Apotheker auf dem Weg zum Therapiemanager

Empfang im BMG

Bereits zum dritten Mal in Folge wurden die amerikanischen Studenten im Bundesministerium für Gesundheit empfangen. Die parlamentarische Staatssekretärin im BMG, Ulrike Flach, informierte sich über Einzelheiten des Austauschprogramms der University of Minnesota mit den beiden Velberter Apothekern. Bei dem Gespräch mit Frau Flach und dem Leiter Arzneimittelversorgung im BMG, Ulrich Dietz, ging es besonders um die interprofessionelle Zusammenarbeit mit den Ärzten. In den USA verstehen sich die Apotheker als Berater der Ärzte, die sie in allen pharmazeutischen Fragen unterstützen, ohne sich in die Therapiehoheit der Ärzte einzumischen. Weitere Themen waren neue Formen der pharmazeutischen Betreuung durch Apotheker und neuartige Honorierungsmodelle für Apotheker.

Die amerikanische Generalkonsulin zu Besuch

Während der fünfwöchigen Advanced Pharmacy Practice Experience in der deutschen öffentlichen Apotheke lernten die amerikanischen Kollegen das Erkennen der Möglichkeit zur Implementierung internationaler Best-Practice-Elemente in das jeweilige nationale Gesundheits- und Apothekenwesen.

Die Durchführung der APPE ist nur möglich, weil die beiden deutschen Apotheker Jochen Pfeifer und Andreas Niclas Förster sowohl den deutschen als auch den amerikanischen Pharmazieabschluss erworben haben und beide als Clinical Assistant Professoren auch zu Mitgliedern der pharmazeutischen Fakultät der University of Minnesota berufen worden sind. Daher ist ein solches Austauschprogramm in Deutschland noch einzigartig und weckte das Interesse der Generalkonsulin der Vereinigten Staaten von Amerika in Nordrhein-Westfalen, Janice Weiner. Sie besuchte die amerikanischen Pharmaziestudenten in der Adler-Apotheke in Velbert und informierte sich persönlich über das Projekt. Unter den etwa vierzig Gästen des Empfangs waren der Landrat des Kreises Mettmann, Thomas Hendele, der Bürgermeister der Stadt Velbert, Stefan Freitag, der Präsident des Apothekerverbands Nordrhein, Thomas Preis, die Kreisvertrauensapothekerin des Kreises Mettmann, Heike Kraft, sowie Vertreter der Ärzteschaft und der Krankenhäuser.

In ihrer Ansprache unterstrich Janice Weiner insbesondere die Bedeutung des deutsch-amerikanischen Studentenaustausches, auch für den Bereich der Pharmazie.

Sie betonte die Besonderheit, dass das Austauschprogramm mit der University of Minnesota nicht durch offizielle Funktionäre oder Organisationen, sondern durch das Engagement von zwei Apothekern ins Leben gerufen wurde.

Kooperation zwischen Ärzten und Apothekern

Im Rahmen der APPE der University of Minnesota wurden mit Unterstützung von Magdalene Linz, Präsidentin der Apothekerkammer Niedersachsen, zwei bundesweit anerkannte Spezialisten auf dem Gebiet der Infektionserkrankungen, insbesondere von AIDS-Erkrankungen, angesprochen und gebeten, mit den Studenten konkrete Patientenfälle nach dem amerikanischen Modell zu besprechen: Prof. Dr. Matthias Stoll, Leitender Oberarzt, Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Hochschule Hannover, und Dr. Hans Heiken, Facharzt für Innere Medizin, Hannover.

Anders als bei der üblicherweise in der deutschen öffentlichen Apotheke durchgeführten pharmazeutischen Beratung standen den amerikanischen Studenten bei den Patientenfällen sowohl die Laborwerte und die Diagnose als auch sämtliche dem Patienten verordneten Medikamente zur Verfügung. Das Ziel war es, den beteiligten Ärzten und Apothekern durch dieses Projekt die Möglichkeit zur Nutzenbewertung einer intensivierten Zusammenarbeit bei der Versorgung von Patienten zu geben.

Die amerikanischen Kollegen haben weder in die Therapiehoheit der Ärzte eingegriffen noch das Therapieschema kritisiert. Vielmehr fand ein produktiver Dialog zwischen den Studenten und den beteiligten Ärzten zu allen Aspekten der Pharmakotherapie der betroffenen Patienten statt. Auffällig hierbei waren die herausragenden Fachkenntnisse der amerikanischen Studenten bei der Therapie von AIDS-Patienten, die es ihnen ermöglichten, den Arzt in seinem Ansatz zu bestätigen, aber auch Anpassungen vorzuschlagen. Die beiden Ärzte äußerten sich im Anschluss sehr positiv über die Möglichkeiten, die sich bei solcher Unterstützung böten.

Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern standen auch im Mittelpunkt von Gesprächen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein in Düsseldorf sowie dem Klinikum Niederberg und dem St. Elizabeth Krankenhaus in Velbert-Neviges (Schwerpunkt geriatrische Pharmazie und Medizin)

Ausbildung der Apotheker

Die Ausbildung zum Apotheker erfordert in den USA ein sechsjähriges Hochschulstudium, das nach zwei Jahren College und vier Jahren an einem pharmazeutischen Hochschulinstitut zu einem Abschluss als PharmD (Doctor of Pharmacy) führt. Ausgehend von den Anforderungen, die die Gesellschaft heute an das Berufsbild des Apothekers stellt, wurde das Pharmaziestudium in den USA grundlegend geändert. Das Studium beinhaltet nur wenige Übungen im Labor; dagegen wird ein Schwerpunkt auf klinisch-pharmazeutische und medizinische Fächer wie Physiologie, Krankheitslehre und Pharmakotherapie gelegt. Dabei steht der Patient mit seinen Arzneimitteltherapie-bezogenen Bedürfnissen im Vordergrund.

Anders als in Deutschland können Studenten in den USA nur dann Pharmazie studieren, wenn sie in ihrem zweijährigen College-Studium die für die Pharmazie erforderlichen Grundlagen in Chemie, Physik und Mathematik erworben haben. Die Fächer, die im deutschen Grundstudium der Pharmazie also in den ersten zwei Jahren gelehrt werden, werden in den USA teilweise für den Einstieg in ein Pharmaziestudium vorausgesetzt. Insgesamt zeigt ein Vergleich, dass sich das Pharmaziestudium in den USA fundamental von der deutschen Apothekerausbildung unterscheidet. Es wäre zu überlegen, inwieweit die klinischen Fächer auch stärker in die deutsche Ausbildung der Apotheker einbezogen werden könnten.

Gemeinsam mit den Studenten von Prof. Dr. Ulrich Jaehde fand an der Universität Bonn ein Seminar in klinischer Pharmazie statt, bei dem die deutschen Studenten die folgenden Patientenfälle in englischer Sprache präsentierten und mit ihren amerikanischen Kommilitonen unter Leitung von Prof. Jaehde, Jochen Pfeifer und Andreas Niclas Förster analysierten:

• Pharmazeutische Betreuung von Krebspatienten,

• Pharmazeutische Betreuung von niereninsuffizienten Patienten,

• Pharmazeutische Betreuung eines multimorbiden Patienten.

Neben dem Seminar in Klinischer Pharmazie an der Universität Bonn nahmen die amerikanischen Studenten auch an gemeinsamen Veranstaltungen mit Prof. Dr. Jürgen Wasem (Lehrstuhl für Medizinmanagement) an der Universität Duisburg/Essen teil. Dabei ging es vor allem um Fragen des Managements, der Steuerung und der Finanzierung des Gesundheitssystems und seiner Einrichtungen.

Neue Formen pharmazeutischer Betreuung in Deutschland

Problematisch bei der Diskussion der pharmazeutischen Betreuung in Deutschland durch öffentliche Apotheke ist die Tatsache, dass die Begriffe "Pharmazeutische Beratung" und "Pharmazeutische Betreuung" nicht sauber voneinander getrennt und sogar oftmals durcheinandergeworfen werden. Nicht alles, was im Rahmen von pharmazeutischer Beratung in einer öffentlichen Apotheke zurzeit in Deutschland durchgeführt wird, kann auch unter dem Begriff einer pharmazeutischen Betreuung subsumiert werden.

Der Begriff der pharmazeutischen Betreuung kommt im deutschen Apothekenrecht nicht vor, wohl aber der Begriff der "Beratung". § 20 Abs. 1 Apothekenbetriebsordnung schreibt vor, dass der Apotheker Kunden und die zur Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigten Personen zu informieren und zu beraten hat, soweit dies aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist. Durch die Information und Beratung der Kunden darf aber die Therapie der zur Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigten Personen nicht beeinträchtigt werden. Soweit Arzneimittel ohne Verschreibung abgegeben werden, hat der Apotheker dem Kunden darüber hinaus die zur sachgerechten Anwendung erforderlichen Informationen zu geben.

Pharmazeutische Beratung kann folgendermaßen definiert werden:

• allgemeine Hinweise zu Medikamenten,

• Nutzen von Informationssystemen zum Interaktions-Check,

• Maßnahmen zur Sicherung der Medikamenteneinnahme (Compliance),

• Erklärung des Beipackzettels,

• Rückfragen beim behandelnden Arzt,

• Abgleich von medikamentenbezogenen Problemen beim Kauf von Arzneimitteln sowie die hieraus resultierende Patientenberatung.

Diese Leistungen werden auch bisher in der überwiegenden Anzahl der deutschen öffentlichen Apotheken durchgeführt und teilweise auch als "pharmazeutische Betreuung" definiert.

Apotheker sollten sich darüber hinaus ihrer sozialen Verantwortung stellen und die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Medikamenten verringern helfen.

Sie müssen daher eine Mitverantwortung für die Arzneimitteltherapie von Patienten übernehmen. Das geschieht beispielsweise durch die kontinuierliche Dokumentation und Überwachung aller eingesetzter Medikamente sowie regelmäßige Beratungen und Schulungen der Anwender in enger Kooperation mit den Ärzten zur Vermeidung oder frühzeitigen Entdeckung und Lösung von arzneimittelbezogenen Problemen, wie etwa Doppelverordnungen, Wechselwirkungen oder Anwendungsfehlern. Damit entsteht eine Verbesserung der Therapie, der Lebensqualität und der Gesundheit als definiertes Outcome/Ergebnis.

Daher haben Pfeifer und Förster neue Methoden der pharmazeutischen Betreuung entwickelt, die auch in einer öffentlichen Apotheke umgesetzt werden können.

Diese gehen weit über das hinaus, was zurzeit in Deutschland unter pharmazeutischer Betreuung verstanden wird. Beide erhielten hierfür den Excellence Award Apotheke 2009. Zur pharmazeutischen Betreuung gehören:

• Beratungsleistung für den Arzt durch den Apotheker, welche Medikamente bei dem einzelnen Patienten für die vom Arzt diagnostizierte Erkrankung nach Auffassung des Apothekers aus pharmazeutischer Sicht die optimale Medikation darstellen,

• Heranziehung von Diagnose und Laborwerten des Arztes,

• Beratung des Arztes bei Fragen der Dosierung,

• Kosten-Nutzen-Aspekte der Medikation.

Wichtig hierbei ist, dass durch diese Form der pharmazeutischen Betreuung den Ärzten und Patienten eine neue Serviceleistung angeboten wird. In keiner Weise wird hierbei in die Therapiehoheit der Ärzte eingegriffen, ebenso wenig wird das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zerstört.

Die Leistungen des Apothekers für den Arzt sind Beratungsleistungen, die der Arzt auf Wunsch für seine therapeutischen Entscheidungen heranziehen kann. Die Entscheidung über die Therapie des Patienten bleibt in jedem Fall beim Arzt. Der Apotheker bleibt Berater, der allerdings nach diesem Modell für seine Beratungsleistung dem Arzt und Patienten gegenüber auch voll haften muss.

In den USA geht der Apotheker allerdings bei den Beratungsleistungen noch weiter. So erlauben die allermeisten Bundesstaaten der USA "collaborative agreements", auch der Bundesstaat Minnesota. Hierbei handelt es sich um freiwillige Übereinkommen, in denen der Arzt unter anderem das Recht zur Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel unter bestimmten Umständen nach strengen Rahmenbedingungen an den Apotheker delegiert.

In Anoka, Minnesota, gibt es beispielsweise eine Vereinbarung zwischen dem lokalen Krankenhaus und fünf spezialisierten Apothekern. Die Aufgabe der Apotheke besteht dabei nicht hauptsächlich in der Abgabe von Medikamenten, sondern darin, Patienten des Krankenhauses zu besuchen und die Adherence von Chronikern etwa im Bereich Asthma und Diabetes sicherzustellen. Dabei haben diese Apotheker Zugang zu den Krankenakten der Patienten, einschl. Diagnosen, Laborwerten, Medikation etc.

Dank des Collaborative Agreements mit den Ärzten des Krankenhauses dürfen diese Apotheker mit Erlaubnis der behandelnden Ärzte das Medikationsmanagement der Chroniker übernehmen, der behandelnde Arzt muss aber ständig hierüber informiert werden.

Hierzu führte der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen 2009 in seinem Gutachten unter anderem aus: "Ausländische Beispiele zeigen vielfältige Möglichkeiten für Kooperationen, in die Apotheken einbezogen sind. In Großbritannien existieren neben den üblichen Aufgaben der Apotheken weiterentwickelte und auch gesondert honorierte Dienstleistungen wie z. B. der medicines use review (MUR), der im Bezug auf die verordneten Arzneimittel eine ausführliche Erläuterung der Einnahmemodalitäten für den Patienten anbietet. Der behandelnde Arzt erhält eine Rückmeldung über das Ergebnis der Beratung, um es bei der nächsten Konsultation mit dem jeweiligen Patienten besprechen zu können. Apotheker sind auch eingebunden in Programme zur Raucherentwöhnung und in einen full medication review zur Bewertung des gesamten einzunehmenden Arzneimittelspektrums. Daneben bekommen Apotheker in bestimmten Kooperationsprojekten auch nachgeordnete und mit den Ärzten vereinbarte Verschreibungsbefugnisse, wenn z. B. eine Asthma- oder Diabetestherapie wegen Verträglichkeitsproblemen umgestellt werden muss (supplementary prescribing). Allerdings ist für die Teilnahme an solchen Projekten der Nachweis der Teilnahme an bestimmten Postgraduiertenprogrammen erforderlich. Erst dann wird den Apothekern die Beteiligung an diesen zusätzlichen Aufgaben und der Abrechnung eines Honorars für diese Tätigkeiten erlaubt."

ABDA/KBV-Modell

Kurz vor Beginn dieses Praktikums stellten die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände – Mitte April 2011 in einer gemeinsamen Pressekonferenz nähere Einzelheiten ihres Zukunftskonzepts für eine patientengerechte Arzneimittelversorgung vor, in dem Ärzte und Apotheker zeigen wollen, wie sie künftig gemeinsam die Arzneimittelversorgung für die Patienten verbessern können.

Dieses ABDA/KBV-Modell stand im Mittelpunkt der Gespräche mit Dr. Christiane Eckert-Lill, Geschäftsführerin Pharmazie der ABDA, sowie mit Dr. Sibylle Steiner, Leiterin Arzneimittel der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die amerikanischen Studenten waren sehr stolz, dass es sich der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess, nicht nehmen ließ, persönlich ihnen die Aufgaben und die Struktur des G-BA zu erläutern.

Die Rolle der gesetzlichen Krankenkassen, der Unterschied zu Pharmacy Benefit (PBM) Strukturen in den USA sowie die Frage der Honorierung neuer pharmazeutischer Dienstleistungen waren einige Themen der Gespräche, die die amerikanischen Kollegen bei der Techniker Krankenkasse in Hamburg (mit freundlicher Unterstützung des Vorsitzenden des Vorstandes der TK, Prof. Dr. Norbert Klusen) mit dem Leiter des Bereichs Arzneimittel der TK, Tim Steimle, führten.

Zukunft der pharmazeutischen Betreuung in Deutschland

Inwieweit Pharmazeutische Betreuung in der Apothekenpraxis umgesetzt wird, ist nach Linda Strand von der Beantwortung folgender Fragen abhängig:

• Sind die praktischen Apotheker ausreichend für die Pharmazeutische Betreuung ausgebildet?

• Stehen qualitativ hochwertige patientenbezogene Daten über die Betreuung zur Verfügung?

• Erfolgt eine wie auch immer geartete Honorierung der Betreuungsleistung?

Von einzelnen Projekten abgesehen, kann in Deutschland noch nicht von einer generellen Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung gesprochen werden. Berufsstand und Standesführung sollten den eingeschlagenen Weg weiter verfolgen. Die Arzneimittelversorgung durch den Apotheker erhielte dann eine sektorübergreifende Funktion, in der der Apotheker unabhängig von der Versorgungsebene für die durchgängige Qualität und Effizienz der Pharmakotherapie der Patienten mitverantwortlich wäre. Hierdurch würde sich die Rolle der öffentlichen Apotheke ändern, weg von der reinen Arzneimitteldistribution hin zu einer Institution, die in Kooperation mit den Angehörigen anderer Gesundheitsberufe aktiv in die Optimierung und das Monitoring der Arzneimitteltherapie der Patienten eingebunden ist.

DAZ 2011, Nr. 43, S. 90