Das ABDA/KBV-Konzept: eine historische Chance

Eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Arzneimitteltherapie ist die konsequente vorschriftengetreue Anwendung der Medikamente. Hier gibt es erhebliche Defizite. Es ist davon auszugehen, dass mindestens 20 bis 30% der Patienten die ihnen verordneten Medikamente gar nicht oder nur unregelmäßig einnehmen.

Auch alte Menschen profitieren

Welche Konsequenzen das bei alten Patienten im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen hat, machte Prof. Dr. Ulrich Laufs, geschäftsführender Oberarzt am Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar auf dem Deutschen Apothekertag deutlich. Mit steigendem Alter werde die Prävalenz der arteriellen Hypertonie deutlich ansteigen, ebenso die weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren Vorhofflimmern, Schlaganfall und Herzinsuffizienz.

Lange Zeit war unklar, ob alte Patienten von einer medikamentösen Therapie ähnlich profitieren wie jüngere, da in den klinischen Studien alte Patienten oft ausgeschlossen waren. Doch inzwischen gibt es immer mehr Studien, die belegen, dass sich das kardiovaskuläre Risiko durch eine medikamentöse Therapie auch bei alten Menschen senken lässt. So hat die HYVET-Studie mit über 3800 Patienten ergeben, dass eine blutdrucksenkende Therapie mit einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer im Vergleich zu Placebo das Risiko für Schlaganfall und Tod auch bei über 80-Jährigen reduzieren konnte.

Entscheidend ist die Einnahmetreue

Voraussetzung für einen solchen Erfolg ist es jedoch, dass die Patienten ihre Medikamente genau nach Vorschrift einnehmen. Mehrere Studien haben inzwischen gezeigt, dass sich durch Verbesserung der Einnahmetreue (Adhärenz) das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senken lässt. So zum Beispiel eine italienische Studie, bei der 400 Hausärzte dokumentiert haben, wie sich die Einnahmetreue von Hypertoniepatienten auf das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse auswirkt. Patienten mit einer hohen Einnahmetreue von über 80% der Einnahme hatten im Vergleich zu Patienten mit niedrigerer Adhärenz nur ein halb so hohes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Allerdings war der Anteil dieser Patientengruppe sehr klein. Patienten mit einer schlechten Einnahmetreue haben, so Laufs, ein sehr hohes Risiko für schwere kardiovaskuläre Erkrankungen und Tod.

Dass mit Maßnahmen, die die Einnahmetreue verbessern, Erfolge erzielt werden können, zeigt eindrucksvoll eine 2006 im British Medical Journal veröffentlichte Studie. Hier konnte bei 500 älteren Patienten mit einer schlechten Therapieadhärenz durch einen regelmäßigen Anruf der Apotheker die Einnahmetreue verbessert und die Sterblichkeit gesenkt werden. Entscheidend war eine kontinuierliche und systematische Beratung. Die Studie habe zwar, so Laufs, erhebliche methodische Schwächen, vom Grundsystem treffe sie aber eine bemerkenswerte Aussage.

Ein wichtiger Faktor für die Adhärenz ist die Anzahl der Tabletten, die täglich eingenommen werden muss. Dazu führte Laufs eine Studie mit Bluthochdruck- und Diabetes-Patienten an die zeigt, dass bei nur einer Tablette pro Tag 80% der Patienten diese einnehmen, bei vier Tabletten waren es nur noch 50%.

Prospektive Studien notwendig

Den tatsächlichen Nutzen einer apothekenbasierten systematischen Beratung auf die Einnahmetreue können jedoch nur prospektive Studien zeigen. In diesem Zusammenhang verwies Laufs auf ein Pilotprojekt unterstützt von der Apothekerkammer Nordrhein. Hier wird untersucht, ob über 70-jährige Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und einer Polypharmazie mit mehr als vier Wirkstoffen von einem zweigleisigen apothekenbasierten Interventionsprogramm profitieren. Es besteht aus einer regelmäßigen strukturierten Betreuung, bei der gewogen und Blutdruck gemessen wird sowie der Darreichung der Medikamente in einem Unit-Dose-System. Ziel wäre es, so Laufs, zu prüfen, welche Patienten-relevante Ereignisse auftreten und welchen Einfluss die Interventionen auf die Sterblichkeit haben. Das könne das Pilotprojekt jedoch nicht leisten. Laufs hofft darauf, dass eine solche Untersuchung gemeinsam von Ärzten und Apothekern auf den Weg gebracht werden kann.

ABDA/KBV-Konzept:DER Weg

Wie lassen sich solche Erkenntnisse in der Praxis umsetzen, wie lässt sich generell die Arzneimittelversorgung verbessern? Für Prof. Dr. Martin Schulz, Geschäftsführer des Bereichs Arzneimittel der ABDA, ist klar, dass dies nicht über die Wege Versandhandel und Pick up und auch nicht über die europaweite Einführung des US-amerikanischen Managed-Care-Programms gelingen kann. Er setzt auf die Kooperation mit den Ärzten, was vor einigen Jahren noch nicht möglich war, doch jetzt mit einem gemeinsam von der ABDA und Kassenärztlichen Bundesvereinigung entwickelten Konzept verwirklicht werden könnte (s. Kasten). Lässt sich dieses Konzept umsetzen, dann werden sich Arzt und Apotheker in Zukunft die Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement teilen, wenn der Patient damit einverstanden ist. Ärzte stellen die Diagnose, verordnen die Wirkstoffe und legen Menge, Dauer und die Dosierung fest, der Apotheker wählt anhand der Wirkstoffverordnung im Rahmen eines Garantiepreismodells für Generika das geeignete Präparat aus. Zudem erfasst er alle verordneten und im Rahmen der Selbstmedikation angewendeten Medikamente in einer Medikationsdatei, die die Basis für das Medikationsmanagement bietet. Mit Hilfe der Medikationsdatei lassen sich nicht nur arzneimittelbezogene Probleme erkennen und Doppelverordnungen vermeiden. Anhand der Folgeverordnungen kann auch die Medikationstreue überprüft werden. Durch Kooperation von Arzt und Apotheker und rechtzeitige Intervention soll die Therapietreue verbessert werden und damit auch die Chance, dass der Patient den optimalen Nutzen aus der Therapie zieht.

Ärzte wollen keine Bestpreis-Agenten sein

Doch was bewegt die Ärzteschaft, die Verantwortung für die Arzneimitteltherapie mit den Apothekern zu teilen? Dies erläuterte Dr. Lothar Lieschke von der KBV Berlin in einer an die Ausführungen von Laufs und Schulz anschließenden Diskussionsrunde. Als Motive nannte er unter anderem den Unmut über die überbordende Bürokratie und die ständigen Regressdrohungen. Ärzte wollten keine Preisverantwortung für die Medikation mehr übernehmen, sie wollten nicht Bestpreis-Agenten der Krankenkassen sein. Die Kostenverantwortung müsse bei Herstellern und Krankenkassen liegen, so Lieschke. Die Sicherheit der Therapie sei dagegen die Aufgabe der Heilberufe. Diese wollen sich Ärzte und Apotheker wie in dem ABDA/KBV-Eckpunktepapier vereinbart teilen. Die Beratung des Patienten liege bei Arzt und Apotheker. In der Praxis soll das so aussehen, dass der Patient einen Medikationsplan erhält, auf den er sich stützen kann und der den verordneten Wirkstoff enthält. Der Patient geht damit zu seinem Apotheker, der dort das von ihm ausgewählte Präparat einträgt. Arzt und Apotheker haben damit einen Überblick über die Medikation, das erhöhe die Therapiesicherheit. Darüber hinaus würden Ärzte durch das Know-how der Apotheker entlastet.

GKV-Spitzenverband will keinen Kollektivvertrag

Apotheker Dr. Peter Froese, Vorsitzender des Apothekerverbandes Schleswig Holstein, zeigte sich aufgrund von Erfahrungen in seinem Bundesland davon überzeugt, dass das Konzept funktioniert. Er ist optimistisch, dass entsprechende Regelungen mit den Kostenträgern getroffen werden können und die Umsetzung in der Praxis gelingt. Voraussetzung ist jedoch eine bundeseinheitliche flächendeckende Einführung des Konzeptes. Dazu muss die GKV mit ins Boot geholt werden. Doch hier gibt es Widerstand. Johann Magnus Freiherr von Stackelberg, stellvertretender Vorsitzender des GKV-Spitzenverbandes fordert, dass zunächst der Beweis geliefert werden muss, dass das Konzept in der Praxis funktioniert. Das sei jedoch nicht die Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes. Dieser fördere keine Forschungsvorhaben, nur das, was State of the Art ist, werde finanziert. Einen Kollektivvertrag lehnt er ab. Er empfahl ABDA und KBV daher, sich einzelne Kassen als Vertragspartner zu suchen, um den Beweis der Praxistauglichkeit anzutreten.

Das ist jedoch genau das, was die Vertreter von ABDA und KBV nicht wollen. Sie möchten, dass möglichst schnell alle Patienten von den Vorzügen des Konzepts profitieren können und nicht je nach Kassenzugehörigkeit.

Die historische Chance, dass Ärzte und Apotheker sich in den Zielvorstellungen einer optimierten Arzneimittelversorgung einig sind, sollte unverzüglich genutzt werden. ABDA und KBV kämpfen dafür, dass ihre Vorschläge noch in den laufenden Gesetzgebungsverfahren berücksichtigt werden. Ob sie jedoch schon im Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) Niederschlag finden werden, erscheint fraglich.

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