Kämpfer für eine rein Nutzen-orientierte Medizin

DAZ: Sie werden im September als Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Prof. Dr. Peter Sawicki ablösen. Er war vor allem der Pharmaindustrie ein Dorn im Auge. Aber auch Patientenvertreter sind regelmäßig bei Entscheidungen des IQWiG Sturm gelaufen. Viele reden von einem schweren Erbe: Warum werden Sie es antreten?

Windeler: Ich habe eigentlich schon immer, zunächst in der Wissenschaft, dann beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), dafür gearbeitet, dass sorgfältiges wissenschaftliches Arbeiten, man kann auch sagen, nüchternes Hinschauen, eine wichtige steuernde Rolle in der Patientenversorgung haben sollte. Ich habe mich immer sehr bemüht, dieses umzusetzen, teilweise erfolgreich, teilweise nicht so erfolgreich. Ich sehe daher die Leitung des IQWiG als naheliegende und teilweise intensivierende Fortsetzung dieser Arbeit. Denn das IQWiG ist jetzt nach Jahren des Aufbaus in einer wirklich beeindruckenden Position, Einfluss auf die Versorgung nehmen zu können. Das finde ich sehr spannend und auch sehr reizvoll.

DAZ: Bis jetzt hat sich das IQWiG hauptsächlich mit Arzneimitteln beschäftigt.

Windeler: Nein, nicht hauptsächlich. Ihre Anmerkung ist aber deshalb interessant, weil ich bei fast allen Gesprächspartnern in fast allen Ebenen wahrnehme, dass bei ihnen das IQWiG als Arzneimittelprüfinstitut fungiert. Das ist nicht richtig. Ebenso ist sein Leiter weder der oberste Arzneimittelprüfer noch der oberste Pharmakontrolleur. Pharmakontrolleur ist das BfArM. Diese Institution ist ungefähr zehnmal so groß wie das IQWiG und hat eine sehr dezidierte und wichtige Aufgabe. Das IQWiG ist dazu da, sich alle medizinischen Verfahren unter evidenzbasierten Gesichtspunkten anzuschauen, Arzneimittel genauso wie Operationen, wie Physiotherapie, wie Phytotherapie, wie Medizinprodukte, wie Betreuungsleistungen für Demenzkranke, im Prinzip auch die Pflege, solange der Gemeinsame Bundesausschuss dafür zuständig ist und entsprechende Aufträge an das IQWiG erteilt. Ganz allgemein ist das IQWiG dazu da, den Nutzen aller medizinischen Maßnahmen bezüglich medizinischer Outcomes unter die Lupe zu nehmen.

DAZ: Das würde den Blick der Öffentlichkeit auf das IQWiG in der Außenwahrnehmung ändern. Insofern setzen Sie, schon bevor Sie starten, einen neuen Akzent.

Windeler: Das ist richtig. Aber es ist tatsächlich vor allem ein Akzent in der Wahrnehmung und damit der Außendarstellung, es ist nicht so sehr ein Akzent in der eigentlichen Arbeit.

DAZ: Jetzt steht das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz, kurz AMNOG, vor der Tür. Bislang hat sich das IQWiG mit bereits zugelassenen Arzneimitteln beschäftigt, nun soll es im Auftrag des G-BA innerhalb von drei Monaten Schnellbewertungen für alle neuen Arzneimittel kurz nach der Zulassung abgeben. Das sind voraussichtlich 20 bis 30 Substanzen pro Jahr, die zusätzlich vom IQWiG geprüft werden müssen. Wie kann das IQWiG diese Aufgabe meistern?

Windeler: 20 bis 30 Substanzen scheint eine geringe Schätzung zu sein, nach internationalen Erfahrungen gehe ich von 40 bis 50 Schnellbewertungen pro Jahr aus, die das IQWiG erarbeiten muss. Insgesamt werden es wohl an die 100 zusätzliche Verfahren jährlich sein, die von den Schnellbewertungs-Kriterien "Neuzulassung" und "Änderungen der Zulassung" erfasst werden. Die vom Gesetzgeber vorgesehenen Schnellbewertungen werden nicht ohne eine personelle Erweiterung zu machen sein.

DAZ: Welche Kriterien werden an den Zusatznutzen bei Markteinführungen gelegt? Wie wollen Sie zu diesem frühen Zeitpunkt zwischen Sprung-, Schritt- und Scheininnovationen unterscheiden? Wie sicher oder unsicher sind solche Schnellbewertungen?

Windeler: Man wird im Vergleich zu bisherigen Entscheidungen mit weniger Informationen auskommen müssen, so dass die Unsicherheit vermutlich zunehmen wird. Vermutlich sage ich deshalb, weil wir ja auch bisher nicht von einer perfekten Datenlage ausgehen konnten. Ich glaube aber nicht, dass es jetzt zu große Unsicherheiten geben wird, andere Länder schaffen das ja auch. Und wirklich neu ist das Vorgehen auch nicht.

DAZ: Die Unsicherheit bei der Schnellbewertung geht ja in beide Richtungen, der Zusatznutzen kann über-, er kann aber auch unterschätzt werden. Ist ein Revisionsverfahren vorgesehen? Das würde ja zusätzliche personelle Kapazitäten erfordern

Windeler: Das wäre in der Tat so, aber hier reden wir über ungelegte Eier. Wenn jedoch die Unsicherheiten der ersten Bewertung sehr groß sind bzw. kritisiert werden, dann muss man konsequenterweise nach der ersten Nutzenbewertung nach einiger Zeit, etwa nach zwei bis drei Jahren, noch einmal nachschauen.

DAZ: Wie wird der Preis für ein neues Arzneimittel denn zukünftig festgelegt?

Windeler: Zunächst setzt der Hersteller den Preis für ein Jahr fest. Hier sieht das AMNOG keine Einschränkung vor. Dann kommt die Nutzenbewertung, dann gegebenenfalls die Einstufung auf Festbetragsniveau.

DAZ: Nun stehen im Focus des AMNOG ja die Neueinführungen. Wie sieht es aber mit den älteren Neueinführungen der Vergangenheit aus? Müssen sie nicht aus Gründen der Gleichbehandlung auch einer Revision unterzogen werden: Würden Sie sich dieser Aufgabe auch stellen wollen?

Windeler: Grundsätzlich bin ich bereit, mich allen Aufgaben zu stellen. Auch mit dem AMNOG wird ja ein Auge in diese Richtung geworfen. Das ist sozusagen die perspektivische Ebene. Die realistische Ebene ist allerdings die, dass zwei Versuche, eine Positivliste einzuführen, also zwei Versuche, alle Arzneimittel durch ein Filter laufen zu lassen und damit zu entscheiden, das brauchen wir und das nicht, in letzter Konsequenz an der Politik gescheitert sind – und, das wird auch ganz offen kommuniziert, an spezifischen Wirtschaftsinteressen in Deutschland. Deshalb bin ich diesbezüglich erst einmal realistisch, denn an den Interessen hat sich ja nichts geändert.

DAZ: Damit sind wir an einem Punkt angelangt, der in der Presse und der Fachwelt für großes Aufsehen gesorgt hat: Ihr Statement, dass 5000 Medikamente ausreichen würden. Was meinen Sie mit dieser Zahl, meinen Sie Arzneimittel oder Arzneistoffe?

Windeler: Also ich meine natürlich die Rote Liste mit knapp 9000 Arzneimitteln. Dann werden Zahlen von 50.000 oder 70.000 Arzneimitteln genannt, Zahlen die zustande kommen, wenn man nicht nur jedes einzelne Produkt, sondern alle seine Zubereitungen und Darreichungsformen zählt. Wenn man diese fünfstelligen Zahlen ins Verhältnis setzt zu den Zahlen in anderen Ländern, wo dann Zahlen so zwischen 3000 oder 5000 stehen, dann könnte man also sagen, 10% der 50.000 Arzneimittel reichen. So einfach ist es natürlich nicht, nicht zuletzt, weil die anderen auch etwas anders zählen. Die Erfahrungen aus der Positivliste – an der zweiten war ich ja beteiligt – zeigen, dass es einen nicht ganz kleinen Anteil an Arzneistoffen gibt, die man nicht mehr braucht. Sei es, weil der Nutzen nicht erwiesen ist, sei es, weil es inzwischen Besseres gibt. Was die Kosten angeht, sind diese Arzneistoffe sicher eine kleine Größe, so dass es hier erst einmal nicht um Kosteneinsparung geht. Der entscheidende Punkt ist der, und auch nur dieser Punkt interessiert mich bei der jetzigen Homöopathiedebatte: trauen wir uns bei Arzneimitteln – und das gilt für alle anderen Interventionen auch – bezüglich des Nutzens sorgfältig und nüchtern hinzuschauen und Konsequenzen zu ziehen oder trauen wir uns nicht. Und bei der Homöopathie trauen wir uns nicht.

DAZ: Lassen sich denn an die Homöopathie die gleichen Kriterien stellen wie an andere, rationale Therapieformen?

Windeler: Es ist in der Tat möglich, randomisierte, placebokontrollierte Studien auch bei einer sehr individualisierten Therapie, etwa in der Homöopathie, durchzuführen. Das ist auch gemacht worden. Ich erinnere an die Studie aus dem Jahr 1986 von Brigo bei 60 Migränepatienten. Sie schien die Wirksamkeit der homöopathischen Behandlung zu belegen, konnte aber durch weitere Studien nicht reproduziert werden. Nach allem, was wir heute wissen, bewegen sich die Ergebnisse, die mit einer homöopathischen Behandlung zu erzielen sind, bestenfalls auf Placeboniveau.

DAZ: Sie haben es schon angesprochen, wir dürfen nicht auf allzu große Einsparungen bei Arzneimitteln hoffen. Nun hat das Gesundheitswesen aber Finanzierungsprobleme: Schwächelnde Einnahmen, steigende Kosten – allein schon aufgrund der Demografie und aufgrund neuer Diagnose- und Therapiemöglichkeiten. Wo immer möglich muss deshalb gespart werden. Wo sollte man vorrangig ansetzen? Wie viel ließe sich einsparen?

Windeler: Ich habe Aussagen gewagt, dass es möglicherweise zweistellige Milliardenreserven gibt. Wie ich dann festgestellt habe, befinde ich mich in guter Gesellschaft. Jeder, der sich unser Gesundheitssystem anschaut, sieht, dass es Reserven gibt. So leisten wir uns Methoden, deren Nutzen nicht belegt ist. Wir leisten uns nichtmedikamentöse Interventionen, ohne dass sicher ist, dass die Patienten davon profitieren, beispielsweise das Kniegelenksputzen. Zu den Reservepotenzialen zählt auch der unsinnige Einsatz von an sich wirkungsvollen Medikamenten, Stichwort Antibiotika bei Otitis media. Darüber hinaus muss man bei der Sichtung des Reservepotenzials sicher auch auf der strukturellen Ebene überlegen, ob man Strukturen, die man hat, auch braucht. Wenn man wirklich die Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen lösen will, dann gibt es vielfältige Möglichkeiten, solche Reserven zu identifizieren und wenn man will, auch zu mobilisieren.

DAZ: Wenn zurzeit ein Arzneimittel nach Auffassung des IQWiG oder G-BA keinen Zusatznutzen hat, wird es nur noch erstattet, wenn sein Preis nicht über dem der Alternativtherapie liegt, zum Beispiel Insulinanaloga. Im Gefolge gibt es einen Rattenschwanz von Einzelverträgen von jeder Kasse mit jedem Unternehmer. Wie bewerten Sie diese Situation? Wie bewerten Sie Rabatt-, Mehrwert- und sonstige Verträge? Sind sie ein Kniefall der Politik vor der Pharmazeutischen Industrie, damit diese nach außen hin die Preise hochhalten kann, Stichwort Preisreferenzland? Welche Alternativen sehen Sie? Der Staat als Preiskommissar – eine Option für Sie?

Windeler: Ich fühle mich weder in meiner jetzigen noch in meiner zukünftigen Position als Leiter des IQWiG berufen, zu dieser Preispolitik Stellung zu nehmen. Die Politik hat sich auf die Fahnen geschrieben, Wettbewerb zwischen Kassen zu fördern, zum Beispiel mit kassenspezifischen Rabattverträgen. Das ist ja eine legitime Zielsetzung. Sie kann aber Wildwuchs zur Konsequenz haben. Jetzt ist die Frage, ob man den Wildwuchs in Kauf nehmen kann, weil man die Effekte, die beispielsweise durch Rabattverträge zu erzielen sind, für wichtiger einschätzt. Die Vielfalt der Einzelverträge führt zur Intransparenz, über die Preise erfährt man so gut wie gar nichts mehr. Wettbewerb und Transparenz stehen meiner Meinung nach in einem Widerspruch, man wird sich für eine Richtung entscheiden müssen. Ich nehme unter anderem das im AMNOG beschriebene Verhandlungsmandat zwischen GKV Spitzenverband und pharmazeutischen Unternehmern, gegebenenfalls auch einem Verband der pharmazeutischen Unternehmer, wahr als ein Instrument für eine gewisse Zentralisierung der Preispolitik. Man muss einfach sagen, was will man prioritär. Will man vor allem Wettbewerb, wird man weniger Steuerungsmöglichkeiten und Transparenz erhalten, will man Steuerung und Transparenz, dann muss man den Wettbewerb ein Stück weit unter Kontrolle bringen.

DAZ: Ein auf den ersten Blick ganz anderes Thema. Sie haben 2008 eine kritische Stellungnahme zur HPV-Impfung mit unterzeichnet. Würden Sie ihre damaligen Bewertungen heute noch so vertreten? Und ist nicht gerade so ein Fall ein Fall fürs IQWiG?

Windeler: Die HPV-Impfung ist zunächst einmal genauso wie alle Impfungen eine Intervention, die zu prüfen sein kann. Allerdings ist es so, dass primär die STIKO ihre Empfehlungen abgibt, der G-BA diese zwar prüfen kann, aber in der Regel den Weg der Erstattung frei macht. Aus damaliger Sicht war die Kritik völlig berechtigt. Die Daten sind damals nicht in adäquater Weise kommuniziert worden. Zudem standen wir der Medienkampagne auch auf Fachebene hilflos gegenüber. Eine sachliche Bewertung der Daten war kaum möglich. Ob es neue Daten gibt, so dass wir heute zu einer anderen Bewertung kommen würden, kann ich nicht sagen, weil ich das Thema nicht weiter verfolgt habe.

DAZ: Zum Schluss eine Frage, in der es um die Rolle des Apothekers geht. Vertreter der Apotheker findet man im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der dem IQWiG die Aufträge erteilt, nicht. Das war einstmals verständlich vor dem Hintergrund möglicher Interessenkonflikte, als die Apotheker noch von hohen Arzneimittelpreisen profitierten. Seit 2004 kann davon keine Rede mehr sein. Würden Sie sich dafür stark machen, dass die Apothekerschaft im G-BA Sitz und Stimme bekommt?

Windeler: Ich sage das mal mit aller Vorsicht: Von der Wahrnehmung her sind Apotheker für mich heute primär Berater von Patienten und Abgebende bzw. Verkäufer von Arzneimitteln. Ich nehme das so wahr, ich sage nicht, dass das deren Selbstverständnis ist. Ob eine solche Funktion eine Vertretung im G-BA rechtfertigt oder erforderlich macht, überlasse ich der Entscheidung der Politik und des G-BA.

DAZ: Wenn aber qualifizierte Apotheker im G-BA vertreten wären, würde sich doch vielleicht die Wahrnehmung in eine positivere Richtung ändern. Und sicher könnte der G-BA vom Sachverstand der Apotheker profitieren, vor allem von dem bislang nicht vorhandenen pharmazeutisch-technologischen Sachverstand.

Windeler: Das ist richtig, und die Erfahrung zeigt auch, dass in den G-BA-Beratungen Fachkompetenz nie schadet. Andererseits muss auch bedacht werden, dass im G-BA Apotheker auch ihren Berufsstand und ihre Interessen vertreten müssten. Bei spezifischen Fragestellungen kann ich mir zwar gut vorstellen, dass man auf die Fachkompetenz der Apotheker zurückgreift. Bei der Hineinnahme der Apotheker und damit einer weiteren Interessenvertretung wird sich der G-BA aber sicherlich schwer tun, und das nicht zu Unrecht.

DAZ: Interessen vertreten aber doch auch die anderen G-BA-Mitglieder, seien es Krankenkassen, Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft

Windeler: Ich sage nicht, dass es dort keine Interessenvertreter gibt, ich sage nur, dass es Vorbehalte gibt, noch weitere Interessenvertreter aufzunehmen. Ich selber möchte weder für eine Aufnahme der Apothekerschaft in den G-BA noch gegen die Aufnahme sprechen.

DAZ: Herr Prof. Windeler, wir danken Ihnen für das Gespräch!