisch aktive Infektionen ausgeschlossen werden. Da vereinzelt Fälle von Tuberkulose bei mit Etanercept behandelten Patienten berichtet wurden, sollte vor Beginn der Behandlung auf Anzeichen und Symptome einer auch früher durchgemachten Tuberkulose geachtet werden. Gibt es Hinweise auf eine nicht vollständig ausgeheilte Tuberkulose, sollte eine Tuberkuloseprophylaxe durchgeführt werden. Alte tuberkulöse Veränderungen sowie schwere chronische Virusinfektionen erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

Auch vor dem Therapiebeginn mit Infliximab muss der Impfstatus überprüft werden sowie eine Untersuchung auf aktive oder latente Tuberkulose erfolgen. Auch eine mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV) und eine aktive Infektion zählt als Kontraindikation.

Während der Therapie ist es besonders wichtig auf Infektionszeichen, Abszesse, Fieber, Husten, Lymphknotenstatus oder Gewichtsverlust zu achten. Zur Kontrolle werden BSG, CRP, großes Blutbild, GOT, AP sowie Kreatinin regelmäßig im Labor bestimmt.

Zu den Non-TNF-Biologica, die bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, zählen Ritux imab, Abatacept und Tocilizumab. Rituximab ist ein Anti-CD20-Antikörper, der zu einer mehrmonatigen Elimination von B-Lymphozyten im peripheren Blut führt. Rituximab ist in der Kombination mit Methotrexat zugelassen bei Patienten, die auf andere Basistherapien einschließlich einer oder mehrerer Therapien mit TNF-alpha blockierenden Substanzen nicht angesprochen haben oder diese nicht vertragen.

Mit einem Wirkungseintritt ist ca. nach zwei bis acht Wochen zu rechnen, wenn nach 16 bis 24 Wochen keine Wirkung eingetreten ist, wird eine Wiederholung des Behandlungszyklus nicht empfohlen. Vor der Therapie müssen klinisch aktive Infektionen und eine Hepatitis B ausgeschlossen werden. Eine kardiovaskuläre Vorerkrankung oder eine Herzinsuffizienz (NYHA III) stellen ein erhöhtes Risiko dar. Wichtig ist bei dieser Wirkstoffgruppe, dass bei den Patienten vor Therapiebeginn alle von der STIKO empfohlenen Impfungen komplettiert werden (keinen Lebendimpfstoff verwenden!). Während der monatelangen B-Zell-Depletion ist nicht mit einer adäquaten Impfantwort zu rechnen, die Immunantwort wird für sechs bis zwölf Monate regelrecht "eingefroren". Die Patienten sollten eine jährliche Influenza-, alle drei Jahre eine Meningokokken- und alle sechs Jahre eine Pneumokokkenimpfung erhalten!

ck

• Zurück zum Inhaltsverzeichnis

DAZ 2011, Nr. 46, S. 85