Was leistet die subkutane, was die sublinguale Immunisierung mit Allergenen?

DAZ Nach wie vor gilt die subkutane Immuntherapie als Goldstandard in der kausalen Allergietherapie. Wann sollte man davon abweichen und auf die sublinguale Form zurückgreifen?

Kleine-Tebbe: Die sublinguale Immuntherapie (SLIT) ist bei Erwachsenen mit Pollenallergie möglich, für die eine subkutane Hyposensibilisierung (SCIT) nicht in Frage kommt. Hat allerdings schon ein Etagenwechsel stattgefunden, leidet der Patient also nicht nur unter Rhinokonjunktivitis-, sondern auch unter Asthmasymptomen, dann wird zurzeit aufgrund unzureichender Daten anstatt der SLIT eine SCIT empfohlen. Eine Hyposensibilisierung gegen Bienen- und Wespengift, Hausstaubmilben, den Schimmelpilz Alternaria und Tierepithelien ist nur mit der subkutanen Form sinnvoll.

DAZ Neben der sublingualen Therapie in Form von Tropfen stehen inzwischen mit Grazax^® und Oralair^® zwei Präparate in Tablettenform zur Verfügung. Was sind die Unterschiede?

Kleine-Tebbe: Beide Präparate zeichnen sich im Gegensatz zu manchen Tropfen durch einen hohen Allergengehalt aus. Bei Grazax^® handelt es sich um einen Allergenextrakt aus Wiesenlieschgraspollen, bei Oralair^® sind Pollenextrakte von vier weiteren Süßgräsern enthalten. Klinisch macht das wahrscheinlich keinen Unterschied, da zwischen den Gräserpollenallergenen eine hohe Kreuzreaktivität besteht. Vermutlich ist es daher unerheblich, ob die Therapie mit einem Gräserpollenextrakt oder fünf verschiedenen durchgeführt wird. Beide Präparate haben ein anspruchsvolles Entwicklungsprogramm durchlaufen. Zwar gibt es keine direkten Vergleichsstudien, doch die Ergebnisse zu Grazax^® und Oralair^® sind ähnlich. Mit beiden lassen sich im Vergleich zu Placebo Symptome und Medikamentenverbrauch (Antihistaminika, Corticoide) um ungefähr ein Drittel reduzieren. Und das vor dem Hintergrund eines vermuteten und bei Allergiestudien üblichen Placeboeffektes von 30%. Dies sind Ergebnisse, die sich sehen lassen können.

DAZ Zu Beginn der Einführung von Grazax^® wurde unter anderem vom Arzneitelegramm eine unbefriedigende Studienlage kritisiert, vor allem Langzeitstudien wurden angemahnt. Hat sich die Situation inzwischen verbessert?

Kleine-Tebbe: Ganz klar ja! Derzeit wird eine Langzeitstudie ausgewertet, in der untersucht wurde, ob nach drei Jahren Dauertherapie mit einem Carry-over-Effekt zu rechnen ist und ob Patienten über die Therapiedauer hinaus von der sublingualen Immunisierung mit den Tabletten profitieren. Aufgrund vorläufiger Ergebnisse scheint das so zu sein. Seit 2009 existieren auch überzeugende Studien bei Kindern und Jugendlichen über eine Pollensaison, so dass sowohl Grazax^® als auch Oralair^® bei Kindern ab fünf Jahren vom Paul-Ehrlich-Institut zur SLIT zugelassen wurden. Die Ergebnisse der Kinderstudien sehen ähnlich aus wie die der Erwachsenenstudien: Auch hier sanken im Vergleich zu Placebo Symptome und Medikamentenverbrauch um ca. 30%. Allerdings fehlen in dieser Altersgruppe noch Langzeiterfahrungen und Hinweise für präventive Effekte der SLIT. Daher wird die SLIT bei Kindern und Jugendlichen nur bei Gräserpollenallergie und mit wirksamen Präparaten empfohlen, wenn eine SCIT nicht möglich ist.

DAZ Wesentlich mehr Erfahrung hat man ja mit der SLIT mit Tropfen. Wie ist sie im Vergleich zur SLIT mit Tabletten zu bewerten?

Kleine-Tebbe: Prinzipiell sind die Daten unterschiedlicher Präparate aufgrund variabler Allergenzusammensetzung und -konzentration, abweichender Studiendesigns und -kohorten nicht ohne Weiteres vergleichbar. Einige Tropfenpräparate sind unzureichend untersucht. Allerdings gibt es auch ein potentes flüssiges Eindosispräparat eines deutschen Allergenherstellers mit sechs Gräserpollenallergenen (AllerSlit^® forte), mit dem sich nach kurzer Aufdosierung und 18 Monaten SLIT Symptome und Medikamenverbrauch um 45% senken ließen. Es kommt also nicht nur auf die Galenik wie fest oder flüssig an, sondern in erster Linie auf die applizierte Dosis.

DAZ Und wie sehen im Vergleich dazu die Ergebnisse der SCIT aus?

Kleine-Tebbe: Die Ergebnisse spielen sich in einer ähnlichen Größenordnung ab: Auch hier haben wir bei einem häufig beobachteten Placeboeffekt von ca. 30% eine zusätzliche Reduktion der Symptome und des Verbrauchs von Bedarfsmedikamenten um mindestens ein Drittel. Allerdings ist die SCIT im Hinblick auf anaphylaktische Reaktionen, in extrem seltenen Fällen mit fatalem Ausgang, problematischer. Mit solch schweren Reaktionen muss bei der SLIT nicht gerechnet werden, obgleich neben häufigen lokalen Reaktionen im Oropharynx unerwünschte Fernsymptome in seltenen Fällen vorkommen können. Daher soll die erste Dosis von Grazax^® und Oralair^® beim Arzt eingenommen werden; Oralair^® wird zudem in einer Einleitungsphase von drei Tagen rasch aufdosiert.

DAZ Eine wichtige Kontraindikation der subkutanen Immuntherapie ist die Therapie mit Betablockern, wie sieht es bei der sublingualen Therapie aus? In Kommentaren findet man den Hinweis, dass dieses Problem bei SLIT nicht besteht, in den Fachinformationen z. B. von Oralair^® und Grazax^® wird die Betablocker-Therapie als Kontraindikation angegeben

Kleine-Tebbe: Das ist eine zusätzliche Vorsichtsmaßnahme, denn im Falle eines anaphylaktischen Schocks muss mit Adrenalin behandelt werden, dessen Wirkung unter Betablockern eingeschränkt ist. Da jedoch solch schwere Reaktionen unter der SLIT bisher nicht aufgetreten sind, wurde dieser Hinweis in den Leitlinien bereits 2006 herausgenommen, in den Fachinformationen ist er noch enthalten und die sind entscheidend für den Umgang mit den Präparaten.

DAZ Patienten, die mit einer sublingualen Immuntherapie behandelt werden, sollen wesentlich häufiger ihre Behandlung abbrechen als solche, die die doch eigentlich unangenehmen Injektionen erhalten? Was sind die Gründe dafür?

Kleine-Tebbe: Diese Frage wurde bislang nicht systematisch untersucht. Vielleicht werden Complianceprobleme bei der SCIT von den Ärzten unterschätzt, vielleicht ist auch die Dauereinnahme der Präparate bei einer SLIT über das ganze Jahr hinweg ein Grund dafür, dass Patienten ohne Symptome (z. B. in der kalten Jahreszeit) nachlässsig werden, jeden Tag ihre Tablette oder Tropfen anzuwenden. Sicher sind im Hinblick auf die Compliance der SLIT weitere Untersuchungen wünschenswert und Ideen zur Motivationssteigerung gefragt. Bei Oralair^® ist keine ganzjährige Einnahme vorgesehen. Es wird täglich vier Monate vor der Pollensaison und während der Pollensaison angewendet. Die Zukunft wird zeigen, ob mit solchen Konzepten gleich gute Kurz- und Langzeiterfolge möglich sind wie mit der täglichen Einnahme über das ganze Jahr.

DAZ Herr Dr. Kleine-Tebbe, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kleine-Tebbe Allergie- & Asthma-Zentrum Westend

Spandauer Damm 130, Haus 9

14050 Berlin

Das Gespräch führte Dr. Doris Uhl, Stuttgart