Beratung von Senioren in der Selbstmedikation

Herausforderung: Multimorbidität und Polymedikation

Die Beratung von älteren Patienten stellt gerade auch in der Selbstmedikation eine große Herausforderung dar. Der Apotheker muss dabei besonders berücksichtigen, dass bei vielen Patienten chronische Erkrankungen vorliegen und in der Regel weitere Arzneimittel als Dauermedikation eingenommen werden. Etwa 80% der Bevölkerung über 65 Jahre leiden unter mindestens einer chronischen Erkrankung. Die Berliner Altersstudie zeigte, dass bei den über 70-Jährigen in 35% aller Fälle sogar fünf mittel- bis schwergradige Erkrankungen gleichzeitig vorliegen.

Am häufigsten treten kardiovaskuläre und psychische Krankheiten sowie Erkrankungen des Bewegungsapparates auf. Entsprechend werden in dieser Altersgruppe am häufigsten Herz-Kreislauf-Mittel und Psychopharmaka verordnet, außerdem Antidiabetika und Antirheumatika. 38% aller Befragten der Berliner Altersstudie wurden mit fünf oder mehr Wirkstoffen zur gleichen Zeit therapiert [1].

Je mehr Arzneimittel der Patient einnimmt, desto größer ist das Risiko für Interaktionen und nachfolgend für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Experten gehen davon aus, dass UAWs für etwa 15% aller Krankenhausaufenthalte von älteren Patienten verantwortlich sind [1]. In der Selbstmedikation sollte daher bei geriatrischen Patienten immer auch zu nicht-medikamentösen Maßnahmen beraten werden. Beschwerden, für die Selbstmedikationswünsche geäußert werden, können selbst auch Anzeichen von UAWs sein. Um bei unserem Beispiel "Husten" zu bleiben: Ein allmählich zunehmender, isolierter trockener, chronischer Husten ist ein gut dokumentiertes Beispiel für eine UAW, die in 5 bis 10% der Fälle nach Einnahme von ACE-Hemmern auftreten kann [2]. Daher sollten Apotheker die Frage "Welche anderen Arzneimittel nehmen Sie ein?" (entsprechend der BAK-Leitlinie "Selbstmedikation") gerade ihren älteren Patienten stellen. Optimal ist eine Überprüfung der aktuellen Medikation des Patienten mithilfe der Kundenkarte.

"Bitte mit Wasser!"

Chronische Erkrankungen können für "klassische" Arzneimittelempfehlungen in der Selbstmedikation Kontraindikationen darstellen. Bei der Auswahl von Arzneistoffen und Darreichungsformen sind neben den vorliegenden Erkrankungen auch typische physiologische Veränderungen zu beachten. Ältere Menschen haben häufig ein verringertes Durstgefühl und/oder produzieren weniger Speichel. Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften können daher die Mundtrockenheit älterer Menschen verstärken.

Bei der Abgabe von feste Arzneiformen sollte der Apotheker daher explizit auf das "große Glas Leitungswasser" hinweisen, in das manche Tabletten vor der Einnahme zusätzlich noch eingetaucht werden können. So wird das Schlucken erleichtert. Bei starken Schluckbeschwerden können je nach Wirkstoff Brausetabletten oder flüssige Darreichungsformen eine gute Alternative sein.

Alter beeinflusst die Pharmakokinetik

Weitere alterungsbedingte Veränderungen können die Pharmakokinetik von Arzneistoffen beeinflussen. Im Alter wird Muskelmasse abgebaut, während das Fettgewebe zunimmt. Das hat natürlich Auswirkungen auf die Verteilung von Arzneistoffen: Bei hydrophilen Arzneistoffen kann es bei einer nicht angepassten Initialdosis zu höheren Serumspiegeln kommen, sodass man mit vermehrten Nebenwirkungen rechnen muss.

Stark lipidlösliche Arzneistoffe wandern entsprechend stärker ins Fettgewebe und zeigen ein höheres Verteilungsvolumen und eine entsprechend verlängerte Halbwertzeit. Dies kann den Eintritt der Wirkung verzögern, die Wirkdauer verlängern und bei Dauertherapie auch zu verstärkter Kumulation führen. Dieses Phänomen tritt beispielsweise bei Diazepam auf [3].

Noch größeren Einfluss auf die Arzneimittelwirkung haben Veränderungen in den Metabolisierungs- und Exkretionsprozessen. Die Leberfunktion nimmt ab, sodass die Verstoffwechselung von Arzneistoffen verringert ist – mit der Folge von erhöhten Wirkspiegeln und einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen.

Den wichtigsten pharmakokinetischen Parameter bei älteren Menschen stellt jedoch die abfallende Nierenleistung dar. Experten sind sich noch nicht einig, ob die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und der Kreatinin-Clearance tatsächlich ein Alterungsphänomen darstellt oder vielmehr auf Grunderkrankungen wie Diabetes oder Hypertonie zurückzuführen ist, die im Alter häufig vorkommen. Unbeachtet dessen kann man jedoch mit zunehmendem Alter besonders bei Patienten mit chronischen Erkrankungen von einer abnehmenden Nierenfunktion ausgehen. Dies hat Konsequenzen für die Empfehlung von Arzneistoffen, die hauptsächlich renal eliminiert werden oder ein nephrotoxisches Potenzial haben. Entsprechende Hinweise dazu finden sich in den Fachinformationen der Hersteller.

Unter www.dosing.de bietet das Universitätsklinikum Heidelberg zu dieser Fragestellung ein ausgezeichnetes Informationssystem an.

Typische Indikationen

Für typische Indikationen der Selbstmedikation werden im Folgenden exemplarische Probleme angesprochen, die bei geriatrischen Patienten auftauchen können. Die Besprechung ist nicht vollständig, soll aber Denkanstöße für die Beratung von Senioren liefern (siehe auch den folgenden Textkasten "Leitfragen").

Erkältung

Erkältungskrankheiten sind in der öffentlichen Apotheke ein großes Thema. Als klassische Beschwerden treten Husten, Schnupfen, Halsschmerzen und Fieber bzw. Gliederschmerzen auf. Zur Linderung der Symptome werden häufig Kombinationsarzneimittel angeboten, die eine Vielzahl von Substanzen enthalten. Typische Komponenten sind

• Sympathomimetika wie Ephedrin, Pseudoephedrin, Phenylephrin oder Phenylpropanolamin
• ältere Antihistaminika wie Doxylamin oder Chlorphenamin
• Analgetika wie Paracetamol oder ASS
• Antitussiva wie Dextromethorphan

Zahlreiche Erkrankungen, die im höheren Alter auftreten, sind Kontraindikationen für orale Sympathomimetika. Dazu gehören etwa Hypertonie, Engwinkelglaukom oder Blasenentleerungsstörungen, für einige Substanzen auch KHK, Arteriosklerose oder Herzrhythmusstörungen. Relevante Interaktionen bestehen auch mit MAO-Hemmern und trizyklischen Antidepressiva.

Laut Fachinformationen gelten Anwendungsbeschränkungen auch für lokale Sympathomimetika in Form von abschwellenden Nasensprays. Werden in der Beratung von älteren Menschen Kontraindikationen für diese Substanzen aufgedeckt, muss der Apotheker überlegen, ob er Nasensprays mit Meersalz- oder Kochsalz-Lösung bzw. entsprechende Nasenspülungen empfehlen kann, die auf physikalischem Weg die Nasenatmung erleichtern. Bei seiner Entscheidung sollte er sich aber immer bewusst sein, dass akute Erkrankungen bei älteren Menschen nur noch sehr schwer ausheilen und daher leicht einen chronischen Verlauf nehmen können. Deshalb ist es oft angezeigt, auch bei den sogenannten Bagatellerkrankungen ärztliche Hilfe zu empfehlen.

Für die älteren Antihistaminika bestehen wegen der ausgeprägten anticholinergen Effekte teilweise ähnliche Kontraindikationen wie bei den Sympathomimetika. Zusätzlich kann es bei Einnahme von Antihistaminika zu einer verstärkten Mundtrockenheit kommen. Die älteren Antihistaminika führen außerdem zu sedierenden Effekten, die die Sturzgefahr von älteren Patienten erhöhen können. Gleiches gilt für die zentral wirksamen Antitussiva Dextromethorphan oder Pentoxyverin. Wie in den Fachinformationen beschrieben, können diese Wirkungen durch andere zentral wirksame Arzneimittel und Alkohol noch verstärkt werden.

Als Bedarfsmedikation zur Fiebersenkung kann eine kurzfristige Einnahme von Paracetamol vertreten werden, allerdings nur, wenn keine schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen vorliegen. Im Alter wird Paracetamol häufig besser vertragen als nichtsteroidale Antiphlogistika. Bei älteren Menschen ist die Nierenfunktion gegen NSAR empfindlicher als in jüngeren Jahren. NSAR bergen also ein hohes Potenzial, die Nierenfunktion zu verschlechtern. Dies spielt vor allem bei einer längerfristigen Einnahme der NSAR eine Rolle sowie bei der Kombination mit hochdosierten Diuretika oder auch ACE-Hemmern. Ein weiteres Problem kann bei der Einnahme von ASS in kardioprotektiver Dosierung entstehen. In diesem Fall ist die Einnahme von Ibuprofen problematisch, da Ibuprofen die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS behindern kann. Ältere Patienten haben bei der Behandlung mit NSAR im Vergleich zu jüngeren Menschen ein vierfach höheres Risiko, eine Ulkusblutung mit letalem Ausgang zu erleiden [4].

Praktische Alternativen bei Erkältungskrankheiten sind dagegen pflanzliche Arzneimittel sowie physikalische Maßnahmen wie Inhalationen. Wenn lediglich Husten oder Gliederschmerzen ohne andere Begleitsymptome vorliegen, sollte man hellhörig werden: Eine gezielte Nachfrage kann ergeben, ob der Patient vielleicht Arzneimittel wie die bereits erwähnten ACE-Hemmer einnimmt, die als UAW Reizhusten auslösen können. Gliederschmerzen unter einer Therapie mit Statinen und / oder Fibraten können nach Angaben der Fachinformationen der Präparate auf die gefährliche Nebenwirkung Rhabdomyolyse hindeuten.

Verstopfung

Ältere Menschen klagen häufig über Verstopfung. In vielen Fällen hängt dies auch mit veränderten Ernährungsgewohnheiten zusammen, etwa dem verringerten Verzehr von Ballaststoffen durch Einschränkungen beim Kauen (dritte Zähne), unzureichender Flüssigkeitszufuhr durch verringertes Durstgefühl und weniger Bewegung durch motorische Einschränkungen. Physiologisch kann eine Verstopfung auch durch die verringerte Darmmotilität sowie die im Alter reduzierte Sekretion von Verdauungssäften gefördert werden. Einige organische Erkrankungen kommen ebenfalls als Ursachen in Betracht. So können neurologische Erkrankungen wie Morbus Parkinson eine Verstopfung begünstigen, aber auch Hämorrhoidalleiden oder Darmkrebserkrankungen müssen in Betracht gezogen werden.

In der täglichen Apothekenpraxis ist immer zu berücksichtigen, dass einige im Alter sehr häufig verordnete Arzneistoffe zu einer Verstopfung beitragen können. Dazu zählen bekanntermaßen die Opioide. Weit weniger geläufig ist, dass trizyklische Antidepressiva, Calciumantagonisten oder Diuretika diese UAW ebenfalls auslösen können. Auch einige in der Selbstmedikation eingesetzte Wirkstoffe zählen dazu. Beispielhaft sei hier auf die antiemetisch wirksamen Antihistaminika Diphenylhydramin und Dimenhydrinat hingewiesen. Aber auch Mineralstoffe wie Eisen, Calcium oder aluminiumhaltige Antacida können einen Einfluss auf die Defäkation ausüben [5].

In der Selbstmedikation steht eine Reihe von Substanzen zur Verfügung, die die Darmentleerung beschleunigen oder erleichtern, gut steuerbar sind und von älteren Menschen zumeist gut vertragen werden. Wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen wie mehr körperliche Bewegung, vermehrter Verzehr von Ballaststoffen mit angepasster Trinkmenge oder Hausmittel wie Sauerkraut- oder Pflaumensaft nicht ausreichend wirksam sind, sollten zunächst Quellmittel und osmotisch wirksame Laxanzien wie Lactulose oder Macrogol zum Einsatz kommen.

Bei der Empfehlung von pflanzlichen Quellmitteln in der Selbstmedikation ist immer sicherzustellen, dass insbesondere ältere Menschen genügend trinken. Sonst besteht die Gefahr eines Darmverschlusses. Die seniorengerechte Apotheke ist für diese Beratungssituation dann besonders gut gerüstet, wenn sie vorgedruckte Trinkpläne mitgeben kann (Beispiel siehe folgenden Kasten "Trinkplan").

Für die opioidbedingte Obstipation sind in den Pflegeleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin Stufenpläne hinterlegt, die vor allem in der Palliativpflege genaue pflegerische und medikamentöse Maßnahmen empfehlen [6].

Bei älteren Patientinnen und Patienten sollten die als problematisch geltenden Laxanzien vor allem in der Langzeitanwendung zurückhaltend empfohlen werden. Dazu zählen die stimulierenden Substanzen wie Bisacodyl, Natriumpicosulfat und Anthrachinon-haltige Präparate. Das betrifft vor allem Patienten, die Herzglykoside bzw. kaliuretische Diuretika einnehmen und /oder unter einer eingeschränkten Nierenfunktion leiden [4].

Schlafstörungen

In der Apotheke kennt sie jeder: die Seniorin, die täglich ihre Schlaftabletten kauft. Hier sollte die beratende Apotheke einen wichtigen Hinweis mitgeben: Mit zunehmendem Alter benötigt der Mensch physiologisch immer weniger Schlaf. Manchmal kann ein Verzicht auf den Mittagsschlaf schon dazu führen, dass der Patient nachts länger schlafen kann und somit weniger häufig unter Schlafstörungen leidet.

Nicht selten verbergen sich aber hinter Schlafstörungen auch andere Erkrankungen, beispielsweise die im Alter oft nicht ausreichend erkannten Depressionen. Statistisch belegt ist eine deutlich erhöhte Inzidenz von Suchterkrankungen im Alter. Die vielfältigen Gründe dafür finden sich in den besonderen Lebensumständen von Senioren: Verlust von Lebensperspektive, Einsamkeit und nicht mehr ausreichend funktionierende Lebensgemeinschaften sind nur einige davon.

Rezeptfreie Schlafmittel sind neben Alkohol die am leichtesten zugänglichen Suchtmittel. Die seniorengerechte Apotheke hat hier eine besondere Verantwortung zu übernehmen. Antihistaminika als leicht zugängliche rezeptfreie Schlafmittel sollten bei Senioren daher sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Zusätzlich zu ihrem Missbrauchspotenzial haben sie die Eigenschaft, dass sie sehr stark sedieren und so bei nächtlichen Toilettengängen die Sturzgefahr erhöhen können. Beratungsrelevant können auch mögliche anticholinerge Nebenwirkungen werden. Eine gute Alternative zu Antihistaminika sind pflanzliche und homöopathische Präparate zusammen mit allgemeinen Maßnahmen zur Schlafhygiene.

Eine weitere Ursache für Schlafstörungen kann in der Medikation zur Behandlung von chronischen Erkrankungen liegen. Typische Altersmedikamente, die den Schlaf beeinträchtigen können, sind etwa

• MAO-Hemmer (Selegilin)
• Pentoxifyllin bei Durchblutungsstörungen
• SSRI (Citalopram, Paroxetin)
• Glucocorticoide
• ACE-Hemmer (z. B. Captopril)
• Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ.

_{Literatur [1] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Pharmakotherapie älterer Patienten. Internist 2007;48:1220 –1231. [2] Bénichou C (Hrsg). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen identifizieren und behandeln. Urban & Schwarzenberg, 1997. [3] Högger P, Strehl E (Hrsg). Repetitorium Klinische Pharmazie. Govi-Verlag, Eschborn 2007. [4] Leitlinien-Gruppe Hessen zur hausärztlichen Pharmakotherapie. Leitlinien Geriatrie Teil 1 (November 2008) und Teil 2 (September 2009). [5] Strehl E, Speckner W (Hrsg). Arzneimittel in der Pflege. Govi-Verlag, Eschborn 2008. [6] Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Sektion Pflege. Pflegeleitlinie Obstipation. Stand 10/2004. [7] Schwalbe O, Freiberg I, Kloft C. Die Beers-Liste. ein Instrument zur Optimierung der Arzneimitteltherapie geriatrischer Patienten. Med Monatsschr Pharm 2007;30:244 – 248.}

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