Beratungshinweise zur Abgabe von Orlistat 60 mg

Es entspricht dem Gedanken der von der Bundesapothekerkammer ausgerufenen Qualitätsoffensive, für solche Arzneimittel Checklisten zur Verfügung zu stellen, auf die im Beratungsgespräch schnell zugegriffen werden kann.

Wirkprinzip: Deaktivierung von Lipasen

Orlistat ist in der 120-mg-Dosierung, in der es der Verschreibungspflicht unterliegt, unter dem Namen Xenical^® seit mehreren Jahren auf dem Markt. Daher liegen umfangreiche Erfahrungen vor, die für die Beratung zum rezeptfreien Orlistat 60 mg genutzt werden können. Allein die Monographie Orlistat in der amerikanischen Datenbank Drugdex zitiert 98 Arbeiten [1].

Orlistat (Tetrahydrolipostatin) bindet in Anwesenheit von Gallensäuren an Lipasen, die fettspaltenden Enzyme aus Magen und Bauchspeicheldrüse. Dabei wird ein inaktiver Acyl-Enzym-Komplex gebildet, wodurch die Spaltung der Triglyceride in Fettsäuren vermindert wird. Der Effekt ist dosisabhängig bis zu einer Dosierung von dreimal täglich 120 mg, höhere Dosen zeigen keinen zusätzlichen Effekt. Ungespaltene Fette können nicht resorbiert werden (Ausnahme: mittelkettige Triglyceride, die jedoch in normaler Nahrung nicht vorkommen) und werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Es kommt zu Fettstühlen, jedoch infolge des Abbaus der Fette durch die Darmflora auch zur Entwicklung von Gasen, die für den Großteil der Nebenwirkungen wie Meteorismus und Bauchschmerzen verantwortlich sind. Man kann also sagen, dass ein Teil der Wirksamkeit des Präparats darin besteht, dass es den Patienten für Diätsünden mit unerwünschten Wirkungen bestraft und ihn so zu einer fettarmen Ernährung zwingt. Auf diesen Aspekt der Wirkung muss der Patient hingewiesen werden, zum Teil braucht er auch Hilfestellung bei seiner Nahrungsmittelauswahl während der Einnahme von Orlistat 60 mg. Es wird empfohlen, zur Begrenzung der Nebenwirkungen nur ca. 30% der Kalorien als Fett zu sich zu nehmen. Nicht jeder Patient weiß, dass dies wegen der unterschiedlichen Kaloriendichte der einzelnen Nahrungsbestandteile nicht gleichbedeutend ist mit einem Fettgehalt von 30%. Zu diesen ernährungsspezifischen Beratungsinhalten kommen noch, wie bei jedem Arzneimittel, Einschränkungen, Kontraindikationen und Warnhinweise, sodass jeder Erstkauf von Orlistat 60 mg mit einem ausführlichen Gespräch einhergehen sollte. Es empfiehlt sich, hier anhand einer Checkliste vorzugehen, die auf Seite 61 vorgestellt und im folgenden Text erläutert wird.

Fragen zur Indikation

Die Zulassung schränkt die Anwendung von alli^® auf Personen mit einem Body Mass Index von über 28 kg/m² ein [2]. Dies ist eine Erweiterung des Anwenderkreises im Vergleich zu Xenical^® , das für Patienten mit einem BMI über 30 kg/m² (oder über 28 kg/m² bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren) zugelassen ist [3]. Viele Ärzte verschreiben Xenical^® sehr restriktiv wegen der Befürchtung, bei einem nicht-adipösen Patienten einen Off-label-use verantworten zu müssen. Die Verantwortung des abgebenden Pharmazeuten besteht nun primär darin zu verhindern, dass alli^® von Patienten mit Essstörungen wie z. B. Bulimie dazu missbraucht wird, noch weiter an Gewicht zu verlieren. Die Frage "Ist dieses Arzneimittel für Sie selbst bestimmt?" ist also in jedem Fall gerechtfertigt. Es ist sicher selten nötig, dem Patienten peinliche Fragen nach Größe und Gewicht zu stellen. Der Augenschein müsste hier in den meisten Fällen ausreichen. In der Checkliste sind zur Körpergröße die Massen (in kg) angegeben, die einem BMI von 28 kg/m² entsprechen. Ab einem BMI von 25 kg/m² spricht man von Übergewicht, was aber noch keine von der Zulassung gedeckte Indikation für Orlistat 60 mg bedeutet.

Fragen zu Kontraindikationen und Warnhinweisen

Es gibt mehrere Kontraindikationen für Orlistat 60 mg:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff: Allergische Reaktionen gegen Orlistat sind selten. Dennoch sollte abgefragt werden, ob der Patient schon einmal Orlistat (zunächst als Xenical^®) eingenommen und vertragen hat.

• chronisches Malabsorptionssyndrom: Diese Patienten sind in der Regel nicht übergewichtig. Zusätzliche Sicherheit gibt die Frage nach Problemen mit dem Darm.

• Cholestase: Ein Mangel an Gallensäuren im Darm führt per se zu einer Fettverdauungsstörung. Orlistat würde in diesem Fall allenfalls die unerwünschten Wirkungen verstärken. Eine häufige Ursache von Cholestasen sind Gallensteine. Diese bilden sich oft bei Gewichtsverlust, unabhängig von der Methode, mit der dieser erreicht wird. Eine durch Orlistat unterstützte Diät würde also das Risiko, einen bestehenden Gallenstau zu verschlimmern, noch erhöhen.

• Schwangerschaft und Stillzeit: Obwohl Orlistat nur zu einem sehr geringen Teil resorbiert wird, ist unbekannt, wie viel von dieser Menge in die Muttermilch übertritt und möglicherweise die Fettverdauung des Säuglings schädigt. Hinsichtlich der Schwangerschaft weichen die Fachinformationen von alli^® und Xenical^® voneinander ab. Während Xenical^® unter gebotener Vorsicht und ärztlicher Kontrolle von Schwangeren angewendet werden darf, ist alli^® hier kontraindiziert, wenngleich im Tierversuch keine schädlichen Wirkungen auf die embryonale oder fetale Entwicklung festgestellt wurden. Eine Gewichtsabnahme in der Schwangerschaft sollte grundsätzlich als bedenklich eingestuft werden und unterbleiben.

• Kombinationen mit Ciclosporin und oralen Antikoagulanzien wie Warfarin oder Phenprocoumon: Siehe Fragen zu Interaktionen.

Daneben gibt es Warnhinweise für Patienten mit verschiedenen Erkrankungen:

• Diabetiker: Die Gewichtsabnahme durch Orlistat ist bei Typ-II-Diabetikern geringer ausgeprägt als bei Stoffwechselgesunden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein Typ-II-Diabetiker nicht von Orlistat 60 mg profitieren kann. Es kann jedoch (auch bei Diabetes Typ I) zu Hypoglykämien kommen, der Blutzuckerspiegel sollte also engmaschiger überwacht werden. alli^® sollte nicht mit Amylaseinhibitoren kombiniert werden (s. u.).

• Niereninsuffiziente Patienten: Hier liegen keine Untersuchungen vor. Da Orlistat nicht in signifikantem Ausmaß resorbiert wird, ist keine Dosisanpassung nötig. Es kann jedoch nicht schaden, bei diesen Patienten die Indikationsstellung zu hinterfragen. Eine fortschreitende Niereninsuffizienz führt mit dem Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Blut zu Appetitlosigkeit und damit langfristig zum Risiko einer Mangelernährung.

• Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion: Auch hier liegen keine Daten vor. Eine Lebererkrankung, die zum Gallenstau führen kann, sollte ausgeschlossen werden. Da die Metabolisierungsleistung der Leber von einem nicht resorbierten Wirkstoff nicht in Anspruch genommen wird, ist keine Dosisanpassung notwendig.

Fragen zu Interaktionen

Die Frage, ob der Patient noch andere Arzneimittel einnimmt, sollte grundsätzlich gestellt werden. Im Falle von Orlistat sind die folgenden Wechselwirkungen bekannt, die meist darauf zurückgehen, dass die Resorption verschiedener Stoffe vom Fettgehalt der Nahrung abhängt. Bei einer Verminderung der Fettresorption werden auch diese Verbindungen schlechter resorbiert. Da bei bestimmungsgemäßen Gebrauch von alli^® (3 x 60 mg täglich) nur etwa 25% des aufgenommenen Fetts unverdaut ausgeschieden werden, ist ein geringeres Risiko klinisch relevanter Interaktionen zu erwarten. Dennoch sollte man bei bestimmten Kombinationen Vorsicht walten lassen. Betroffen sind folgende Arzneistoffe:

• Ciclosporin (Sandimmun^® u. a.): Drugdex zitiert mehrere Fallberichte, bei denen der Ciclosporinspiegel durch Orlistat 120 mg um 50 bis 70% sank. Eine Resorptionsverminderung in diesem Ausmaß geht mit dem Risiko der Transplantatabstoßung einher, was die Kontraindikation begründet. Zu verwandten Immunsuppressiva wie Tacrolimus (Prograf^®) und Sirolimus (Rapamune^®) liegen derzeit keine Berichte über Interaktionen mit Orlistat vor.

• orale Antikoagulanzien (z. B. Phenprocoumon, Warfarin): Die "Marcumar-Diät", bei der man dem Patienten alle Vitamin-K-haltigen Nahrungsmittel verbot, gibt es nicht mehr. Heute soll der Patient durchaus in gemäßigten und möglichst konstanten Mengen Gemüse und andere Quellen von Vitamin K zu sich nehmen. Es stellt sich ein Gleichgewicht zwischen der Hemmung der Vitamin-K-Synthese und der Zufuhr von außen ein. Da aber Vitamin K fettlöslich ist, führt Orlistat zu einer verstärkten Ausscheidung und geringeren Resorption von Vitamin K. Das Gleichgewicht wird gestört, was eine engmaschigere Überwachung der Gerinnungsparameter während und kurz nach der Einnahme von Orlistat notwendig macht. Durch diese Notwendigkeit gehört eine Orlistat-unterstützte Diät zwingend in ärztliche Hand. Daher ist alli^® bei diesen Patienten kontraindiziert, während Xenical^® unter den beschriebenen Bedingungen eingesetzt werden kann. Einem Marcumar-Patienten, der eine Orlistat-unterstützte Diät machen will, kann man also durchaus empfehlen, mit seinem Arzt darüber zu sprechen. Antikoagulanzien mit anderen Wirkprinzipien (z. B. Heparine, Faktor-Xa-Inhibitoren) sind nicht betroffen.

• Acarbose (Glucobay^®), Miglitol (Diastabol^®): Hier handelt es sich um Amylaseinhibitoren, die den Abbau von Stärke verzögern. Das Profil der unerwünschten Wirkungen ist nahezu identisch mit dem von Orlistat. In beiden Fällen gelangen unverdaute Substrate, die normalerweise in den oberen Darmabschnitten resorbiert werden, in den Dickdarm. Dies führt zu einer verstärkten Gasproduktion durch die Darmflora mit der Folge von Blähungen und Bauchschmerzen. Da sich die unerwünschten Wirkungen von Amylase- und Lipaseinhibitoren addieren, sollte man diese Kombination unbedingt meiden.

• Amiodaron (Cordarex^® u. a.): Bei diesem Antiarrhythmikum kann eine geringfügige Resorptionsverminderung auftreten, die nach den bisher vorliegenden Befunden selbst bei der hohen Dosis von 3 x 120 mg Orlistat (Xenical^®) nur in seltenen Fällen eine klinische Relevanz erwarten lässt. Die in die Fachinformationen aufgenommenen Daten stammen von Versuchen mit gesunden Probanden, die eine Einmaldosis erhielten. Dass die dabei gewonnenen Werte angesichts der langen Halbwertszeit des Amiodarons auf Patienten im steady state übertragbar sind, darf bezweifelt werden. Dennoch sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass seine Amiodarondosis möglicherweise angepasst werden muss und der Arzt dies nach einer EKG-Kontrolle entscheiden sollte.

• orale Kontrazeptiva: Die Resorption von Sexualhormonen wird durch Orlistat selbst zwar nicht beeinträchtigt, jedoch kann Orlistat 60 mg insbesondere bei "Diätsünden" zu Diarrhöen führen, die in der Vergangenheit (unter Xenical^®) in Einzelfällen ungewollte Schwangerschaften zur Folge hatten. Die Patientin sollte auf dieses Risiko hingewiesen werden und bei Durchfällen eine zusätzliche Verhütungsmethode benutzen.

• fettlösliche Vitamine: Die Vitamine A, D, E und K sowie Carotinoide brauchen Fett, um in ausreichendem Maße resorbiert zu werden. Mit dem unverdauten Fett verlässt eine gewisse Menge der zugeführten Vitamine den Körper mit dem (Fett-)Stuhl. Die Vitamine A, D, E und K werden jedoch anders als die wasserlöslichen Vitamine eine geraume Zeit im Körper gespeichert, sodass Hypovitaminosen erst nach längerer Einnahme von alli^® auftreten können. In den Zulassungsstudien für Xenical^® wurden bei Patienten, die bis zu vier Jahre lang Orlistat einnahmen, die (Pro-)Vitaminspiegel gemessen. Sie blieben in den meisten Fällen im Normbereich. Als erste (auch diätetische) Maßnahme sollten dem Patienten Obst und Gemüse ans Herz gelegt werden. Unter diesen Bedingungen sollte das verbliebene Nahrungsfett (nur ca. 25% bleiben unverdaut) ausreichen, um die Resorption genügender Mengen an fettlöslichen Vitaminen zu gewährleisten. Eine Substitution durch Multivitaminpräparate ist allenfalls bei längerer Einnahme von Orlistat 60 mg in Erwägung zu ziehen, zusammen mit der Empfehlung, diese zur Nacht und mindestens zwei Stunden nach der letzten Einnahme von Orlistat 60 mg zu schlucken.

• Levothyroxin: Die amerikanische Datenbank Drugdex nennt diese theoretische Interaktion, die weder bei Xenical^® noch bei alli^® in der Fachinformation steht, unter Bezugnahme auf die Produktinformationen zweier amerikanischer L-Thyroxin-Präparate. Eine Resorptionsverminderung von Levothyroxin ist durch Ballaststoffe, Soja- und Milchprodukte beschrieben. Darauf beruht die Empfehlung, Schilddrüsenhormone mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen. Wenn dies befolgt wird, ist eine Interaktion mit Orlistat unwahrscheinlich. Auf die Aufnahme in die Checkliste wurde daher verzichtet.

Fragen zur Ernährung sind ein Muss

GlaxoSmithKline, der Hersteller von alli^® 60 mg, betrachtet das Arzneimittel selbst nur als Teil eines Programms, dessen zweiter Hauptbestandteil eine fettreduzierte Diät ist. Der Patient muss wissen, dass die unverdaute Ausscheidung von ca. 25% des zugeführten Nahrungsfettes nur eines von zwei Wirkprinzipien von Orlistat ist. Das zweite ist ein "edukativer (erzieherischer) Effekt" – also die schlichte Tatsache, dass die Nebenwirkungen umso unangenehmer sind, je höher die zeitgleich mit Orlistat 60 mg zugeführte Fettmenge ist. Es kommt zu Blähungen, Bauchschmerzen, unangenehm riechenden Fettstühlen und Durchfall, gelegentlich auch zur Stuhlinkontinenz.

"Woraus besteht denn Ihre tägliche Ernährung?" ist daher eine Frage, die in diesem Zusammenhang zu den wichtigsten gehört! Der Hinweis auf versteckte Fette im Essen ist ebenso angebracht wie die Anmerkung, dass zu fettfreien Mahlzeiten kein alli^® genommen werden sollte.

Der Hersteller bietet umfangreiches Schulungsmaterial an, das bei der Beratung des Patienten genutzt werden kann. Darüber hinaus gibt es Kochbücher und Ratgeber für die Low-fat-Ernährung, die durchaus zu den apothekenüblichen Waren zählen. Ein Beispiel dafür ist die LowFett30-Reihe, deren Marketingkonzept darin besteht, Lebensmittel mit einem Fettkalorienanteil von unter 30% mit einem Label zu versehen. Gerade für Patienten, die sich bisher kaum mit Fragen der Ernährung befasst haben, kann darin eine entscheidende Hilfe bestehen. Wichtig ist der Hinweis, dass andere Diäten – man denke an Low-carb-Konzepte wie die Atkins-Diät, die fast nur aus Fett und Protein besteht – zusammen mit Orlistat 60 mg erheblichen Schaden anrichten können.

Fragen im Verlauf der Einnahme

Der Patient sollte nicht nur auf die Abhängigkeit der gastrointestinalen Nebenwirkungen von der Fettaufnahme hingewiesen werden, sondern auch darauf, dass gegen die unerwünschten Wirkungen durchaus etwas unternommen werden kann. Damit verbindet sich die Aufforderung, in absehbarer Zeit wieder in die Apotheke zu kommen und von seinen Erfahrungen zu berichten. Auf einige Veränderungen kann dann zielgerichtet reagiert werden:

• gastrointestinale UAW: Drugdex zitiert eine doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie an 60 adipösen Frauen, in der gezeigt wurde, dass sich unerwünschte Wirkungen von Orlistat 120 mg wie Flatulenz und Fettstühle durch die gleichzeitige Gabe von je 6 g Flohsamen (Psylli semen, eingenommen mit einem Glas Wasser zu jeder Mahlzeit) deutlich reduzieren ließen. Der Anteil der Patientinnen, die mindestens einmal gastrointestinale Nebenwirkungen erlebten, ließ sich so von 71% (Orlistat plus Placebo) auf 29% (Orlistat plus Flohsamen) senken (p < 0,01) [4]. Im Vordergrund steht bei diesen Nebenwirkungen allerdings die Frage, ob der Patient wirklich eine fettarme Diät eingehalten hat. Eventuell lassen sich im Gespräch mit etwas Spürsinn Diätfehler entdecken, z. B. in Form von Lebensmitteln mit versteckten Fetten.

• metabolische Erkrankungen: Krankheitsbilder wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Diabetes können sich bessern, wenn eine Orlistat-unterstützte Diät erfolgreich verläuft. Dies kann Anpassungen der Medikation erforderlich machen. Bei einer Verlaufskontrolle (Blutdruckmessung, Cholesterinbestimmung, Blutzuckerprofil) kann dies in der Apotheke auffallen und dem Patienten der Arztbesuch angeraten werden.

Das Beispiel alli^® – und einiger anderer aus der Rezeptpflicht entlassener Arzneimittel – zeigt sehr deutlich, dass Gesetzgeber und Zulassungsbehörden der Apothekerschaft immer mehr zutrauen. Was auf den ersten Blick nach viel Arbeit und Verantwortung aussieht, kann sich bei näherer Betrachtung als Chance für den Apotheker erweisen, sich nicht nur als Arzneimittelspezialist, sondern auch als Präventionsfachmann zu zeigen. Checklisten der hier vorgelegten Art können helfen, der Verantwortung leichter gerecht zu werden.

Quelle

_{[1] Drugdex^® System [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically.}

_{[2] Fachinformation alli 60 mg, Glaxo SmithKline.}

_{[3] Fachinformation Xenical 120 mg, Roche, Stand Juni 2008.} 

_{[4] Cavaliere, H. et al.: Gastrointestinal side effects of orlistat may be prevented by concomitant prescription of natural fibers (psyllium mucilloid). Int J Obesity 2001; 25: 1095 –1099}

Autoren:

Apotheker Dr. Markus Zieglmeier
Apothekerin Claudia Goller

Korrespondenzadresse
Apotheker Dr. Markus
Zieglmeierm_zieglmeier@web.de
Falkenweg 582140 
Olching-Geiselbullach

Der Dank der Autoren gilt Apothekerin Margit Schlenk für die Durchsicht des Manuskripts und für wertvolle Hinweise.