Behandlung von Asthmatikern mit Tiotropium untersucht

Bei der Behandlung des Asthma bronchiale wird ein Vorgehen nach Stufenplan (Stufe I bis IV) empfohlen. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Als Bedarfsmedikation zur Erweiterung der Atemwege werden auf jeder Stufe kurz wirksame β₂ -Sympathomimetika ("Reliever") empfohlen. Ab Stufe II kommen zusätzlich inhalative Glucocorticoide zur Kontrolle der chronischen Entzündung ("Controller") in ansteigender Dosierung zum Einsatz. Wenn bei einem Patienten keine ausreichende Kontrolle der Symptome mehr erzielt werden kann, erfolgt ein Übergang auf die nächsthöhere Stufe.

Wirksamkeit von Tiotropium untersucht

Die Studie sollte bei Patienten, deren Symptome unter niedrig dosierten inhalativen Steroiden ungenügend kontrolliert waren, zwei Hypothesen testen. Zum einen wurde untersucht, ob eine Zugabe von Tiotropium einer Verdoppelung der Steroiddosis überlegen ist. Zum anderen prüfte die Studie, ob Tiotropium, zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht, dem Zusatz eines lang wirksamen β₂-Sympathomimetikums (LABA) nicht unterlegen ist.

Primärer Endpunkt war die morgendliche Peak-flow-Rate (peak expiratory flow, PEF). Zu den sekundären Endpunkten zählten die Einsekundenkapazität (FEV₁) vor Bronchospasmolyse, die Zahl der Tage, an denen die Patienten keine zusätzliche Medikation benötigten und die Notwendigkeit medizinischer Nothilfemaßnahmen.

210 erwachsene Asthmapatienten, bei denen mit dem inhalativen Steroid Beclometason keine Symptomkontrolle erzielt werden konnte, wurden in drei Gruppen eingeteilt. Die Patienten der ersten und zweiten Gruppe behandelte man für jeweils 14 Wochen zusätzlich mit dem lang wirksamen β₂-Sympathomimetikum Salmeterol (zweimal täglich 50 µg) oder dem Anticholinergikum Tiotropium (morgens 18 µg). In der dritten Gruppe verdoppelte man die Dosis des Steroids von 80 µg/Tag (2 Sprühstöße à 40 µg) auf 160 µg/Tag (2 Sprühstöße à 80 µg). Die Studie wurde als dreiarmige, doppelblinde, Triple-dummy-Studie im Cross-over-Design durchgeführt, das heißt, allen Patienten wurden alle drei Behandlungen zuteil.

Zwischen die Behandlungszyklen waren zweiwöchige Wash-out-Phasen geschaltet, in denen die Patienten nur niedrig dosiertes Beclometason anwendeten.

Bezüglich des primären Endpunktes war die Tiotropium-Therapie einer Verdoppelung der Steroiddosis signifikant überlegen: Die Unterschiede im morgendlichen PEF lagen im Mittel 25,8 l/min höher (p < 0,001). Auch bei den sekundären Endpunkten zeigte sich eine signifikante Überlegenheit, so beispielsweise beim FEV₁ (Differenz 0,10 l, p = 0,004), beim abendlichen PEF (Differenz 35,3 l/min, p < 0,001) oder der Zahl der asthmafreien Tage (Differenz 0,079, p = 0,01).

Im Vergleich mit Salmeterol war Tiotropium in allen Endpunkten nicht unterlegen. Der morgendliche PEF lag unter Tiotropium 6,4 l/min höher (p = 0,26), beim abendlichen PEF betrug die Differenz 10,6 l/min (p = 0,05). Das Anticholinergikum steigerte die prä-bronchodilatatorische FEV₁ der Steroidtherapie stärker als Salmeterol (Differenz 0,11 l, p = 0,003).

Minimale Unterschiede bei Nebenwirkungen

Bezüglich der Nebenwirkungen waren Salmeterol und Tiotropium gleichwertig. Unter dem Anticholinergikum traten etwas häufiger Asthmaexazerbationen auf (9 vs. 5 Patienten). Bezüglich der Zahl der Exazerbationen, die eine orale Steroidtherapie erforderten (7 vs. 5 Patienten) und bei den ungeplanten Arztbesuchen (2 vs. 2 Patienten) oder Notfallaufnahmen (2 vs. 1 Patient) waren die Unterschiede jedoch minimal.

Die Autoren schlussfolgerten aus den Ergebnissen der Studie, dass eine Behandlung mit Tiotropium zusätzlich zu inhalativen Corticosteroiden einer entsprechenden Salmeterol-Therapie gleichwertig zu sein scheint. Ihrer Ansicht nach rechtfertigen diese Ergebnisse größere Studien mit längeren Beobachtungszeiten, da die Zahl der Patienten noch zu gering war, um klinische Konsequenzen daraus ableiten zu können.

Auch Kommentatoren der Studie wie Lewis J. Smith von der Northwestern University Chicago halten weitergehende Untersuchungen für wichtig. Er berichtet, dass einige Lungenärzte bereits damit begonnen hätten, LABAs wie Salmeterol oder Formoterol durch Tiotropium zu ersetzen, wenn die Symptome durch niedrigdosierte Glucocorticoide schlecht kontrollierbar waren. Dieses Vorgehen müsse noch durch zusätzliche Studien untermauert werden.

_{Quelle Peters, SP, et al.: Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med (2010) 363: 1715 – 1726. Smith, LJ: Anticholinergis for patients with asthma? N Engl J Med (2010) 363: 1764 – 1765. Curfman, GD, et al.: Products at risk. N Engl J Med (2010) 363: 1763.}

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn