Arzneimitteleinnahme im Ramadan

Vorab ist klarzustellen, dass es sich beim religiös motivierten Fasten nicht um ein Heilfasten oder eine Diät zur Gewichtsabnahme handelt. Vielmehr kann es vorkommen, dass der Fastende wegen des Hungers, der in den Tagesstunden entsteht, insgesamt sogar mehr isst als außerhalb der Fastenzeit.

Der Fastenmonat Ramadan dauert 29 bis 30 Tage und ist der neunte Monat des islamischen Mondkalenders. Daher wandert er von Dezember nach Januar durch unseren an der Sonne orientierten Kalender. 2010 wird vom 11. August bis zum 9. September gefastet, 2011 von 1. bis 30. August. Der Ramadan bewegt sich also in den nächsten Jahren auf die Sommersonnwende zu, einer Zeit mit langen Tagen (Fastenzeit) und kurzen Nächten (Zeit, in der gegessen und getrunken werden darf). Neben der Unmöglichkeit, Medikationspläne einzuhalten, werden die muslimischen Patienten folglich durch Schlafmangel sowie durch fehlende Flüssigkeitsaufnahme während der Tageshitze belastet.

Der Koran nimmt Reisende, Kranke und schwangere Frauen ausdrücklich von der Fastenpflicht aus, fordert jedoch von ihnen ein Nachholen des Fastens, sobald die Gründe für das Fastenbrechen weggefallen sind. Insbesondere akut Erkrankte nehmen diese Ausnahme dankbar an und holen das Fasten nach ihrer Heilung nach. Viele Muslime, die von unserer westlichen Medizin als chronisch krank definiert werden, z. B. Diabetiker oder Hypertoniker, nehmen diese Ausnahmen jedoch nicht in Anspruch. Dies liegt einerseits daran, dass sie sich nicht krank fühlen, andererseits an der fehlenden Möglichkeit, das Fasten nachzuholen, da der Patient diese Erkrankungen in der Regel lebenslang hat.

In Abhängigkeit von der Art der Erkrankung und von den eingenommenen Arzneimitteln können diese Patienten ihre Gesundheit gefährden und für den behandelnden Arzt und den beratenden Apotheker zur Herausforderung werden. Das Management der Erkrankung in dieser Zeit muss zwei Faktoren berücksichtigen, nämlich die Auswirkung des Tagesfastens auf die Erkrankung selbst und die veränderten Arzneimittelwirkungen aufgrund der verschobenen Einnahmezeiten, Arzneimittel-Nahrungs-Interaktionen und eines möglicherweise durch Exsiccose verminderten Verteilungsvolumens.

Da die Muslime fast ein Viertel der Weltbevölkerung stellen, ist die Auswirkung des Ramadan auf Patienten mit chronischen Erkrankungen in der medizinischen Fachliteratur relativ gut beschrieben. Viele Arbeiten sind jedoch in arabischen oder türkischen Fachzeitschriften veröffentlicht, sodass für die Literaturarbeit in diesen Fällen nur die Abstracts zur Verfügung stehen.

Die Anpassung der Arzneimitteleinnahme ist mit Ausnahme einiger Regime beim Diabetes in der Literatur weniger ausführlich beschrieben und erfordert daher ein Transferdenken auf der Basis gesicherter Daten. Veränderte Arzneimittelwirkungen können z. B. aus einer Tabelle abgeleitet werden, die Einnahmehinweise und Interaktionen von oralen Arzneimitteln mit Nahrung detailliert aufführt [1].

Kompliziert wird die Beratung dadurch, dass unter den Gläubigen durchaus keine Einigkeit besteht, was im Ramadan möglich ist und was nicht. So ergab eine Befragung von 200 Muslimen, dass nur 34% die Anwendung von Augentropfen während der Fastenzeit für erlaubt hielten, 64% erklärten sie dagegen für verboten [2]. Vor diesem Hintergrund erscheint auch ein Ausweichen auf Suppositorien problematisch, zumal rektale Arzneiformen nicht in allen Kulturkreisen Akzeptanz finden. Islamexperten in Deutschland erklärten – zum Teil im Widerspruch zu diversen Textstellen in der Literatur – auf eine Anfrage, die die Quidde-Apotheke München im Rahmen unseres Pilotprojekts durchführte, folgende Applikationsformen für nicht fastenbrechend:

• Augen und Ohrentropfen,
• transdermale Systeme, Salben und Cremes,
• Injektionen und Infusionen mit Ausnahme intravenöser Ernährung,
• intravaginale Applikationen,
• Sauerstoff und Narkosegase,
• sublinguale Sprays, z. B. Glyceroltrinitrat
• Mundspülungen, Gurgellösungen sowie orale Sprays, solange nichts geschluckt wird.

Allgemeine Überlegungen

Grundsätzlich ist es unerlässlich, dass ein chronisch kranker Muslim nur in Absprache mit seinem behandelnden Arzt am Ramadan teilnimmt. Dadurch können eventuell notwendige Kontrollen von Laborparametern koordiniert und eine Gefährdung des Gesundheitszustands durch das Fasten zeitnah erkannt werden. Der Apotheker kann dem Arzt gegenüber in der Arzneimittelauswahl beratend tätig werden. Dabei sollte grundsätzlich den Wirkstoffen der Vorzug gegeben werden, die nur einmal täglich eingenommen werden müssen und bei denen keine wesentlichen Interaktionen zwischen Arzneimittel und Nahrung bestehen. Stoffe mit Wirkung auf den Flüssigkeitshaushalt, z. B. Diuretika, sind insbesondere dann kritisch zu sehen, wenn der Ramadan wie in den nächsten Jahren in den Sommermonaten stattfindet. Die Einnahme von OTC-Arzneimitteln während des Ramadan und die apothekenüblichen Kontrollparameter wie Blutdruck, Blutzucker und Blutfette sollten mit den Patienten in der Apotheke besprochen werden.

Die Literatur zum Thema Fasten bei chronischen Erkrankungen stammt naturgemäß schwerpunktmäßig aus dem arabischen Raum. Aus westlicher Sicht ist hier anzumerken, dass vielen Publikationen eine große Vorsicht im Ausdruck anzumerken ist, die sich z. B. im bewussten Verzicht auf Begriffe wie "Indikation" oder "Kontraindikation" äußert. Hier kommt eine gewisse Unsicherheit und Uneinigkeit darüber zum Ausdruck, ob dem medizinischen oder dem religiösen Aspekt Priorität einzuräumen ist. Man sollte daher den objektiven Ergebnissen mehr Beachtung schenken als den Schlussfolgerungen der Autoren.

Im Gespräch mit dem Patienten ist ein hohes Maß an Sensibilität gefragt. Einerseits sollte das Gefühl vermittelt werden, dass der Gläubige in seiner Religionsausübung und damit auch in seiner Entscheidung für oder gegen das Fasten respektiert wird, dass der Apotheker hier also nur eine beratende Funktion hat und helfen will, unerwünschte Wirkungen zu vermeiden. Andererseits haben viele chronisch kranke Muslime selbst gesundheitliche Bedenken, stehen aber unter einem gewissen Druck ihres sozialen Umfelds und suchen im Apotheker daher eher einen Verbündeten in ihrem Bemühen, das Fasten auf eine sozial akzeptierte (weil medizinisch begründete) Weise abzulehnen. Diese Motivationen, die pharmazeutische Beratung zu suchen, müssen im Gespräch unterschieden werden, um der Intention des Patienten gerecht werden zu können.

Chronische Krankheiten im Ramadan

• Diabetes: Einige Arbeiten befassen sich mit dem religiösen Fasten bei Diabetikern [3, 4, 5, 6]. 2005 wurden wesentliche Studien durch eine Expertenkommission der Gesundheitsministerien aus vornehmlich arabischen Ländern zu Empfehlungen für das Diabetes-Management während des Ramadan zusammengefasst [7]. Eine der wichtigsten Arbeiten, die dem Review zugrunde liegt ist die EPIDIAR-Studie. Sie stellt eine Zunahme des Hypoglykämie-Risikos um den Faktor 4,7 bei Typ-1- und um 7,5 bei Typ-2-Diabetes fest. Die Krankenhauseinweisungen wegen Hyperglykämien, die auf eine zumeist eigenmächtige und unkontrollierte Reduktion der Blutzucker-senkenden Medikation zurückzuführen waren, verfünffachten sich. Hinzu kamen Synkopen aufgrund der Flüssigkeitsverluste durch osmotische Diurese, sobald der Blutzucker die Nierenschwelle überschreitet [5]. Gleichwohl kommt das Konsensuspapier zu dem Schluss, dass das Ramadan-Fasten für Diabetiker möglich ist, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Diese bestehen in einer Individualisierung des Diabetesmanagements auf der Basis eines intensivierten Blutzuckermonitorings, einer Beratung des Patienten über seine Ernährung (die in ihrer Zusammensetzung nicht wesentlich von der üblichen Diabetesdiät abweichen sollte), Bewegung (exzessive Anstrengungen sind zu vermeiden), vor allem aber über die Notwendigkeit des Fastenbrechens im Falle einer Hypoglykämie, das heißt bei Blutzuckerwerten unter 60 mg/dl im Tagesverlauf bzw. bereits unter 70 mg/dl in den ersten Stunden des Tages.

Das Papier gibt detaillierte Anweisungen für das Management von Typ-1- und Typ-2-Diabetes während des Ramadan und liefert auch eine Risikobewertung von Antidiabetika. Erwartungsgemäß werden dabei die traditionellen Sulfonylharnstoffderivate wie Glibenclamid als vergleichsweise riskant, Metformin, Glitazone und Glinide als vergleichsweise risikoärmer eingestuft. Als Empfehlung resultiert eine Kombination von langwirksamen Insulinen (z. B. Insulin Glargin) mit sehr kurz wirksamen (z. B. Insulin Lispro) beim Typ-1-Diabetiker bzw. mit Repaglinid oder Nateglinid beim noch nicht vollständig insulinpflichtigen Typ-2-Diabetes. Dieser Konsens wird durch später veröffentlichte Studien bestätigt [8, 9]. Von besonderer Bedeutung ist die Einteilung der Diabetiker in vier Risikogruppen anhand definierter Kriterien in Kombination mit der Aussage, dass Diabetikern in den höheren Risikogruppen vom Fasten strikt abzuraten ist.

• Hyperlipidämien: Da die Einnahme der gängigen Lipidsenker zu den Mahlzeiten oder unabhängig davon erfolgt, treten hier keine größeren Probleme auf. In den vorliegenden Arbeiten sind zwar Schwankungen der Blutfette insbesondere bei Typ-2-Diabetikern beschrieben, diese erreichen aber wegen der vergleichsweise kurzen Dauer der Fastenzeit kaum größere Bedeutung. In einigen Fällen kommt es sogar zu einer Verbesserung der Blutfettwerte [6, 10, 11]. Die Beratung sollte sich hier auf die Ernährung konzentrieren, da insbesondere am Abend eine Neigung zu üppigen Mahlzeiten mit hohem Kohlenhydrat- und Fettanteil zu bestehen scheint.

• Hypertonie: Es gibt zwei zusammenhängende Aspekte zur Auswirkung des Tagesfastens auf Hypertoniker: Dehydratation und thromboembolisches Risiko. Insbesondere im Ramadan während der Sommermonate und bei körperlich arbeitenden Menschen sind Synkopen aufgrund der Flüssigkeitsverluste wahrscheinlich. Erstaunlicherweise findet sich in der Literatur kein Hinweis auf eine Erhöhung der Herzinfarktgefahr durch das religiöse Fasten [12, 13]. Daten zum Schlaganfallrisiko konnten nicht gefunden werden.

Die meisten Bluthochdruckmittel – mit Ausnahme der Diuretika, die eine Dehydratation zusätzlich begünstigen – sind in der Einnahme weitgehend unproblematisch. Insbesondere gilt dies für die einmal täglich und unabhängig von der Mahlzeit einzunehmenden ACE-Hemmer und AT₁-Antagonisten. Jedoch müssen bei den Calciumantagonisten mit hohem First-pass-Effekt, nämlich Manidipin (Maniper^®) und Lercanidipin (Carmen^®, Corifeo^®) einnahmebedingte Probleme erwartet werden. Lercanidipin hat durch den hohen hepatischen First-pass-Effekt bei nüchterner Einnahme eine Bioverfügbarkeit von nur ca. 3%, die bei Einnahme mit einer leichten Mahlzeit auf 10% und mit einer fetten Mahlzeit auf bis zu 30% ansteigt. Um diese extremen Schwankungen zu vermeiden, schreibt der Hersteller in seiner Fachinformation die Einnahme 15 bis 30 Minuten vor dem Frühstück vor und passt die Dosierung an die geringe Bioverfügbarkeit von 3% an. Dabei geht er jedoch davon aus, dass der Magen zum Einnahmezeitpunkt leer ist, was bei einer späten und fettreichen Mahlzeit nach Sonnenuntergang (zwischen 22 und 23 Uhr) und vor einem Frühstück, das um vier Uhr morgens stattfindet, häufig nicht der Fall ist. Wie diese zu hohen Spiegel der Calciumantagonisten zu vermeiden sind, muss anhand der zu erwartenden Compliance der Patienten entschieden werden. Bei Patienten, die bereit sind, nach Sonnenuntergang lediglich eine leichte, fettarme Mahlzeit zu sich zu nehmen, besteht nur eine geringe Wahrscheinlichkeit von Problemen durch diese Nahrungsinteraktion. Patienten, die zu eher üppigen, fettreichen Abendmahlzeiten tendieren, sind für die Dauer des Ramadan mit einem weniger interaktionsanfälligen Arzneimittel, z. B. Amlodipin, besser eingestellt. Eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ist hier zu empfehlen.

• Herzerkrankungen: Eine Studie zeigt auf der Basis der Jahre 1991 bis 2001, dass sich die Zahl der Klinikeinweisungen von herzinsuffizienten Patienten während des Ramadan nicht erhöht [12]. Auch stabil eingestellte Patienten mit koronarer Herzerkrankung können meist ohne größere Probleme am Ramadan teilnehmen [13]. Die für diese Indikationen zur Verfügung stehenden Arzneimittel, z. B. ACE-Hemmer und Betablocker, sind großenteils zur einmal täglichen Einnahme geeignet und haben eine angemessen hohe therapeutische Breite. Nitrate stehen überdies als sublinguale und transdermale Darreichungsformen zur Verfügung.

• Asthma: Das Fasten im Ramadan scheint auf den Gesundheitszustand von Asthmatikern keinen signifikanten Einfluss zu haben, wenn man die Anzahl der Klinikeinweisungen und die Ergebnisse der Spirometrie-Untersuchungen zugrunde legt [14, 15]. Die meisten Patienten veränderten die Einnahmezeiten ihrer oralen Medikation oder betrachteten die Anwendung von Inhalaten als nicht fastenbrechend, obwohl auch in diesem Punkt die Interpretation des Koran nicht einheitlich ist [16].

• Epilepsie: Eine statistisch signifikante Erhöhung der Krampfanfallrate im Ramadan wurde 2008 von türkischen Autoren beschrieben, die bei 114 in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten 38 Anfälle (davon einen Status epilepticus) beobachteten. Die Autoren führten diese Anhäufung nicht nur auf die veränderte Arzneimitteleinnahme, sondern auch auf die typischen Begleitumstände wie Müdigkeit und veränderte Tagesrhythmen zurück [17]. Da diese Daten aus dem Ramadan 2004 stammen, der im Herbst stattfand, muss beim Fasten im Sommer mit eher noch höheren Zahlen gerechnet werden. Epileptikern ist also dringend vom Fasten abzuraten.

Akute Erkrankungen im Ramadan

Die Behandlung von Infektionen oder akuten Schmerzzuständen stellt aus religiöser Sicht kein Problem dar, denn die im Koran vorgesehene Ausnahme vom Fasten (mit dem Gebot des Nachholens nach der Heilung) ist dem allgemeinen Konsens zufolge genau für diesen Fall gedacht.

Neben den Kreislaufbelastungen durch den Verzicht auf Flüssigkeit während des Tages gibt es eine weitere akute Erkrankung, die durch den Ramadan verursacht wird: Während und nach der Fastenzeit wird das Auftreten peptischer Ulcera deutlich häufiger beobachtet. [18]. Diese Tatsache sollte berücksichtigt werden, wenn sich ein Patient mit offensichtlichen Magenproblemen in der Apotheke vorstellt.

Schlafstörungen aufgrund des veränderten Tagesrhythmus und der oft üppigen Abendmahlzeiten sind im Ramadan ein häufiges Phänomen, das auch in der Selbstmedikation zum Thema werden kann [19]. Im Dialog mit dem behandelnden Arzt ist hier insbesondere vor der unkritischen Verschreibung von Benzodiazepinen oder verwandten Substanzen zu warnen. Diese werden nach späten und großen Mahlzeiten verzögert resorbiert und führen dadurch erstens zu einer ungenügenden Wirkung auf den Nachtschlaf und zweitens zu massiven Hangover-Effekten, wodurch sie die meist ohnehin vorhandene Tagesmüdigkeit weiter verstärken. Erfahrungsberichte von Patienten deuten darauf hin, dass pflanzliche Hypnotika eher hilfreich sind, insbesondere verbunden mit dem Rat, die Abendmahlzeit weniger üppig und dafür das Frühstück reichlicher zu gestalten.

Ramadan und Apotheke

In Gebieten mit einem hohen türkischen Bevölkerungsanteil ist die Beratung zur Arzneimitteleinnahme im Fastenmonat ein gerne angenommenes und äußerst werbewirksames Angebot. Das Pilotprojekt, das im August und September 2009 in der Quidde-Apotheke in München-Neuperlach durchgeführt wurde, stieß auf eine sehr positive Resonanz. Das Projekt wurde 2009 in der Rubrik "Ideen" für den von WIPIG – wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen – und der DAZ ausgeschriebenen Präventionspreis eingereicht und kam in den Kreis der zehn Nominierten.

Aufgrund dieser positiven Erfahrungen werden die Autoren das Projekt in den nächsten Jahren weiter vorantreiben und suchen dabei die Zusammenarbeit mit Institutionen und Firmen, aber auch mit Apotheken. Dabei ist geplant, für den Ramadan 2012 und die Folgejahre mehrsprachige Patientenbroschüren sowie Informationsmaterial für das Apothekenpersonal zur Verfügung zu stellen, um die Beratung zu optimieren.

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