Geriatrie ist ein "Muss" – bald ist jeder Dritte über 65!

Altersassoziierte Krankheiten oder Krankheiten, die bei älteren Menschen häufiger auftreten, sind Atherosklerose (mit den Folgeerkrankungen Myokardinfarkt, Apoplex und arterielle Verschlusskrankheiten), Arthrose, Diabetes mellitus Typ 2, Demenz, grauer Star, Krebs, Osteoporose und Parkinson. Mit ihnen beschäftigt sich die "Geriatrische Medizin" (Altersheilkunde).

Geriatrische Medizin

Im Jahr 2008 hat die European Union Geriatric Medicine Society die "Geriatrische Medizin" definiert. Eine Zusammenfassung der Definition könnte so lauten [2]:

• Sie ist eine medizinische Spezialdisziplin, deren Hauptziel es ist, den funktionellen Status von Patienten über 65 zu optimieren sowie deren Lebensqualität und Autonomie zu verbessern.

• Sie befasst sich mit den körperlichen, mentalen, funktionellen und sozialen Bedingungen sowie der Behandlung und Pflege alter Menschen.

• Sie verfolgt einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, um Patienten mit einem hohen Grad an Gebrechlichkeit, assoziiert mit Mehrfacherkrankungen, gerecht zu werden.

Chronologisches versus funktionelles Alter

Das chronologische Alter entspricht der Zeitspanne zwischen dem aktuellen Datum und dem Geburtsdatum. Dagegen beschreibt das funktionelle oder biologische Alter den körperlichen und geistigen Entwicklungs- bzw. Verfallszustand eines Individuums [3]. Äußerliche Merkmale sind Gesichtsfalten und graue Haaren, aussagekräftiger aber sind die "physiologischen Ressourcen".

Pharmakokinetische Besonderheiten im Alter

Mit zunehmendem Alter ändert sich eine Vielzahl pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Faktoren (Tab. 1). Unter anderem nimmt die glomeruläre Filtrationsrate ab, reduziert sich der Blutfluss und lässt die Enzymaktivität der Leber nach [4]. Dadurch verringert sich die Clearance (Abbau und Ausscheidung) von Arzneistoffen, sodass bei unveränderter Dosierung das Risiko einer Wirkstoffakkumulation steigt. Dies kann vor allem bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite schwerwiegende Folgen haben. Insbesondere bei der Behandlung mit Aminoglykosiden, Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, Antiepileptika und herzwirksamen Glykosiden sowie dem Antiasthmatikum Theophyllin ist die Dosis individuell anzupassen [5].

Um die Akkumulation renal eliminierter Arzneistoffe zu vermeiden, ist es üblich, die Nierenfunktion zu bestimmen: Mit der Cockroft-Gault-Formel berechnet man die Kreatinin-Clearance, mit der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) die glomeruläre Filtrationsrate.

Bei einer Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min besteht die Gefahr der Akkumulation [4]. Alternativ kann man direkt die Plasmakonzentration von Arzneistoffen messen und gegebenenfalls die Dosis anpassen; dieses Verfahren heißt therapeutisches Drug Monitoring (TDM) [7]. Es erfordert zwar einen hohen personellen, zeitlichen und damit auch finanziellen Aufwand, dieser wird aber durch den Nutzen für den Patienten gerechtfertigt.

Pharmakodynamische Besonderheiten im Alter

Altersbedingte pharmakodynamische Veränderungen sind erst teilweise erforscht und aufgeklärt. Eine veränderte Konzentrations-Wirkungs-Beziehung kann verschiedene Ursachen haben. So kann die Anzahl der jeweiligen Rezeptoren abgenommen haben, oder deren Affinität zum jeweiligen Arzneistoff ist verändert. Zudem sind die homöostatischen Kontrollmechanismen mangelhaft oder langsamer, und bei der Weiterleitung von Signalen in den Nerven treten Fehler auf (veränderte postsynaptische Antwort). Mögliche Folgen sind beispielsweise die verstärkte oder auch paradoxe Wirkung von Benzodiazepinen, die verminderte Empfindlichkeit auf β‑Rezeptorenblocker und Störungen des normalen Bewegungsablaufs (Dyskinesie-Syndrome) bei der Therapie mit Neuroleptika [4, 8].

Wegen der veränderten Pharmakokinetik und -dynamik sind viele Arzneistoffe für die Medikation betagter Menschen ungeeignet. Um die Medikation von Senioren zu verbessern, wurde 2010 die Priscus-Liste eingeführt.

Die Priscus-Liste

Das Wort "priscus" ist lateinisch und bedeutet "altehrwürdig". Die Priscus-Liste beschreibt Arzneimittel, die für ältere Menschen potenziell inadäquat sind und ihnen möglichst gar nicht oder mit einer anderen Dosierung verordnet werden sollen. Sie nennt die möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen und verweist auf besser geeignete Therapien. Die Priscus-Liste wurde – gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung – speziell für Deutschland erstellt; sie berücksichtigt das hier vorhandene Arzneimittelsortiment, das Verschreibungsverhalten der Ärzte und die Therapieleitlinien. Als potenziell inadäquat bewertet wurden 83 Arzneistoffe aus 18 Arzneistoffklassen. Für 46 weitere Arzneistoffe wurde kein eindeutiges Ergebnis erzielt [9].

Ab wann ein Mensch als "älterer" Mensch gilt, wird in der Priscus-Liste nicht näher beschrieben. Die Beers-Liste [10] in den USA versteht darunter Menschen, die das 65. Lebensjahr überschritten haben.

Digoxin und seine Derivate bei älteren Patienten

Die herzwirksamen Glykoside Digoxin, Acetyldigoxin und Metildigoxin hat eine Gruppe von 22 Experten für die Priscus-Liste bearbeitet. Sie sind nach der Delphi-Methode vorgegangen (benannt nach dem antiken griechischen Orakel von Delphi) und haben zu Beginn einen Fragenkatalog beantwortet, der anschließend statistisch ausgewertet wurde (Mittelwert = Median und 95%-Konfidenzintervall; s. Tab. 2).

Dann haben sie die Ergebnisse diskutiert, um zu einer gemeinsamen Bewertung mit entsprechenden Begründungen zu gelangen. Generell hängt die Bewertung eines Arzneistoffes nicht nur von seinen Risiken, sondern auch von den verfügbaren Alternativen und der Behandlungsnotwendigkeit ab.

Die Experten gaben den Herzglykosiden 2,5 Punkte in der Likert-Skala (Tab. 3). Diese Bewertung liegt zwischen "potenziell inadäquat" und "unentschieden".

Geriatrische Pharmazie

Parallel zum Lebensalter nimmt der durchschnittliche Verbrauch von Arzneimitteln zu, wie die Statistik der Arzneiverordnungen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zeigt. So erhielten im Jahr 2008 die 20- bis 24-Jährigen durchschnittlich 59 Tagesdosen, die 65- bis 69-Jährigen 998 und die 75- bis 89-Jährigen mehr als 1381 Tagesdosen (Abb. 2) [12]. Etwa 66% aller Arzneimittelverordnungen erhielten die über 65-Jährigen [13], die etwa 20% der Gesamtbevölkerung Deutschlands ausmachen.

Ziele und Aufgaben der Geriatrischen Pharmazie

Die Geriatrische Pharmazie, die aus der Klinischen Pharmazie hervorgegangen ist, will den Apotheker als interdisziplinäres Bindeglied zwischen Patienten, Medizinern, Pflegepersonal und anderen Angehörigen im Gesundheitswesen qualifizieren. Der Apotheker soll die Risiken in der Arzneimittelversorgung geriatrischer Patienten identifizieren, den Medikationsprozess optimieren, die arzneimittelbezogenen Probleme reduzieren und damit auch die Therapiekosten senken [14].

Immer mehr öffentliche Apotheken dokumentieren mithilfe der Kundenkarten und der EDV die Arzneimittelhistorie ihrer Stammkunden. Dabei können sie eventuelle Arzneimittelinteraktionen und Doppelverordnungen durch verschiedene Ärzte erkennen. Weiter können sie ein Medikationsprofil erstellen und anhand der Rezepteinlösedaten und der abgegebenen Packungsgrößen feststellen, ob der Patient adäquat mit Arzneimitteln versorgt ist oder ob eine Unter- bzw. Überversorgung vorliegt. Nicht selten deckt der Apotheker fehlerhafte Medikationen, mangelnde Therapietreue oder auch die Gefahr unerwünschter Arzneimittelwirkungen auf.

Wichtiger noch als die EDV ist der persönliche Kontakt zu den Patienten. Gerade ältere Patienten mit komplexem Medikationsregime benötigen neben dem Arzt weitere kompetente Ansprechpartner. In der Apotheke geht es dabei weniger darum, den Patienten zu belehren, als um die praktische Hilfe: Beratung zur Einnahme der Arzneimittel, verständliche Erläuterung der Wirkweise sowie Hinweis auf mögliche unerwünschte Wirkungen. Durch Beachtung einfacher Grundregeln in der Medikation älterer Menschen können viele Arzneimittel-bezogene Probleme vermieden werden (siehe Kasten "Grundregeln") [4, 15]. Die Empfehlung weiterer Therapieoptionen und Telefonate mit Ärzten und Krankenkassen runden die pharmazeutische Betreuung des Patienten ab.

Compliance oder Adhärenz

Das englische Wort "compliance" bedeutet "Folgsamkeit, Regeltreue, Einverständnis". In der Arzneimitteltherapie meint "Compliance" die Therapietreue des Patienten, d. h. dass er die verschriebenen Arzneimittel einnimmt und sich dabei auch bezüglich Dosis, Einnahmezeitpunkt und Behandlungsdauer korrekt verhält. In jüngster Zeit wird häufiger der Begriff "Adhärenz" verwendet (engl. adherence = Einhaltung, Beachtung, Befolgung). Es impliziert, dass Arzt und Patient in partnerschaftlicher Kommunikation ("auf Augenhöhe") die Therapie vereinbart haben und dass der Patient dabei aktiv und eigenverantwortlich mitwirkt [16].

Die Compliance oder Adhärenz ist bei geriatrischen Patienten nicht, wie häufig angenommen wird, generell schlechter als bei jüngeren Erwachsenen. Wenn ein Patient allerdings mehrere Arzneimittel einnehmen muss, weil er an mehreren Krankheiten leidet, lässt seine Therapietreue nach, was nicht selten mit seiner Einweisung ins Krankenhaus endet [17]. Deshalb muss die Adhärenz gefördert werden. Sie ist durch viele Faktoren beeinflussbar, die in einem Schema der Weltgesundheitsorganisation WHO in fünf Gruppen zusammengefasst sind (Abb. 3).

Ein Patient verhält sich eher therapietreu, wenn er die Ernsthaftigkeit seiner Erkrankung erkennt, die Therapie nachvollziehen kann und ihr Vertrauen schenkt. Die medizinische Betreuung und die Unterstützung durch die Familie (oder das soziale Umfeld) fördern den Behandlungserfolg weiter. Die Therapie muss auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden, wobei altersbedingte Einschränkungen der Motorik, Sensorik und Kognition zu berücksichtigen sind. Was nützt das beste Medikament, wenn der Patient es nicht (oder nicht korrekt) anwendet, weil er beispielsweise die Tablette kaum aus dem Blister entnehmen kann, sie nicht (wie verordnet) teilen kann und zu guter Letzt noch Probleme mit dem Schlucken hat?

Es sollte ein möglichst einfaches Arzneimittelregime gewählt werden. Das heißt unter anderem: nicht mehr als vier einzunehmende Medikamente pro Tag. Der Textkasten "Mögliche Maßnahmen" gibt weitere Hinweise zur Verbesserung des Therapieerfolgs.

Non-Compliance oder Non-Adhärenz

Mehr als 50 Prozent aller verordneten Arzneimittel werden nicht korrekt eingenommen [20]. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Eine Befragung von 5000 Ärzten im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten zeigte ein überraschendes Ergebnis. Die Hauptgründe für mangelnde Therapietreue sind nicht, wie man häufig annimmt, das Erleben von unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder Polymedikation, sondern die Verunsicherung durch den Beipackzettel und der häufige Wechsel von Präparaten (anderes Aussehen).

Letzteres sollte zu denken geben; denn Apotheker müssen aufgrund der Arzneimittelrabattverträge den GKV-Patienten immer wieder wechselnde "Aut-idem-Präparate" aushändigen. Dies senkt einerseits die Arzneimittelkosten, ist aber andererseits eine der Hauptursachen für Non-Compliance – und die kann teuer werden. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information schätzt die jährlichen Folgekosten für mangelnde Therapietreue auf jährlich bis zu 10 Milliarden Euro [21]. Dazu müsste der erhebliche Verwaltungsaufwand durch die Rabattverträge noch addiert werden!

Die Non-Adhärenz äußert sich unterschiedlich: Die Patienten unterbrechen die Medikamenteneinnahme oder beenden sie ganz. Sie nehmen das Arzneimittel zum falschen Zeitpunkt oder in einer falschen Dosis ein. Nicht selten verordnet der Arzt, der eine Unterdosierung nicht erkennt, dann wegen des fehlenden Behandlungserfolgs noch zusätzliche Medikamente.

Warum wir altern

Altern generell ist der nicht reversible Funktionsverlust von Zellen, der letztendlich zum Tod des Organismus führt [22]. Aber warum oder wodurch kommt es zum Funktionsverlust von Zellen? Dazu gibt es viele Theorien.

Nach der klassischen Evolutionstheorie maximiert die natürliche Selektion Eigenschaften, die den Reproduktionserfolg erhöhen. So können sich Mutationen durchsetzen, die in frühen Lebensphasen vorteilhafte Effekte auf das Überleben und den Fortpflanzungserfolg haben, aber im späteren Leben nachteilig sind. Ein Kritikpunkt dieser Theorie ist, dass sie generationsübergreifende Ressourcentransfers außer Acht lässt, zum Beispiel bei der "Brutpflege" (Kinderbetreuung), die den Reproduktionserfolg erhöhen. Außerdem ist die Langlebigkeit plastisch und geht derzeit beim Menschen deutlich über das Alter hinaus, bis zu dem sie nachkommenden Generationen nützlich sein können [23].

Die Verschleißtheorie macht in erster Linie Radikale, oxidativen Stress und negative Umwelteinflüsse für den Alterungsprozess verantwortlich. Insbesondere Mitochondrien, die keine Reparaturmechanismen besitzen, können durch Radikale irreversibel geschädigt werden [24].

Die genetische Theorie basiert auf der Verkürzung der Telomere (Endstücke der chromosomalen DNA), die bei jeder Zellteilung erfolgt. Demnach hängt die Lebenserwartung eines Individuums von der Anzahl der Zellteilungen ab. Da oxidative Prozesse die Telomerverkürzungsrate beschleunigen, besteht hier eine Verbindung zur Verschleißtheorie. Die Telomerverkürzung kann aber nicht die alleinige Ursache des Alterungsprozesses sein, denn Zellen, die sich nicht mehr teilen (Neuronen und Muskelzellen), altern ebenfalls [25].

Das Altern kann auch als Folge der Glykosylierung von Proteinen gesehen werden. Bereits 1911 beschrieb der französische Biochemiker Louis Maillard diesen chemischen Prozess (Maillard-Reaktion). Die glykosylierten Proteine bilden durch weitere Reaktionen (Quervernetzungen) "fortgeschrittene Glykierungsendprodukte" (engl. advanced glycation endproducts, AGEs), die nicht mehr abgebaut werden. Dadurch verlieren die Proteine ihre normale Funktion.

AGEs sind bei vielen Krankheiten (z. B. Atherosklerose, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen, Alzheimer-Demenz) und am normalen Alterungsprozess beteiligt. Die AGE-Akkumulation ist die "chemische Uhr" des Körpers. So sind die Lyophilisate von Sehnen im Kindesalter weiß, in der ersten Lebenshälfte gelb und mit fortgeschrittenem Alter braun.

Interessanterweise besitzen fast alle Zellen des Menschen Rezeptoren, die AGEs erkennen und binden können (RAGE, Rezeptor für AGE). Die Folge der Rezeptorbindung ist eine über Wochen andauernde Aktivierung der Zellen zu Abwehr- und Entzündungsreaktionen. Diese führen zu Zellschäden und damit zu Krankheiten und Alterungsprozessen [26].

Alle Theorien haben gemein, dass sie für sich allein das Altern nicht erklären können, aber "Mosaiksteinchen" zum Gesamtbild liefern.

Moralisch-philosophische Aspekte des Alters

Unsere hohe Lebenserwartung ist eine Errungenschaft unseres hohen zivilisatorischen Entwicklungsstandes. Sie ist das Ergebnis intensiver politischer und wissenschaftlicher Bemühungen. Andererseits belastet die hohe Lebenserwartung die Gesellschaft. Ältere Menschen werden oft nur als Kostenfaktor gesehen, wie die Wörter "Altenplage", "Rentnerschwemme" oder "sozialverträgliches Frühableben" zeigen. Das von der Werbung vermittelte Idealbild des jungen, schönen, dynamischen und leistungsstarken Menschen führt zu einem "Jugendwahn", dem das Alter als eine Krankheit oder "unästhetische biologische Anomalie" erscheint, die behandelt werden muss.

In der Philosophie ist das Alter ein integraler Bestandteil des menschlichen Lebens, in dem bestimmte Grunderfahrungen besonders virulent und existenziell relevant werden: die Erfahrung der Endlichkeit des Lebens, die Angst vor Krankheit, Einsamkeit und Tod, die Entfremdung vom eigenen Körper und die Frage nach dem Sinn des Lebens. Deshalb sollte jeder Mensch im Laufe seines Lebens die Fähigkeit erwerben, auch im Alter ein sinnerfülltes Leben zu führen. Altersweisheit stellt sich nicht nur durch das Älterwerden ein. Für eine Gesellschaft, deren Mehrheit über 50 Jahre alt ist, sollte die Grundfrage nach dem Sinn des Lebens essenziell sein [27].

Ein Umdenken unserer Gesellschaft ist dringend notwendig, damit der respekt- und rücksichtsvolle Umgang mit alten Menschen wieder eine Selbstverständlichkeit wird. Dies ist nicht nur ein moralischer Anspruch, sondern es liegt auch im Interesse der jetzt jungen Menschen. Denn wer will schon die Aussicht haben, ab einem gewissen Alter unausweichlich zum Menschen zweiter Klasse zu werden?

Quellen

[17] Findl I, et al. Medikamenten-Compliance geriatrischer Patienten. Top Tipps, Nö. Gebietskrankenkasse 3/2001, 1-4.

DAZ 2011, Nr. 40, S. 106