Umstrittene Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs

Mit einer groß angelegten Kampagne unter dem Motto "Mädchen checken das" richtet sich die Deutsche Krebshilfe nicht nur an Mädchen und junge Frauen, sondern auch an wichtige Zielgruppen, die die 12- bis 17-Jährigen von der Notwendigkeit einer HPV-Impfung überzeugen können. Während den Mädchen suggeriert wird, dass sie sich unbedingt impfen lassen müssen, wenn ihnen ihr Körper etwas wert ist, wird an die Verantwortung der Eltern appelliert, für eine gesunde Lebensführung der Kinder zu sorgen. Sie sollen ihre Töchter über die HPV-Impfung informieren. Denn Prävention und Früherkennung seien die Basis für ein Leben ohne Krebs. Die zweite wichtige Zielgruppe, die einen großen Einfluss auf die zwölf- bis 17-jährigen Jugendlichen hat, sind die Lehrer. Sie werden aufgefordert, im Unterricht zu vermitteln, dass für junge Mädchen die HPV-Impfung unerlässlich ist. "Informieren Sie Ihre Schülerinnen und Schüler über eine gesunde Lebensweise, Prävention und die HPV-Impfung. Denn dies ist die Basis für ein Leben ohne Krebs", so der Appell an die Lehrer. Und auch die Ärzte sollen ihre Patientinnen von einer HPV-Impfung überzeugen. Als Argumente dienen die Kassenleistung und Impfempfehlung der STIKO. Geworben wird unter anderem in Print-Medien, Fernsehspots, im Internet, mit Flyern, einem eigens kreierten Song und einer DVD.

Groß angelegte Kampagne

Diese Kampagne ist nur ein Teil einer groß angelegten Aufklärungsaktion zum Thema Gebärmutterhalskrebs der Projektgruppe Zervita. Es handelt sich dabei um einen Zusammenschluss von Experten verschiedener Fachrichtungen, wissenschaftlicher Fachgesellschaften, Berufsverbände und Krebsorganisationen. Für die Organisation zeichnet sich das Institut für Frauengesundheit Baden-Württemberg gGmbH in Tübingen verantwortlich. Der Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg steht für individuelle Anfragen über die kostenfreie Rufnummer 0800 – 420 30 40 täglich von 8 bis 20 Uhr zur Verfügung. Die Pressestelle von Zervita ist beim Deutschen Grünen Kreuz e. V. in Marburg angesiedelt.

Mit industrieller Unterstützung

Unterstützt wird die Aufklärungskampagne durch die Europäische Union und, wie unter www.zervita.de zu finden ist, zusätzlich durch weitere Förderer aus der Industrie. Die Industrie soll aber, das wird extra betont, nicht in die Entscheidungsprozesse der Projektgruppe eingebunden sein.

Millionenfach geimpft

Diese Kampagne, die von ihrem Aufwand her ihresgleichen sucht, ist nicht ohne Wirkung geblieben. Allein in Deutschland und Österreich sind von Gardasil^® nach Herstellerangaben seit der Einführung im Oktober 2006 bis Januar 2008 2,2 Millionen Impfdosen verkauft worden. Das hat zu Ausgabensteigerungen bei den gesetzlichen Krankenkassen geführt, die die Kosten der Impfung für Mädchen zwischen dem 12. und 17. Lebensjahr übernommen haben. Alleine im Jahr 2007 sollen sie rund 80 Millionen Euro für die HPV-Impfung bezahlt haben. Die hohen Kosten der Impfung müssen im Kontext zum Nutzen gesehen werden, der von vielen Experten bestritten wird. So ist nach Meinung von Prof. Dr. Martina Dören, die an der Charité in Berlin die Professur für Frauenforschung und Osteologie inne hat, der Nutzen der Impfung nicht bekannt. Die HPV-Impfung ersetzt in ihren Augen nicht eine verbesserungswürdige Krebsfrüherkennung. Sie fragt, ob das Geld einer Gesellschaft, die sich die Prävention auf die Fahnen geschrieben hat, nicht besser angelegt werden kann, als Minderjährige mit Maßnahmen und Informationen zu konfrontieren, deren Einfluss perspektivisch kaum abschätzbar ist [1].

Wird die Zervixkarzinomrate sinken?

Von Anfang an wurde die HPV-Impfung kritisch unter die Lupe genommen. Zwar konnte in Studien gezeigt werden, dass durch den Impfstoff die Entstehung von präkanzerösen Läsionen verhindert werden kann, doch über die Bedeutung wurde immer wieder gestritten. Ein Anlass war die Veröffentlichung von Ergebnissen einer dreijährigen Nachbeobachtung zweier Gardasil^®-Zulassungsstudien, der Future-I- und der Future-II-Studie. Es handelt sich dabei um Phase-III-Studien.

An der Future-I-Studie nahmen 5455 Frauen im Alter von 16 bis 24 Jahren teil, an der Future-II-Studie 12.167 im Alter von 15 bis 26 Jahren. In beiden Studien wurde eine 98- bis 100%ige Schutzwirkung gegen HPV-16- und HPV-18-Infektionen festgestellt. In der Future-I-Studie sank die Rate zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN I bis III) von 5,9/100 Personenjahren (ungeimpfte Frauen) auf 4,7/100 Personenjahre nach der Impfung, was einer Effektivität von 20% entspricht. In der Future-II-Studie wurden zervikale intraepitheliale Neoplasien vom Grad II und III oder Adenokarzinome in situ bei 3,6% der geimpften und 4,4% der ungeimpften Frauen diagnostiziert. Demnach müssten 129 Frauen geimpft werden, um in drei Jahren die Entstehung einer CIN-II- oder CIN-III-Läsion oder eines Adenokarzinoms in situ zu verhindern. [2,3].

Erwartungen nicht erfüllt?

Georges Sawaya und Karen Smith-McCune von der Universität in Kalifornien sahen in diesem Ergebnis die Erwartungen in die Impfung als nicht erfüllt an. In ihrem Editorial im New England Journal of Medicine titelten sie "HPV-Vaccination – More Answers, More Questions.". Offen sei zum Beispiel, wie die Ergebnisse der Future-I- und -II-Studien auf die Impfung von elf- bis zwölfjährigen Mädchen zu übertragen sind. Mädchen unter 16 Jahren fehlten in beiden Studien. Auch sei nicht geklärt, ob die Verbreitung anderer onkogener HPV-Typen, gegen die nicht geimpft wurde, durch die Impfung begünstigt wird (Serotypen-Replacement) [4].

Die Herstellerfirma Sanofi Pasteur MSD wertete dagegen in einer Pressemitteilung die Ergebnisse der Nachbeobachtung als weiteren Beleg für den hohen Schutz und die klinische Wirksamkeit von Gardasil^® im Hinblick auf den Schutz vor Gebärmutterhalskrebs und Genitalwarzen. Gardasil^® biete einen 98- bis 100%igen Schutz vor präkanzerösen und potenziell präkanzerösen Läsionen der Vulva und der Vagina sowie vor Genitalwarzen, die durch HPV 6, 11, 16 und 18 verursacht werden. Die hohe Wirksamkeit habe dazu geführt, dass das für die Future-I- und -II-Studien zuständige Data and Safety Monitoring Board empfohlen hat, jetzt auch die Frauen aus der Placebo-Gruppe zu impfen.

Auch Prof. Dr. Matthias Beckmann, Direktor der Universitätsfrauenklinik Erlangen und Bundesvorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), sah in den Ergebnissen der Nachbeobachtung einen weiteren Beleg für die gute Effektivität des Impfstoffs. In einem Interview mit der Deutschen Apotheker Zeitung äußerte er die Hoffnung, dass die Impfung in zehn bis 20 Jahren zu einem deutlichen Rückgang der Zervixkarzinomrate führen wird [5].

Nachbeobachtungszeit zu kurz

Um allerdings eine Aussage treffen zu können, in welchem Ausmaß die Impfung das Zervixkarzinomrisiko reduzieren kann, sind Nachbeobachtungszeiten von mehr als zehn Jahren notwendig. Die bisher vorliegenden Studien mit einer maximalen Nachbeobachtungszeit von drei Jahren, das hat ein systematischer Review ergeben, lassen keine Evidenz für eine Reduktion von Inzidenz und Mortalität erkennen [6]. Wie groß der potenzielle Nutzen der HPV-Impfung ist, wird auch davon abhängen, wie lange die Schutzwirkung anhält. Bislang geht man davon aus, dass der 98- bis 100%ige Schutz gegen präkanzeröse Läsionen, verursacht durch die HPV-Typen 16 oder 18, mindestens fünf Jahre anhält. Dieser hohe Schutz ist jedoch nur zu erzielen ist, wenn zum Zeitpunkt der Impfung noch keine HPV-Infektion mit Viren dieses Typs vorgelegen hat. Liegt bereits eine Infektion oder eine damit assoziierte Zervixläsion vor, hat nach Ansicht von Prof. Dr. Matthias Wenderlein von der Universitätsfrauenklinik Ulm kaum noch die Hälfte der Frauen einen Nutzen von der Impfung [7].

Todesfälle schüren die Diskussion

Die jüngst bekannt gewordenen Todesfälle einer 17-jährigen Deutschen und einer 19-jährigen Österreicherin in zeitlichem Zusammenhang mit einer HPV-Impfung haben zu einer neuen Diskussion zu Risiken und Nutzen der HPV-Impfung geführt. Schon im Sommer 2007 soll das Paul-Ehrlich-Institut über den plötzlichen Tod einer 17-jährigen Deutschen unterrichtet worden sein. Sie war einen Tag nach der zweiten Injektion des HPV-Impfstoffs Gardasil^® verstorben. In Österreich erregt der plötzliche Tod einer 19-jährigen Studentin die Gemüter. Sie war drei Wochen vor ihrem Tod mit Gardasil^® gegen HPV geimpft worden. Die EMEA sieht in beiden Fällen keinen Hinweis auf einen ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung. Das Paul-Ehrlich-Institut verweist in einer Stellungnahme darauf, dass in jedem Lebensalter mit plötzlichen ungeklärten Todesfällen gerechnet werden muss. So sollen im Jahr 2006 in der Altersgruppe der 15- bis 20-Jährigen 58 Todesfälle unklarer Ursache registriert worden sein (beide Geschlechter). Das bedeute, dass bei Impfung eines großen Teils der Bevölkerungsgruppe rein statistisch mit plötzlichen und unerwarteten Todesfällen in zeitlichem Zusammenhang, nicht jedoch in ursächlichem Zusammenhang gerechnet werden müsse. Doch es gibt auch Stimmen, die im Gegensatz zum plötzlichen Kindstod bei Säuglingen plötzliche Todesfälle bei Jugendlichen für sehr ungewöhnlich halten und eine eingehendere Untersuchung solcher Todesfälle auf Impfzusammenhänge hin fordern.

Literatur

[1] Dören, M: Dtsch. Ärztbl 2008; 105, 22-23.

[2] Garland, S.M. et al. for the Future I Study Group: N. Engl. J. Med. 2007; 356 , 1928-1943.

[3] The Future II Study Group: N. Engl. J. Med. 2007; 356, 1915-1927.

[4] Sawaya, G.F.; Smith-McCune, K.: N. Engl. J. Med. 2007;356, 1991-1993

[5] Beckmann, M: Dtsch. Apoth. Ztg. 2007; 147 (22) 2494-2495.

[6] Rambout L et al. CMAJ 2007; 177; 469 – 479

[7] Wenderlein, M: Dtsch. Ärztebl. 2008; 105, 23.