Neues Analgetikum Tapentadol

Das Betäubungsmittel Tapentadol ist zur Behandlung starker, chronischer Schmerzen bei Erwachsenen, die nur mit Opioidanalgetika angemessen behandelt werden können, indiziert. Die Substanz vereinigt zwei Wirkprinzipien in einem Molekül: einen μ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR) und eine Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung (NRI). Er wird daher als erster Vertreter der neuen Substanzklasse der MOR-NRI angesehen. Wie andere starke klassische Opioide auch aktiviert Tapentadol μ-Rezeptoren und unterdrückt damit die Weiterleitung von Schmerzreizen in Gehirn und Rückenmark. Zusätzlich hemmt der Wirkstoff die Wiederaufnahme von Noradrenalin (NA) aus dem synaptischen Spalt und erhöht damit die Noradrenalin-Konzentration im ZNS, wodurch körpereigene schmerzhemmende Mechanismen aktiviert werden.

Dieser duale Wirkmechanismus ist wahrscheinlich der Grund dafür, dass in präklinischen Untersuchungen die In-vivo-Potenz von Tapentadol im Akutschmerz trotz 50-fach niedrigerer Affinität zum μ-Opioid-Rezeptor nur zwei- bis viermal geringer als Morphin war.

Gegen nozizeptive und neuropathische Schmerzen

Tapentadol wurde in einem umfangreichen Studienprogramm an mehr als 7000 Patienten mit starken Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Ursache, darunter z. B. Arthrose-Schmerzen, chronische Rückenschmerzen, diabetische Polyneuropathie, untersucht. Patienten mit "mixed-pain" (siehe Kasten), also einer Kombination aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen, profitierten besonders von der Behandlung.

Dies zeigte sich beispielsweise in einer doppelblinden placebo- und aktivkontrollierten Phase-III-Studie mit 981 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Sie erhielten entweder zweimal täglich 100 bis 250 mg Tapentadol, zweimal täglich äquianalgetische Dosen Oxycodon (20 bis 50 mg) oder Placebo. An eine dreiwöchige Titrationsphase schloss sich eine zwölfwöchige Behandlungsphase mit konstanter Dosis an. Danach wurde die Wirksamkeit anhand der Veränderung der Schmerzintensität auf der 11-Punkt-Skala NRS (siehe Kasten) beurteilt. Dabei erwies sich Tapentadol in der Schmerzlinderung als genauso effektiv wie Oxycodon.

Weniger Nebenwirkungen

In dieser sowie weiteren Studien zeigte sich außerdem, dass eine Behandlung mit Tapentadol – bei vergleichbarer analgetischer Potenz – mit deutlich weniger opioid-typischen Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schwindel oder Juckreiz) verbunden ist. Dies führte auch zu geringeren Abbruchraten. So lagen beispielswiese die Abbruchraten aufgrund von gastrointestinalen unerwünschten Ereignissen in der genannten Studie mit Rückenschmerz-Patienten unter Tapentadol bei 5,3% und unter Oxycodon bei 18,3%.

Geringes Interaktionspotenzial

Tapentadol (3-[(1R,2R)-3-(Dimethylamino)-1-Äthyl-2-Methyl-propyl)]-phenol) ist ein nicht-razemisches Molekül, das direkt ohne metabolische Aktivierung und ohne Bildung analgetisch relevanter Metaboliten wirkt. Der Wirkstoff wird nach oraler Gabe schnell und vollständig absorbiert, die durchschnittliche Bioverfügbarkeit liegt bei 32%. Nach 72 Stunden sind 95% über den Urin ausgeschieden. Tapentadol wird hauptsächlich über Glucuronidierung abgebaut und besitzt eine geringe Plasmaeiweißbindung (ca. 20%). Aus diesen Gründen ist die Wahrscheinlichkeit von Interaktionen mit anderen, gleichzeitig eingenommenen Wirkstoffen aufgrund von Induktion oder Hemmung abbauender Enzyme bzw. Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung gering. Tapentadol eignet sich daher gut zur Behandlung multimorbider Patienten, die mehrere Arzneimittel einnehmen müssen. Die Substanz wird in Deutschland unter dem Handelsnamen Palexia^® retard als Betäubungsmittel in den Stärken 50, 100, 150, 200 und 250 mg eingeführt, die Einnahme sollte zweimal täglich (alle zwölf Stunden) erfolgen.

Umdenken in der Schmerztherapie

Schmerzen sind ein nicht zu unterschätzendes individuelles, gesellschaftliches und ökonomisches Problem. In Deutschland leiden etwa sechs Millionen Menschen an chronischen Schmerzen. Die jährlichen Behandlungskosten werden auf rund 15,3 Milliarden Euro geschätzt. Primäres Behandlungsziel ist der rechtzeitige Einsatz des passenden Analgetikums, um eine Chronifizierung und die Ausbildung des Schmerzgedächtnisses zu verhindern. Bisher orientierte man sich bei der Behandlung chronischer Schmerzen an dem aus dem Jahre 1986 stammenden WHO-Stufenschema, das ursprünglich für die Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt worden war. Darin unterscheidet man je nach Intensität, Qualität und Lokalisation der Schmerzen drei Stufen der Schmerztherapie. Sobald die Wirkung der aktuell genutzten Stufe nicht mehr ausreicht, wird auf der nächsthöheren Stufe behandelt. Unter Schmerzspezialisten gilt dieses Stufenschema jedoch inzwischen als veraltet. Man hat mittlerweile erkannt, dass die Schmerzursache bei der Auswahl des Analgetikums nicht außer Acht gelassen werden sollte. Daher spielt die Frage, ob es sich um einen nozizeptiven, neuropathischen, inflammatorischen oder gemischten Schmerz handelt, zunehmend eine Rolle, und moderne Behandlungskonzepte orientieren sich an den Kriterien Schmerzmechanismus, Schmerzcharakter und patientenindividuelle Komorbidität. Die Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten steht dabei im Vordergrund.

_{Quelle Fachinformation Palexia^® retard Retardtabletten, Stand August 2010.} 

Prof. Dr. med. Ralf Baron, Kiel, Kai Martens, Aachen, Dr. Ulrich Jahnel, Aachen, Dr. med. Kai-Uwe Kern, Wiesbaden: "Palexia^® retard – Der neue Schlüssel für eine einfache und effiziente Schmerztherapie?", Hamburg, 8. September 2010, veranstaltet von der Grünenthal GmbH, Aachen.

Buynak R et al.: Efficacy and safety of Tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(11): 1787 – 1804.

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn