Die Prostata: ein Organ - zwei Krankheiten

Das benigne Prostatasyndrom kann vielfältige Symptome umfassen. Dazu gehören häufiges oder langsames Wasserlassen mit Druckgefühl oder Restharnbildung, der Harnverhalt und die gutartige Vergrößerung der Prostata von normalerweise 20 Gramm auf 60 bis 100 Gramm und manchmal noch deutlich mehr. Etwa 40 Prozent aller Männer über 50 Jahren haben eine relevante Problematik beim Wasserlassen. Doch nur etwa ein Viertel der Betroffenen geht damit zum Arzt, obwohl die Lebensqualität oft stark beeinträchtigt ist. 13 bis 14 Prozent aller 60-jährigen Männer erleben in den folgenden zehn Jahren einen Harnverhalt.

Diagnose …

Die Diagnose erfolgt anhand einfacher Kriterien wie rektaler Untersuchung, Ultraschall und Harnstrahlmessung, erläuterte Doehn. Der Internationale Prostata-Symptomen-Score (IPSS, siehe Surftipp) ist das zentrale Instrument zur Darstellung des Schweregrads und zur Entscheidung über die Therapie.

In leichten Fällen reicht oft körperliche Betätigung, bei mittleren Schweregraden dominiert die Pharmakotherapie, schwere Fälle sind eine klare Indikation für eine operative Verkleinerung der Prostata, wobei manchmal bereits eine geringe Verkleinerung ausreicht.

… und Therapie des benignen Prostatasyndroms

Diverse Phytopharmaka können abschwellend oder entzündungshemmend wirken. Aufgrund der Studienlage sieht Doehn keine Grundlage für breite Empfehlungen, doch möglicherweise sind die Patientengruppen, die von diesen Arzneimitteln profitieren, bisher nicht klar genug definiert. Daher sollten sie je nach individueller Erfahrung der Patienten eingesetzt werden. Alphablocker wirken günstig auf den IPSS-Wert und den Harnfluss, doch ist der Vorteil der selektiven Alphablocker gegenüber weniger selektiven Substanzen nach Einschätzung von Doehn nicht so stark wie erwartet. Sowohl die Behandlungsergebnisse als auch die Gefahr eines Harnverhalts sprächen nicht für den breiten Einsatz von Anticholinergika.

In einer fünfjährigen Studie war die Progression der Prostatahyperplasie unter Doxazosin weniger häufig als unter Finasterid, noch besser wirkte die Kombination aus beiden Wirkstoffen. In einer neuen Studie war die Progression unter Dutasterid seltener als mit Tamsulosin, wiederum brachte die Kombination den besten Effekt. Als Progression gilt die Verschlechterung des IPSS um mehr als vier Punkte. Die Häufigkeit einer Harnsperre korrelierte mit diesen Ergebnissen, sie wurde durch die Kombination am besten verhindert. Schwere Nebenwirkungen waren in allen Behandlungsgruppen seltener als ein Prozent.

Als gängige Empfehlung gilt derzeit, bei einem IPSS bis 7 nur zu behandeln, wenn die Prostata groß oder der PSA-Wert vergleichsweise hoch ist. Dann gilt Finasterid als erste Wahl.

Bei einem IPSS über 7, kleiner Prostata und niedrigem PSA werden Alphablocker empfohlen. Bei einem IPSS über 7, großer Prostata und hohem PSA ist die Kombination von Finasterid mit einem Alphablocker angezeigt.

Die klassische Operationsmethode zur Verkleinerung der Prostata ist eine transurethrale Elektro-Abhobelung. Drei Viertel der Patienten haben später eine retrograde Ejakulation, weil der innere Schließmuskel beschädigt wird. Alternative Verfahren mit Lasertechnik gelten als schonender, führen zu weniger Blutverlust, ermöglichen aber keine Histologie und sind hinsichtlich ihres Erfolges stark von der Erfahrung des Chirurgen abhängig.

Diagnose …

Die Prostatafrüherkennung sollte mit 45 Jahren, bei positiver Familienanamnese mit 40 Jahren beginnen. Die wichtigsten Warnzeichen für ein Prostatakarzinom sind ein auffälliger Tastbefund, ein PSA-Wert über 4 ng/ml und ein schneller PSA-Wert-Anstieg. Gegenüber der früheren Fixierung auf den Grenzwert gewinnt die PSA-Dynamik immer mehr an Bedeutung, erklärte Graefen, denn auch bei Personen mit PSA-Werten unter 4 ng/ml kommen etliche Karzinome vor. Ein einzelner PSA-Wert sagt wenig aus, weil Geschlechtsverkehr, Radfahren, Entzündungen und andere Effekte den Wert um 1 bis 2 ng/ml verändern können. Das freie PSA und die PSA-Dichte geben etwas bessere Anhaltspunkte. Doch die Diagnose eines Prostatakarzinoms kann nur aufgrund einer Biopsie gestellt werden, diese kann aber ein Karzinom nicht sicher ausschließen. Für die Gefahr, mit einer Biopsie einen Tumor zu aktivieren oder Tumorzellen zu verstreuen, sieht Graefen keine Hinweise.

… und Therapie des Prostatakarzinoms

Die Therapie sollte sich an der Tumorausdehnung und dem Tumorgrad, gemessen als Gleason-Score, orientieren. Bei früh entdeckten Tumoren wird meist operiert, bei einem Gleason-Score von 4 oder mehr sollte auf jeden Fall operiert werden. Dabei wird die Prostata vollständig entfernt. Die Operation ist die einzige Behandlung mit nachgewiesenem Überlebensvorteil. Sie bietet die beste Tumorkontrolle und ist in den zurückliegenden 15 Jahren deutlich sicherer geworden, Verletzungen der Harnleiter oder des Rektums treten nur noch sehr selten auf, die Kontinenzrate liegt bei Patienten unter 60 Jahren über 95 Prozent. Es kann intraoperativ entschieden werden, ob eine nervenschonende Operation möglich ist, die sich günstig auf die Lebensqualität auswirkt.

Von einer Operation profitieren insbesondere jüngere Patienten, weil ältere eher aus anderen Gründen sterben. Sehr viele ältere Männer haben ein Prostatakarzinom, sterben aber nicht daran. Daher ist die aufmerksame Überwachung bei gering entwickelten Tumoren eine verbreitete und für ältere Patienten oft sinnvolle Strategie.

Insbesondere für ältere Patienten bietet sich als weniger invasive Alternative zur Operation die Strahlentherapie von innen, von außen oder beides in Kombination an. Bei der Bestrahlung "von innen" werden kleine Nadeln in die Prostata eingesetzt, die ihre Strahlung innerhalb eines Jahres abgeben.

Die Hormontherapie wird vorzugsweise beim fortgeschrittenen Karzinom eingesetzt, denn nach einer Metastasierung helfen lokale Behandlungen nicht mehr. Das frühere Dogma der kontinuierlichen Hormonsuppression gilt nicht mehr. Stattdessen ist eine intermittierende Behandlung mit Steuerung anhand des PSA-Wertes angezeigt, um die Nebenwirkungen zu begrenzen.

Kontroverse zur Chemoprävention

Bezüglich einer künftig vorstellbaren Chemoprävention des Prostatakarzinoms waren sich die beiden Referenten nicht einig. Doehn verwies auf jüngste Studien zu Dutasterid, das voraussichtlich bald mit dieser Indikation zugelassen werden dürfte. Dagegen argumentierte Graefen, dass es keinen Hinweis auf einen Überlebensvorteil gebe und zu viele Personen behandelt werden müssten, um ein Karzinom zu verhindern. Allerdings hatte Doehn dies im Zusammenhang mit einer ohnehin indizierten Therapie des benignen Prostatasyndroms erwähnt. Dabei könnte der zusätzliche Präventionseffekt die Therapieauswahl beeinflussen.

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