Patientenbezogene Dienstleistungen in der Apotheke

In den öffentlichen Apotheken tobt der Wettbewerb und das vor allem, wenn es um den besten Vertriebsweg und die billigsten Preise, die schönsten Kalender oder die meisten Zugaben geht. Dabei tritt die eigentliche Funktion der öffentlichen Apotheke für das Gesundheitswesen in den Hintergrund. Dies spiegelt sich auch in den regelmäßig von Tageszeitungen veröffentlichten Preisvergleichen wider. Im Gegensatz dazu ist ein Wettbewerb auf der Ebene der Gesundheitsdienstleistung kaum erkennbar, und erweiterte Angebote wie Pharmazeutische Betreuung oder Medikationsmanagement sind nur vereinzelt umgesetzt und auch den Patienten nahezu unbekannt.

Ein Engagement auf diesen Gebieten ist jedoch unerlässlich, um auch in Zukunft eine Daseinsberechtigung im Gesundheitswesen zu haben. Akteure des deutschen Gesundheitssystems, besonders aus Politik und seitens der Kostenträger, erwarten neben immer weiter durchgreifenden Kostensenkungen auch zunehmend nachweisbare Versorgungsqualität, die unter Apotheken sicherlich auch zu einer Diversifikation und Wettbewerb auf dieser qualitativen Ebene führen muss und wird. Die gelebte Fachkompetenz der Apotheker muss im deutschen Gesundheitssystem besser als Ressource zur Gewährleistung einer sicheren, effektiven und effizienten Pharmakotherapie genutzt werden.

Pharmazeutische Betreuung – ein praxisfernes Konzept?

Seit den 90er-Jahren wird in Deutschland der Begriff "Pharmazeutische Betreuung" als Synonym für eine erweiterte Funktion des Apothekers in der Patientenversorgung verwendet. Information und Beratung zu Arzneimitteln wird durch folgende Voraussetzungen erst zur Pharmazeutischen Betreuung: Systematik, patientenbezogene Dokumentation, Zielsetzung und Erfolgskontrolle [1]. Pharmazeutische Betreuung muss systematisch erfolgen, so beispielsweise, wenn die Antidementiva-Dosierungen aller Alzheimer-Patienten überprüft und bei zu niedriger Dosierung Rücksprache mit dem Arzt genommen wird. Systematisch vorzugehen bedeutet auch, nachvollziehbare und qualitätsgesicherte Prozesse mit Zielsetzung und Erfolgskontrolle zu verwenden, welche die Kostenträger dann leichter von einer angemessenen Honorierung überzeugen können.

Pharmazeutische Betreuungskonzepte konnten bisher jedoch nicht nachhaltig in den Apothekenalltag integriert werden [1]. Viele Kolleginnen und Kollegen halten Pharmazeutische Betreuung in ihrer Apotheke für nicht umsetzbar. Jedoch fordert nicht nur die Standespolitik, sondern auch eine neutrale Instanz wie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen inzwischen eine verstärkte Zusammenarbeit der Apotheker mit Ärzten und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe (z. B. aus dem Bereich der Pflege) für eine multiprofessionell und schnittstellenübergreifend organisierte Pharmazeutische Betreuung chronisch Kranker [2]. Barrieren, die einem weiteren Ausbau der Pharmazeutischen Betreuung bisher entgegenstanden, waren z. B. die fehlende Bezahlung, überbordende Bürokratie (z. B. Rabattverträge), mangelnde Zeit, schlechte Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten und auch das Image der öffentlichen Apotheke [3, 4]. Neue Betreuungskonzepte müssen diese Barrieren berücksichtigen, können aber auch auf eine Reihe von begünstigenden Faktoren zurückgreifen wie z. B. den zwischenzeitlich immer weiter verbreiteten Anstrengungen im Bereich zertifizierter Qualitätssicherung.

Qualitätssicherung als Zukunftssicherung

Qualitätssicherung ist in deutschen Apotheken ein Dauerthema. Viele Apotheken beschäftigen sich mit der Einführung oder Weiterführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS). Der Anteil QMS-zertifizierter Apotheken schwankt von Kammerbezirk zu Kammerbezirk stark und liegt zwischen 2,5% in Berlin und 22% in Sachsen-Anhalt (Stand November 2009) [5]. Insgesamt sind diese Zahlen jedoch mit Vorsicht zu genießen, da hier nur Zertifizierungen durch die Apothekerkammern und nicht privatwirtschaftlicher Art berücksichtigt sind (z. B. TÜV).

Was wird heute schon geleistet?

Warum kann es essenziell sein, sich als Apotheke mit QMS auseinanderzusetzen? Der Deutsche Apothekerverband hat kürzlich erstmals einem Hilfsmittelliefervertrag zugestimmt, der ein QMS in den Apotheken verpflichtend vorsieht. Es ist zu erwarten, dass Kostenträger in Zukunft verstärkt ein gelebtes QMS zur Auflage für Vertragsabschlüsse machen werden. Zum seit Kurzem existierenden bundeseinheitlichen QMS-Siegel gehört auch die Überprüfung der Beratungsqualität durch Pseudo-Customer-Besuche. Weitere spezielle Zertifizierungsformen existieren, wie die sogenannte "Seniorengerechte Apotheke" in Zusammenarbeit mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen e.V. (BAGSO) [6]. Hierbei werden sowohl inhaltliche (z. B. Mitarbeiterqualifikation) als auch strukturelle Aspekte (Barrierefreiheit) berücksichtigt.

Apothekenkooperationen in der Pflicht

Der Schwerpunkt vieler Apothekenkooperationen besteht bisher darin, Marketingkonzepte umzusetzen (z. B. Aktionen, Bonussystem, Angebots-Handzettel). Eine konkrete Patientenorientierung fand bisher kaum statt. Es wurden wenig Anstrengungen unternommen, um Apotheken "im Rahmen eines Behandlungsnetzes oder einer Integrierten Versorgung zu Beratungszentren in der Arzneimitteltherapie auszubauen", wie dies im aktuellen Sachverständigengutachten empfohlen wird [2]. Gerade die Strukturen einer Apothekenkooperation bieten sich an, um auch Vertragspartner von z. B. Ärztenetzen im Rahmen einer Integrierten Versorgung zu werden.

Kooperation zwischen Universität und Praxis

Vor dem vorgestellten Hintergrund haben Ende 2008 der MVDA und der Bereich Klinische Pharmazie der Universität Bonn einen Kooperationsvertrag geschlossen [7]. Im Apothekenalltag werden bereits jetzt viele Beiträge zur Arzneimitteltherapiesicherheit geleistet. Leider läuft vieles davon (z. B. Hinweise an den Patienten oder Rücksprache mit dem Arzt) eher "nebenbei" ab und wird nicht systematisch dokumentiert. Daher ist es bisher kaum nachvollziehbar, was im Apothekenalltag konkret für die Arzneimitteltherapiesicherheit geleistet wird. Es wird also darauf ankommen, patientenbezogene Dienstleistungen nachvollziehbar zu machen und auch weiterzuentwickeln. Auf diese Weise soll Wettbewerb auch auf der Beratungsebene geführt werden.

Was wird heute schon geleistet?

Um diese Frage zu beantworten, wurde im August und September 2009 eine Online-Befragung zum Status quo patientenbezogener Dienstleistungen unter MVDA-Apotheken durchgeführt. 398 Apotheken haben sich an der Befragung beteiligt.

Kundenkarten weit verbreitet

Die patientenbezogene Dokumentation stellt die Grundlage für jeden über die Information und Beratung in der Apotheke hinausgehenden Service dar. Die elektronische Patientendatei ("Kundenkarte") eröffnet die Möglichkeit, möglichst effizient am Handverkaufstisch dokumentieren zu können. Nahezu alle Apotheken verfügen über eine elektronische Patientendatei (99,5%). Durch unsere Befragung konnte gezeigt werden, dass die elektronische Patientendatei vor allem zur patientenindividuellen Speicherung von Arzneimitteln verwendet wird (Abb. 1). Andere Aspekte wie die Speicherung von Dosierung und Grunderkrankungen finden sehr viel seltener statt.

Einer Untersuchung des Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA hat gezeigt, dass die elektronische Patientendatei entscheidend dazu beiträgt, gerade Interaktionen besser identifizieren zu können [9].

Eingeschränkt ist der Nutzen der Kundenkarte, wenn mehrere Patienten in einer Datei gespeichert sind (z. B. Ehepartner). Ungefähr ein Drittel der Apotheken gibt an, dass dies manchmal oder oft vorkommt. Der Grund hierfür ist oft ein entsprechender ausdrücklicher Wunsch der Kunden, die das Speichern ihrer Daten auf einer gemeinsamen "Familienkarte" für praktischer und einfacher halten. Viele sehen ihre Kundenkarte lediglich als Speichermedium ihrer Arzneimittelausgaben und weniger als Beitrag zu einer sicheren und effizienten Therapie. Hier gilt es daher, in Zukunft den Patienten besser zu vermitteln (z. B. durch Patientenbroschüren oder Kampagnen), dass die elektronische Patientendatei besser zur Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen kann, wenn sie auf einer individuellen Kundenkarte gespeichert wird.

Unterschiedliche Interaktionsfilter

Die Filterfunktion für den Interaktions-Check ist sehr unterschiedlich eingestellt. Am häufigsten werden Interaktionen der Stufen 1 bis 3 (kontraindiziert; vorsichtshalber kontraindiziert; Überwachung bzw. Anpassung nötig) oder alle Interaktionen angezeigt. Zu diskutieren ist, ob im Sinne der Qualitätssicherung eine gleichartige Einstellung für alle Apotheken wünschenswert ist. Führt die Anzeige von mehr Interaktionen in der EDV zu einer merklich höheren "Ignorier"-Rate und damit auch Unzufriedenheit, wäre diese Änderung kontraproduktiv. Wichtig für das Apothekenteam ist vor allem ein gutes Wissen über den Umgang mit den wichtigsten Interaktionsmeldungen, sodass das Aufblinken der Interaktionsmeldung weniger überraschend kommt. Für die "alte" Interaktions-Klassifizierung lag eine Empfehlung vor, nur mittelschwere und schwere Interaktionen anzeigen zu lassen [10]. Für die neue Klassifizierung wird befürwortet, sich die ersten vier Kategorien anzeigen zu lassen [11].

Beobachtungszeitraum beim Interaktions-Check

Des Weiteren zeigt sich ein eher heterogenes Bild bei der Länge des Beobachtungszeitraums für den Interaktions-Check. Hier dominieren drei und sechs Monate. Auffällig ist, dass sich mehr als ein Viertel der Apotheker noch nicht mit dieser Fragestellung beschäftigt hatten, da sie die genaue Einstellung nicht kannten. Hier ist auch der zunehmende Trend des Tablettenteilens zu berücksichtigen und die damit verbundene längere Reichdauer der Arzneimittelpackungen. Eine Untersuchung konnte zeigen, dass bei Polymedikations-Patienten insgesamt 24% der verordneten Tabletten geteilt werden [12]. Eine Empfehlung für einen Beobachtungszeitraum für den Interaktions-Check von sieben Monaten existiert hierzu [11]. Insgesamt sollte klar sein, dass der Interaktions-Check vor allem der Risikominimierung und nicht einer völligen Ausschaltung jeglichen Risikos dient.

Interaktionen und QMS

In ca. 20% der Apotheken existieren schriftliche Anweisungen zum Umgang mit Arzneimittelinteraktionen (z. B. in Form eines QMS). Dies ist in Einklang mit einer Untersuchung aus der Schweiz, wo dies bei ca. 19% der Fall war [13]. Ziel sollte es sein, den Anteil der Apotheken, in denen keine oder lediglich mündliche Anweisungen existieren, zugunsten der Etablierung einer schriftlichen Anweisung zu reduzieren, die eine größere Verbindlichkeit besitzt. Hierbei sollten auch die Verantwortlichkeiten innerhalb des pharmazeutischen Personals geklärt sein. Ein aktuelles Forschungsprojekt der Klinischen Pharmazie an der Universität Bonn beschäftigt sich mit der Umsetzbarkeit einer Standardarbeitsanweisung zum Interaktions-Management in der öffentlichen Apotheke [14].

Dokumentation des Interaktions-Managements

Als sehr positiv festzuhalten ist, dass bereits mehr als 50% der Apotheken ihr Interaktionsmanagement dokumentieren. Dieser Anteil ist jedoch geringer als in der Schweizer Untersuchung (ca. 80%). Generell wird sehr heterogen dokumentiert, denn es werden sowohl "Papier-Bleistift"-Varianten als auch eine Dokumentation direkt in der Apotheken-EDV durchgeführt (Abb. 2).

Zusammenarbeit mit dem Arzt – besser als erwartet

Der Kontakt mit dem behandelnden Arzt findet im Apothekenalltag hauptsächlich per Telefon statt (in 98% der Apotheken). Erfreulich ist, dass fast 30% der befragten Apotheker auch persönlichen Kontakt haben. Persönlicher Kontakt kann wichtig für den Aufbau von gegenseitigem Vertrauen sein [15]. Anders als erwartet schätzen 35% der befragten Apotheker ihre Arztkontakte als angenehm ein (27% schätzen diesen als schwierig und 36% als neutral ein). Ein angenehmes und vertrauensvolles Verhältnis zu den behandelnden Ärzten kann die Pharmazeutische Betreuung sehr erleichtern.

Schlussfolgerungen

Qualitätssicherung in der Beratung spielt bereits heute in vielen Apotheken eine wichtige Rolle. Nur wenn nachvollziehbar ist, was der Apotheker in seinem Alltag für die Arzneimitteltherapiesicherheit leistet, wird er verstärkt als Heilberuf wahrgenommen werden. Die Kundenkarte als wichtiges Instrument für die Pharmazeutische Betreuung ist weit verbreitet. Hierauf gilt es aufzubauen und Lücken zu schließen. Gerade die Optimierung der patientenbezogenen Dokumentation könnte ein wichtiger Wegbereiter einer qualitätsgesicherten Pharmazeutischen Betreuung sein. Die Ergebnisse der durchgeführten Befragung stellen eine wissenschaftlich objektive Grundlage dar, auf der nun für den Apothekenalltag maßgeschneiderte und praxisnahe Konzepte gestaltet werden können. <

_{Literatur [1] Dreischulte T, Schwalbe O, Simons S. Die richtige Medizin. Dtsch Apoth Ztg 2008;148:56-61. [2] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten. 2009. [3] Gastelurrutia MA et al. Barriers for the implementation of cognitive services in Spanish community pharmacies. Aten Primaria 2007;39:465-70. [4] Hughes CM, McCann S. Perceived interprofessional barriers between community pharmacists and general practitioners: a qualitative assessment. Br J Gen Pract 2003;53:600-6. [5] Müller-Bohn T. QMS – wo stehen wir heute? Dtsch Apoth Ztg 2009;149:5732-9. [6] Verbraucherempfehlung "Seniorengerechte Apotheke". www.bagso-service de/projekte_apotheken.html, 2010. [7] MVDA e.V. Qualitätssicherung der Pharmazeutischen Betreuung in der Apotheke im Fokus. apotheke adhoc vom 11.09.2008. www.apotheke-adhoc.de. [8] Westerlund T, Marklund B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems. J Clin Pharm Ther 2008;34:319-27. [9] Eickhoff C, Griese N, Schulz M. ABP in der Selbstmedikation – Chancen und Auftrag für die Apotheke. Pharm Ztg 2009;154(39):20-26. [10] Gerdemann A, Griese N, Schulz M. Der Interaktions-Check in der Apotheke. Pharm Ztg 2007;152:3522-24. [11] Gerdemann A, Griese N. Interaktions-Check in der Apotheke. Govi-Verlag, Eschborn 2010. [12] Quinzler R, Bertsche T, Szecsenyi J, Haefeli WE. Teilung von Tabletten: Welchen Einfluss haben die Rabattverträge auf die Verordnungsqualität? Med Klin (Munich) 2008;103:569-74. [13] Indermitte J, Erba L, Beutler M, Bruppacher R, Haefeli WE, Hersberger KE. Management of potential drug interactions in community pharmacies: a questionnaire-based survey in Switzerland. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:297-305. [14] Vogel G, von der Gathen H, Jaehde U. Arzneimittelinteraktionen – Detektion und Relevanz. Pharm Ztg Prisma 2009;16:153-8. [15] Chen TF, de Almeida Neto AC. Exploring elements of interprofessional collaboration between pharmacists and physicians in medication review. Pharm World Sci 2007;29:574-6.}

Korrespondenzautor 

Dr. Oliver Schwalbe
Pharmazeutisches Institut, Klinische Pharmazie
An der Immenburg 4, 
53121 Bonn
schwalbe@uni-bonn.de