Prävention mit Pioglitazon senkt Typ-2-Diabetesrate

In einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie wurde untersucht, ob Pioglitazon bei gestörter Glucosetoleranz die Manifestation des Typ-2-Diabetes herauszögern kann. An der Studie nahmen 602 erwachsene Patienten mit einer gestörten Glucosetoleranz teil, definiert als 2h-Glucosespiegel von 170 bis 199 mg/dl (9,4 – 11,1 mmol/l) nach einer oralen Glucosebelastung. Der BMI lag bei 25 und darüber. Nüchternblutzuckerwerte lagen zwischen 90 und 125 mg/dl (5,0 – 6,9 mmol/l). Die Patienten der Verumgruppe erhielten zunächst über einen Monat täglich 30 mg Pioglitazon, danach wurde die Tagesdosis auf 45 mg erhöht. Im ersten Jahr wurden die Studienteilnehmer alle zwei Monate, dann vierteljährlich untersucht. Neben der Bestimmung der Nüchtern-Blutzuckers und der Durchführung eines Glucosetoleranztestes wurde bei jedem Termin das Gewicht bestimmt, Blutdruck und Puls gemessen und eine eventuelle Ödementwicklung erfasst. Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 2,4 Jahren.

In der Verumgruppe brachen 90 von 303 Patienten die Studie vorzeitig ab, in der Placebogruppe 71 von 299. Damit war die "Loss-of-follow-up-Rate" sowohl in der Verumgruppe mit 30% als auch in der Placebogruppe mit 24% relativ hoch. Da der Unterschied nicht signifikant war, gehen die Autoren nicht davon aus, dass dadurch die Ergebnisse beeinflusst worden sind.

Verbesserte Glucosetoleranz

50 Patienten der Placebo- und 15 der Pioglitazongruppe entwickelten einen Typ-2-Diabetes, definiert als Nüchternglucose-Werte von bzw. über 126 mg/dl und 2-h-Werte nach einem Glucosetoleranztest von bzw. über 200 mg/dl. Die jährliche Diabetes-Inzidenzrate lag in der Verumgruppe bei 2,1%, in der Placebogruppe bei 7,6%, sie wurde damit durch Pioglitazon um 72% reduziert. Die Autoren errechneten, dass die Pioglitazon-Behandlung von 18 Patienten mit gestörter Glucosetoleranz über ein Jahr bei einem Patienten die Diabetes-Manifestation verhindert.

Durch die Pioglitazongabe ließ sich die Glucosetoleranz bei 48% der Patienten normalisieren, in der Placebogruppe war dies nur bei 28% der Patienten der Fall. Der Nüchternblutzucker sank im Schnitt unter Pioglitazon um 11,7 mg/dl (Placebo: 8,1 mg/dl), die 2h-Werte im Glucosetoleranztest wurden unter Pioglitazon um 30,5 mg/dl reduziert (Placebo: 15,6 mg/dl). HbA_1c -Werte sanken unter Pioglitazon im Schnitt um 0,04% und stiegen unter Placebo um 0,2%.

Weitere positive Effekte

Unter Pioglitazon sank zudem der systolische Blutdruck um 2 mmHg, während unter Placebo keine Veränderung festzustellen war. Die Dicke der Carotis-Intima-Media, die als Maß für das Fortschreiten arteriosklerotischer Prozesse dient, nahm unter Pioglitazon im Vergleich zu Placebo langsamer zu, am Ende der Studie betrug der Unterschied zwischen den Gruppen 31,5%. Die HDL-Werte stiegen unter Pioglitazon stärker als unter Placebo (7,35 mg/dl vs. 4,5 mg/dl).

Achillesferse Gewichtszunahme und Ödembildung

Die positiven Pioglitazon-Effekte wurden erwartungsgemäß von einer höheren durchschnittlichen Gewichtszunahme (3,9 kg vs. 0,77 kg) und Ödembildung (12,9% vs. 6,4%) begleitet. Allerdings entwickelte sich eine Herzinsuffizienz bei je einem Patienten in beiden Gruppen gleich häufig. Andere Studien hatten auf ein erhöhtes Frakturrisiko unter Glitazonen hingewiesen. In dieser Studie war die Frakturinzidenz mit 3% unter Verum- und 2,6% unter Placebo in beiden Gruppen ähnlich.

Mittel der Wahl: Änderung des Lebensstils

Eine Änderung des Lebensstils ist nach wie vor Mittel der Wahl, wenn es darum geht, die Diabetesmanifestation bei Prädiabetes zu verhindern. Über die Hälfte der Betroffenen profitiert davon. Dagegen lässt sich die Diabeteskonversionsrate mit Metformin nur um etwa ein Drittel senken. Deutlich besser schneiden hier die Glitazone ab. Die Reduktion der Diabeteskonversionsrate um 72% in dieser Studie durch Pioglitazon steht im Einklang mit anderen Ergebnissen, in denen andere Glitazone die Konversionsrate in einer Größenordnung von über 50% reduzieren konnten. Im Gegensatz zu den Glitazonen kommt es unter Metformin jedoch zu keiner Gewichtszunahme. Wie sich die Gewichtszunahme und die Ödembildung unter Pioglitazon im Zusammenspiel mit positiven Effekten wie Blutdrucksenkung und HDL-Zunahme langfristig auf das kardiovaskuläre Risiko auswirkt, bleibt zu klären.

DDG: BMG soll Glitazon-Beschluss überdenken

Seit dem 1. April 2011 darf Pioglitazon nur noch in Ausnahmefällen zu Lasten der GKV verordnet werden. Nach Angaben des Pioglitazon-Herstellers Takeda Pharma wurden am Ende des 1. Quartals 2011 noch 106.000 gesetzlich versicherte Typ-2-Diabetiker mit Pioglitazon behandelt und müssen jetzt auf andere Antidiabetika umgestellt werden, wenn der Arzt die Notwendigkeit der Verordnung nicht begründen kann.

Hintergrund ist ein G-BA-Beschluss vom Juni 2010. Zeitgleich war ein G-BA-Beschluss zum Ausschluss von Gliniden (Nateglinid, Repaglinid) gefasst worden, der vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) im Februar 2011 beanstandet worden war. Diese Entscheidung hatte die Deutsche DiabetesGesellschaft (DDG) begrüßt, gleichzeitig aber kritisiert, dass der Verordnungsausschluss von Pioglitazon am 1. April 2011 unverändert in Kraft tritt. Prof. Dr. Thomas Danne, Präsident der DDG, hatte an das BMG den Wunsch herangetragen, den Beschluss zum Ausschluss der Glitazone zu überdenken. Schon nach der ersten Bekanntgabe des G-BA-Beschlusses hatte die DDG darauf hingewiesen, dass ein Verlust der Verordnungsfähigkeit von Pioglitazon die Diabetesbehandlung in Sondersituationen verschlechtern würde. Pioglitazon führe allein oder in Kombination mit Metformin oder DPP4-Antagonisten zu keiner Unterzuckerung und sei auch noch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz einzusetzen. Auch die Kombination mit Insulin sei bei Metformin-Unverträglichkeit vorteilhaft. Selbst wenn der Anteil der Typ-2-Diabetiker in Sondersituationen bei 5% oder darunter liegen sollte, sei doch die Gesamtzahl der Patienten mit solchen Problematiken stattlich. Die DDG hatte die Befürchtung geäußert, dass viele Ärzte das nach Verordnungsausschlüssen übliche langwierige und aufwendige Verfahren der gesonderten individuellen Begründung für eine Pioglitazonverordnung nicht auf sich nehmen würden oder die Firma das Medikament vom Markt nehmen würde. Letztere Befürchtung scheint unbegründet zu sein. An eine Marktrücknahme denkt der Hersteller nicht. Im Gegenteil, man prüft, ob man gegen den G-BA-Beschluss juristisch vorgehen kann (s. Stellungnahme von Takeda Pharma).

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DAZ 2011, Nr. 14, S. 34