Langfristige Remissionen sind möglich

Eine rheumatoide Arthritis muss so früh wie möglich erkannt und behandelt werden. Folgende Aussage veranschaulicht die Dringlichkeit einer raschen Therapie: Zwischen einem Therapiebeginn von zwölf Tagen nach Diagnose und zwölf Monaten nach Diagnose "liegen zwei kaputte Gelenke", das heißt in dieser Zeit hat die Autoimmunerkrankung weiteren irreversiblen Schaden angerichtet. Zum Aufhalten der Gelenkdestruktion stehen zwischenzeitlich zahlreiche Wirkstoffgruppen zur Verfügung. Sie können nach ihrem potenziellen Angriffspunkt folgendermaßen eingeteilt werden:

• Wirkstoffe mit intrazellulärem Angriffspunkt (Hemmung des Stoffwechsels, Hemmung von Signalwegen)
• Wirkstoffe mit zellulärem Angriffspunkt (zellspezifische Autoantikörper, Hemmung der Zellkommunikation)
• Wirkstoffe mit extrazellulärem Angriffspunkt (Zytokine, Chemokine, Adhäsionsmoleküle)
• systemisch wirksame Pharmaka (Glucocorticoide, Immunglobuline/Plasmapherese, Angiogenesehemmung).

Intrazellulär wirken Klassiker der Rheumatherapie wie Methotrexat und Leflunomid. Durch die Hemmung der Zellproliferation wird eine Austrocknung des Gewebes herbeigeführt. Ein neuer Ansatz ist die Blockade intrazellulärer Kinasen. Inhibitoren der Januskinasen (JAK2/3-Blocker) werden in klinischen Studien untersucht.

Auf zellulärer Ebene wirken unter anderem Rituximab und Abatacept. Durch die Bindung des monoklonalen Antikörpers Rituximab an CD20 von B-Zellen entsteht ein Immunkomplex, der das Komplementsystem aktiviert und zu einer Lyse von B-Zellen führt. Durch Abatacept, einen Inhibitor der T-Zell-Kostimulation, wird die intrazelluläre Kommunikation gestört.

Auf dem Gebiet der extrazellulär wirksamen Therapeutika finden sich derzeit die meisten Neuerungen. Wichtige Vertreter sind Inhibitoren des Tumornekrosefaktors alpha (TNF α) und Hemmer von Interleukin 6 (IL 6) und Interleukin 1 (IL 1). Zu den TNF-α-Blockern zählen unter anderem Infliximab und Adalimumab, die zu einem schnellen Ansprechen führen und zuverlässig ins Gewebe penetrieren. In der klinischen Erprobung befindet sich Denosumab (Anti-Rank Ligand), ein Vertreter mit osteoimmunologischem Wirkprinzip.

Vorgehen in der Praxis

Das Basismedikament ist Methotrexat, das oral einmal wöchentlich (in der Regel 15 mg; zusätzlich Substitution von Folsäure) gegeben wird. Zur Entzündungsreduktion werden in der Basistherapie NSAR/ Coxibe und ein niedrig dosiertes Glucocorticoid (5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) eingesetzt. Bei ungenügender Wirksamkeit kann nach drei Monaten auf Leflunomid gewechselt werden. Partielle Responder auf diese konventionellen Basistherapien sollten nach weiteren drei Monaten einen TNF-α-Blocker erhalten (siehe Schema). Vor allem in der ersten Zeit einer Therapie mit Biologicals muss der Patient engmaschig überwacht werden, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Bei ungenügendem Ansprechen oder Therapieversagen kann ein zweiter TNF-α-Blocker oder der IL-6-Antagonist Tocilizumab eingesetzt werden. Ferner ist ein Wechsel auf Rituximab oder Abatacept möglich.

Bei längerfristiger Remission sollte eine De-Eskalation der Therapie erwogen werden. Dieses Ziel erreicht derzeit etwa ein Fünftel der richtig therapierten Patienten. pj

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