Arzneimittel und Therapie

COX-2-Hemmer reduziert Anämie-Risiko

Patienten mit gastrointestinalem Risiko, die eine entzündungshemmende Therapie benötigen, profitieren von dem COX-2-Hemmer Celecoxib. Das hat die vor Kurzem veröffentlichte CONDOR-Studie gezeigt. Klinisch signifikante Anämien bekannten und unbekannten Ursprungs waren seltener als unter einer Kombination aus Diclofenac und Omeprazol. Bei vergleichbarer entzündungshemmender Wirkung.

Was tun, wenn Patienten mit einem erhöhten gastrointestinalen Risiko eine antientzündliche Therapie benötigen? Sollen sie zusätzlich zum nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) mit einem Protonenpumpenhemmer versorgt werden? Oder doch besser gleich einen COX-2-Hemmer erhalten? Betrachtet man nur den oberen Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt), sind die beiden Regimes etwa vergleichbar. Doch was spielt sich im Dünndarm und Dickdarm ab? Dazu gibt es kaum Daten. Wegen des schwierigen Nachweises von Blutungen im unteren GI-Trakt werden sie in Studien kaum erfasst. Um die gastrointestinale Sicherheit entzündungshemmender Analgetika zuverlässig bewerten zu können, sind aber Endpunkte notwendig, die den gesamten Gastrointestinaltrakt berücksichtigen, betonte Professor Dr. Herbert Kellner, München (siehe auch Interview).

CONDOR: Blick auch auf den unteren GI-Trakt

Die CONDOR(Celecoxib vs. Omeprazole aNd Diclofenac for At-risk-Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis Patients)-Studie, die den COX-2-Hemmer Celecoxib mit der Kombination aus Diclofenac und Omeprazol vergleicht, kommt dieser Forderung nach. Sie verwendete als primären kombinierten Endpunkt das Auftreten von CSULGIEs (clinically significant uper and/or lower GI events), die klinisch relevante Ereignisse im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt erfassen. Dabei fließen konkrete Blutungsereignisse ein, aber auch Hinweise auf Blutungen, die keiner definierten Läsion zugeordnet werden können (siehe Kasten). Eingeschlossen in die doppelblinde, randomisierte Studie wurden mehr als 4400 Patienten mit Osteoarthrose (80%) oder rheumatoider Arthritis und einem erhöhten gastrointestinalen Risiko, die regelmäßig einen Entzündungshemmer einnehmen mussten. Das Durchschnittsalter lag bei 65 Jahren. Ausgeschlossen waren Helicobacter-pylori-positive Patienten sowie Patienten unter einer ASS-Therapie. Behandelt wurde entweder mit zweimal täglich 200 mg Celecoxib (n = 2238) oder zweimal täglich 75 mg Diclofenac SR plus 20 mg Omeprazol pro Tag (n = 2246) über sechs Monate.

CONDOR-Studie

Kombinierter primärer Endpunkt der CONDOR-Studie

Klinisch relevante Ereignisse im oberen und/oder unteren Gastrointestinaltrakt mit definierter Läsion:

– Gastroduodenale Blutung

– Obstruktion des Magenausgangs

– Gastroduodenale, Dünn- oder Dickdarmperforation

– Dünn- oder Dickdarmblutung

– Klinisch signifikante Anämie bei bekanntem Ursprung im GI-Trakt

Klinisch relevante Ereignisse im oberen und/oder unteren Gastrointestinaltrakt ohne definierte Läsion:

– Akute GI-Blutung unbekannten Ursprunges, einschließlich Verdacht auf Dünndarmblutung

– Klinisch signifikante Anämie, definiert als Hb-Abfall um mindestens 2g/dl und/oder Hämatokritabfall um mindestens 10%, bei Verdacht auf okkulten Ursprung im GI-Trakt einschließlich möglichen Blutverlusts über den Dünndarm.

Die Monotherapie mit Celecoxib war der Kombination NSAR plus PPI signifikant überlegen im Hinblick auf gastrointestinale Komplikationen im gesamten Magen-Darm-Bereich. Klinisch relevante Ereignisse entsprechend dem primären Endpunkt traten bei 20 (0,89%) gegenüber 81 (3,8%) der Patienten auf und waren damit unter der Kombinationstherapie vierfach häufiger. Der entscheidende Unterschied lag dabei in der Häufigkeit klinisch relevanter Anämien. Gastroduodenale Blutungen und Dickdarmblutungen mit jeweils drei bzw. einem Fall waren dagegen vergleichbar. So trat eine klinisch relevante Anämie gastrointestinalen Ursprungs bei 24 gegenüber 5 Patienten auf, eine klinisch relevante Anämie infolge einer okkulten GI-Blutung bei 53 gegenüber 10 Patienten. Unter Celecoxib kam es damit bei weniger Patienten zu einem relevanten Hämoglobinabfall.

Die Wirksamkeit der beiden Therapieregimes, die nur als sekundärer Endpunkt bewertet wurde, war vergleichbar. Studienabbrüche wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen im GI-Trakt waren unter Celecoxib seltener (5,5% versus 8,2%).

Quelle Pressekonferenz "Die CONDOR-Daten: neue Perspektiven für die antiphlogistische Schmerztherapie!", Frankfurt, 24. Juni 2010 (Veranstalter: Pfizer)

Apothekerin Dr. Beate Fessler

DAZ-Interview

"Die CONDOR-Studie bildet die Realität ab"

Ist eine antientzündliche Therapie notwendig, dann sollten Patienten mit einem erhöhten gastrointestinalen Blutungsrisiko nach den Ergebnissen der CONDOR-Studie eher mit Celecoxib als mit Diclofenac plus einem Protonenpumpeninhibitor behandelt werden. Doch wie aussagekräftig ist die Studie? Auskunft dazu gibt Prof. Dr. Herbert Kellner, München, Leiter der deutschen Studienkohorte der CONDOR-Studie.

DAZ: Herr Professor Kellner, in der CONDOR-Studie wird zur Erfassung der gastrointestinalen Sicherheit ein primärer Endpunkt verwendet, der sich aus vielen Einzelparametern zusammensetzt. Dazu gehören auch Anämien infolge bekannter oder okkulter Blutungen im GI-Trakt, die letztlich den Vorteil für Celecoxib ausmachen. In den "harten" Endpunkten wie Blutungen oder Perforationen gab es dagegen keinen Unterschied. Wie aussagefähig ist dieser kombinierte Endpunkt?

Kellner: Die CONDOR-Studie bildet die Realität in der Praxis ab. Massive gastrointestinale Blutungen mit Bluterbrechen oder Teerstühlen sind extrem selten. Dagegen sehen wir häufig chronisch kranke Patienten in schlechtem Allgemeinzustand, die aufgrund einer entzündungshemmenden Medikation unter erheblichen gastrointestinalen Unverträglichkeiten leiden. Viele von ihnen verlieren latent Blut und entwickeln allmählich eine klinisch relevante Anämie. Diese Blutungen können aus vielen kleinen GI-Läsionen stammen. Dies ist ein Grund, weshalb die Anämie in den Endpunkt aufgenommen wurde. Zudem können Blutungen in großen Teilen des GI-Traktes ohnehin nicht erkannt werden, da sie gastroskopisch nur das Jejunum erreichen, koloskopisch nur das terminale Ileum. Eine Restunsicherheit über die Ursache der Anämie bleibt. Natürlich kann der Patient während der Zeit ein Kolonkarzinom entwickelt haben und die Anämie darauf zurückzuführen sein. Statistisch gesehen ist dieses Risiko in einer randomisierten Studie wie der CONDOR-Studie in beiden Gruppen vergleichbar hoch.

DAZ: Welche Konsequenzen ergeben sich aus der CONDOR-Studie für die Praxis?

Kellner: Aufgrund der Ergebnisse lässt sich ganz klar sagen, dass Patienten mit einem gastrointestinalen Risiko mit Celecoxib und nicht mit einer Kombination aus Diclofenac und Omeprazol behandelt werden sollten. Das ist für den unteren GI-Trakt eine sicherere Bank. Dazu gehören Patienten jenseits des 65sten Lebensjahres oder Patienten mit einer NSAR-bedingten Blutung in der Anamnese. Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere COX-2-Hemmer ist allerdings nicht ohne Weiteres möglich.

DAZ: Wann würden Sie Celecoxib mit einem PPI kombinieren?

Kellner: Diese Kombination bietet unstrittig die höchste gastrointestinale Sicherheit. Die Entscheidung muss aber individuell gefällt werden unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte wie dem Risiko von Osteoporose-bedingten Frakturen unter PPI oder auch der Kosten.

DAZ: Herr Professor Kellner, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Prof. Dr. med. Herbert Kellner, Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologe und Gastroenterologe, Physikalische Medizin, Romanstr. 9, 80639 München-Nymphenburg

Interview: Dr. Beate Fessler

DAZ 2010, Nr. 39, S. 70, 30.09.2010

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