Medizin

Brustvergrößerung

Die weibliche Brust – "nur" ein Körperteil? Für viele Frauen bedeutet ihre Brust viel mehr: Sie bedingt ihr weibliches Selbstwertgefühl und ist oft die Ursache für ein gutes oder schlechtes Körpergefühl. Meist ist es daher allein die Ästhetik, die eine Frau zur operativen Mammaplastik bewegt.

Einen Wunsch bekommen plastische Chirurgen von ihren Patientinnen besonders häufig zu hören: Größer soll er werden, der Busen. Auch die natürliche Veränderung der Brust durch Schwangerschaft, Gewichtsverlust oder den Alterungsprozess bewegt viele Frauen zu einem operativen Eingriff.

In wenigen Fällen sind Veranlagungsstörungen die medizinische Indikation für eine Mammaaugmentation, wie beispielsweise das vollständige Fehlen des Drüsenkörpers (Mammaaplasie) oder eine Asymmetrie der Brüste.

Eine große Bedeutung hat die plastische Chirurgie für Frauen, die durch Mammakarzinome eine Brust verloren haben. Ihnen bietet eine rekonstruktive Brustaugmentation die Möglichkeit, das "Stigma" einer Brustamputation loszuwerden.

Ziel: Natürlichkeit

Das Ziel einer Mammaaugmentation ist der Deutschen Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie (DGÄPC) zufolge eine "natürlich vergrößerte Brust, ohne dass die Umwelt die Patientin als Implantatträgerin erkennt". Das macht auch gesundheitlich Sinn, denn: Je größer das Implantat, desto eher steigt auch das Komplikationsrisiko der Operation. Bei entsprechender Hautveranlagung können sich zudem Dehnungsstreifen an der Brust bilden.

Grundsätzlich richtet sich das Volumen der Implantate nach der Anatomie der Patientin: Körpergröße, Form des Brustkorbs, Elastizität der Brusthaut und Drüsenkonsistenz spielen dabei eine Rolle. Die Kissen sind in Größen von 80 – 600 ml verfügbar, wobei Größen von 250 – 300 ml am häufigsten nachgefragt und verwendet werden.

Mammareduktion

Eine größere körperliche Belastung als das Einsetzen von Implantaten ist die Verkleinerung der Brust. Sie bringt umfangreiche Schnitte und daher auch sichtbare Narben mit sich. Ziel der Operation ist eine kleinere und vor allem leichtere Brust, denn viele Frauen mit überproportional großer Oberweite leiden unter dem Gewicht ihres Busens. Sehr häufig sind Haltungsfehler, Rücken- und Nackenschmerzen die Folge. Schlimmer noch wirkt sich für viele Betroffenen aber die seelische Belastung durch aufdringliche Blicke und Behinderungen in Alltag aus. Diese bewirken gerade bei jungen Frauen häufig Minderwertigkeitskomplexe oder ein negatives Körpergefühl. Liegen solche psychischen und körperlichen Beschwerden vor, kommt eine reduktive Mammaplastik in Betracht. Oft wird sie mit einer Bruststraffung kombiniert.

Schnittmethoden. Vor dem Eingriff wird an der stehenden Patientin gemessen, wieviel Hautüberschuss entfernt werden muss. Bei eher geringer Mammareduktion kommt die Benelli- oder O-Methode in Frage. Durch die kreisrunde Schnittführung am Warzenvorhof kann zwar nur relativ wenig Gewebe entfernt werden, dafür werden die Narben reduziert und fast unsichtbar. Häufiger sind Techniken, bei denen ein Schnitt senkrecht von der Brustwarze zur Unterbrustfalte geführt wird. Die Brustwarze wird dabei in der Regel komplett neu positioniert (T-, I- und L-Methode).

Nachbehandlung. Mindestens drei Wochen postoperativ müssen sich die Patientinnen schonen und die Wundheilung muss sorgfältig überwacht werden. Die Operationsrisiken entsprechen denen der Mammaaugmentation. Da die Brustwarzen zum Teil aber komplett versetzt werden, besteht die Gefahr, dass sie absterben. Bei postoperativen Asymmetrien, unerwünschter Position der Brustwarzen und Störungen der Narbenheilung sind Nachkorrekturen nötig.

Dauerhaftes Ergebnis

Das Ergebnis der Brustvergrößerung bleibt viele Jahre erhalten. Die Patientin muss sich aber bewusst sein, dass in jedem Fall weitere Operationen folgen, denn das Implantat muss aufgrund der Materialermüdung ersetzt oder entfernt werden. Bei Silikongelkissen geht man von einer Haltbarkeit von rund zehn Jahren aus, bei Kochsalz-Füllungen von etwas weniger.

Brustkrebsvorsorge. Bei Frauen über 30 und wenn ein familiäres Brustkrebsrisiko vorliegt, sollte einer Brustoperation in jedem Fall eine Mammografie vorausgehen. Zudem muss die Patientin informiert sein, dass Implantate die Brustkrebsvorsorge und -untersuchungen erschweren.

Silikon oder Kochsalz?

In Deutschland sind Brustimplantate am häufigsten mit Silikongel gefüllt. Es ist formstabil und liefert aufgrund seiner Konsistenz ein äußerst natürliches Ergebnis. Da das Implantatgel fest ist, kann es nicht auslaufen oder "gluckern". Im Jahr 1992 wurde die Füllsubstanz von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA verboten, da ein Zusammenhang mit Krebserkrankungen oder Autoimmunerkrankungen vermutet wurde. Nachdem wissenschaftliche Studien dies nicht bestätigen konnten, ist Silikongel seit 2006 wieder für die ästhetische Chirurgie zugelassen.

In den USA wird eine Füllung aus Kochsalzlösung bevorzugt. Der Vorteil: Die sterile, physiologische Kochsalzlösung (Saline) ist sehr gut verträglich und für den Körper völlig ungefährlich. Falls also Lösung aus dem Implantat austritt, kann der Organismus sie in wenigen Stunden abtransportieren.

Es ist jedoch möglich, dass sich über die Jahre auf diese Weise das Volumen der Implantate verringert: Die Implantathülle wird faltig und die Prothesen können bei bestimmten Bewegungen "gluckern".

Brustkrebspatientinnen, die nach einer Mastektomie eine Brustrekonstruktion erhalten, sind mit Silikonimplantaten deutlich zufriedener als mit Kochsalzimplantaten. Dies belegt eine aktuelle US-Studie, die von der Fachzeitschrift Cancer online veröffentlicht wurde, anhand der Befragung von 482 betroffenen Frauen. Ausschlaggebend für die Präferenz von Silikonimplantaten war, dass sich damit die Brust weicher und natürlicher anfühlt und weniger zu Faltenbildung neigt als bei Implantaten mit Kochsalz.

Information zu Hydrogel und Sojaöl und als Füllmaterial siehe im nachfolgenden Kasten:

Ohne Zulassung: Hydrogel & Sojaöl

Hydrogel. Die Besonderheit dieser gelartigen Flüssigkeit auf Wasser-Zucker-Basis ist ihre Strahlendurchlässigkeit. Als Füllmaterial für Brustimplantate sollte sie Patientinnen die Krebsvorsorge durch Mammographien verlässlich ermöglichen. Die medizinische Verträglichkeit von Hydrogel als Füllung von Brustimplantaten wurde in wissenschaftlichen Studien aber nicht bestätigt – es ist daher nicht für die plastische Chirurgie zugelassen.

Sojaöl. Wegen der Gefahr schädlicher Abbauprodukte im Körper und dem Inhalt krebserregender Stoffe wurde Sojaöl im Jahr 2000 vom Markt genommen. Ärzte und Hersteller empfahlen damals Patientinnen, bei denen diese Prothesen implantiert worden waren, den Austausch der Implantate.

Die Implantate

Grundsätzlich kann die bereits gefüllte Prothese oder nur deren Silikonhülle eingesetzt werden, die dann erst im Körper mit dem Füllmaterial durch Injektion gefüllt werden.

Oberfläche. Brustimplantate sind glattwandig oder texturiert lieferbar. Glatte Kissen gelten als haptisch besonders natürlich. Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit für Kapselfibrosen (siehe "Risiken") konnten bisher nicht verlässlich belegt werden.

Formen. Die Patientin hat in Absprache mit dem Facharzt die Wahl zwischen einer runden oder tropfenförmigen Prothese.

Expander-Implantate. Bei dieser Methode wird die Brust über bis zu vier Monate aufgebaut, indem jede Woche das Volumen vergrößert wird. Sie eignet sich für Mädchen, deren Brüste sich nicht oder nur einseitig entwickeln und für Brustkrebspatientinnen.

Schnitttechnik

Um das Implantat einzusetzen, muss der Chirurg zunächst einen 4 – 5 cm langen Schnitt setzen.

Inframmär, submammär. Der Schnitt in die Brustumschlagfalte wird am häufigsten angewendet, da das Areal für den Operateur besonders übersichtlich und zugänglich ist. Dadurch wird auch die Präparation erleichtert und eine gute Blutstillung gewährleistet.

Axillär. Durch den Schnitt in der Achselhöhle bleibt die Brust selbst narbenfrei – jedoch ist der lange Operationsweg für den Chirurgen relativ unübersichtlich. Die symmetrische Ausformung der Implantattasche ist dadurch erschwert. Wird das Implantat unter den Brustmuskel gesetzt, wird bei dieser Technik das Drüsengewebe nicht verletzt. Die Patientin kann dadurch mit einer rascheren Heilung und einem geringeren Risiko für Sensibilitätsstörungen an der Brustwarze rechnen.

Pariareolär. Durch den Schnitt an der Grenze des Warzenvorhofs bleiben kaum sichtbare Narben und es kann gleichzeitig eine Warzenhofkorrektur durchgeführt werden. Der Operationszugang ist jedoch eng und unübersichtlich. Diese Schnittmethode ist daher nur für kleine Implantate oder leere Implantathüllen geeignet. Da Hautnerven, die die Brustwarze sensibel versorgen, durchtrennt werden, ist die Gefahr von bleibenden Sensibilitätsstörungen größer.

Loge für das Implantat

Nach dem Schnitt bildet der Chirurg eine Tasche für das Implantat, die sogenannte Implantatloge. Sie liegt entweder unter (subpectoral) oder über (epipectoral) dem Brustmuskel. Die Wahl ist abhängig von Dicke und Konsistenz des Brust- und Weichteilgewebes, der Brustform und Brustgröße. Die Schnitte werden mit feinen Stichen intrakutan vernäht.

Subpectoral. Bei schlanken Patientinnen mit kleiner Brust ist dank dieser Methode die Mammaaugmentation weniger sicht- und tastbar. An dieser Stelle kann das Implantat kaum verrutschen und ist durch Gewebe und Muskulatur gut geschützt. Es wird ein geringeres Risiko für Entzündungen und Verhärtungen vermutet.

Epipectoral oder subglandulär. Da die Prothese zwischen Brustmuskel und Drüse liegt, wird sie nicht vom Brustmuskel gehalten. Dadurch ist die natürliche Beweglichkeit der Brust gegeben, das Implantat senkt sich aber auch im Alter mit der Brust.

Postoperative Nachsorge

Die neu geformte Brust wird direkt nach der Operation mit einem stützenden Mullverband versorgt. Halt und Schutz für das Wundgewebe ist jetzt das A und O – die Patientin sollte daher in den nächsten sechs bis acht Wochen einen speziellen BH tragen, so lange wie möglich auch nachts. Stark anhebende oder einengende Büstenhalter mit Bügel sollten noch mindestens drei Monate vermieden werden: Sie könnten das Narbengewebe dauerhaft verformen.

Spannungsgefühle und Schmerzen der Brust sollten bereits einige Tage nach der Operation vergehen, Schwellungen halten jedoch oft viele Wochen an. In dieser Zeit sollte die Patientin körperliche Belastung in Arbeit, Haushalt und Sport meiden.

Erst nach fünf bis neun Monaten ist der Heilungsprozess endgültig abgeschlossen und das Endergebnis der Operation sichtbar.

Die Patientin sollte weiterhin regelmäßige Kontrollen einhalten, etwa nach 3, 6 und 12 Monaten, und danach einmal jährlich beim plastischen Chirurgen und der Brustkrebsvorsorge.

Risiken, Komplikationen

Unter plastischen Chirurgen gilt die Mammaaugmentation als relativ unkomplizierter Eingriff. Neben den üblichen Risiken einer Operation wie Wundheilstörungen, Nachblutungen und Blutergüssen treten aber auch spezifische Komplikationen auf. Hier ist besonders die verhärtete Kapselbildung, die sogenannte Kapselfibrose zu nennen.

Der Körper bildet um alle Fremdkörper eine dünne Schicht aus Bindegewebe, die in der Regel weich und nachgiebig ist – so auch um die Brustprothese. Die Verkapselung des Implantats ist nach etwa einem Monat abgeschlossen.

Bei rund 20% der Behandlungen und bei entsprechender Veranlagung kommt es aber vor, dass sich diese Kapsel im Laufe der Zeit verhärtet. Die Folge: Die Brust fühlt sich unnatürlich fest an und schmerzt. Im schlimmsten Fall verlagert oder verformt sich das Implantat so stark, dass eine Nachkorrektur notwendig wird. In rund 5% der Fälle muss die Prothese wieder entfernt werden.

Um einer Kapselfibrose vorzubeugen, kann die Patientin in Absprache mit dem behandelnden Arzt nach einigen Wochen beginnen, durch Massieren der Brust Verhärtungen zu vermeiden.

Bei bakteriellen Infektionen und Serombildung muss die Wunde geöffnet und das Implantat zunächst entfernt werden. Frühestens nach sechs Monaten kann eine erneute Mammaaugmentation erfolgen.

Vor allem bei der Schnitttechnik über den Warzenvorhof können die Stillfähigkeit und die erotische Empfindungsfähigkeit der Patientin gefährdet werden. Bei den anderen Schnittmethoden und der subpectoralen Implantatlage gilt dieses Risiko als sehr gering.

Materialermüdungen der Implantate können zu Defekten der Silikonhülle führen. Auch bei Brusttraumata, z. B. durch schwere Unfälle, können diese verletzt werden und reißen. Die Bindegewebskapsel schützt in der Regel davor, dass Füllmaterial austritt. In jedem Fall ist dann eine Zweitoperation und ggf. ein Austausch des defekten Implantats nötig.

Übrigens: Flugreisen sind für Patientinnen mit Brustimplantaten kein Problem. Die Deutsche Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie gibt in einer Stellungnahme an: "Die Druckveränderungen sind in der Regel aufgrund des Druckausgleichs in der Kabine sehr gering und eventuelle Auswirkungen auf das Implantat legen sich innerhalb von wenigen Stunden."

_Quellen_{Deutsche Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie, DGÄPC: www.dgaepc.de Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen, DGPRÄC: www.dgpraec.de McCarthy et al, Patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction. Cancer, n/a. doi: 10.1002/cncr.25552}

Autoren: Hans Reuter, Martina Schramm, Schäffler & Kollegen, Augsburg, www.schaeffler.cc