Paracetamol: Ab wie viel Tabletten wird’s gefährlich?

Gefährlich sind zu hohe Paracetamoldosen vor allem für die Leber, wo ein Großteil des Wirkstoffes verstoffwechselt wird. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Entgiftungsmolekül Glutathion, das in der Leber normalerweise für eine zuverlässige Entsorgung toxischer Paracetamolmetabolite sorgt. Bei zu hohen Paracetamolgaben sind die schützenden Glutathionvorräte jedoch schnell aufgebraucht. Die giftigen Abbauprodukte werden nicht mehr beseitigt und es droht eine massive Schädigung der Leberzellen bis hin zum vollständigen Leberversagen.

Hustenmittel als Antidot

Wenn bei einer Paracetamolintoxikation rechtzeitig ein Gegenmittel verabreicht wird, lassen sich die gefürchteten Leberschäden mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit verhindern. Standardmedikament ist N-Acetylcystein (ACC), das als Mukolytikum weit verbreitet ist und die Regeneration von Glutathion fördert, das wiederum eine wichtige Rolle bei der Entsorgung von giftigen Paracetamolmetaboliten spielt. Wichtig ist bei der Therapie einer Paracetamolüberdosierung allerdings, dass nicht die üblichen Dosierungen einer mukolytischen Behandlung zum Einsatz kommen, sondern deutlich höhere Mengen N-Acetylcystein.

Nicht jede vermeintlich zu hohe Paracetamoleinnahme stellt jedoch eine Gefahr dar. Ab wie viel Tabletten es tatsächlich gefährlich wird und ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist, hängt stark von den jeweiligen Vorerkrankungen der Betroffenen ab. Bei ansonsten gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren wird eine Krankenhauseinweisung hierzulande zum Beispiel ab 150 mg Paracetamol pro kg Körpergewicht empfohlen. Darauf haben sich die Giftinformationszentren in Deutschland nach Angaben von Prof. Dr. Sacha Weilemann geeinigt, der den Giftnotruf in Mainz leitet. Anders herum gilt: Wenn es sicher ist, dass ein gesunder Erwachsener ohne Risikofaktoren nur 140 mg Paracetamol pro kg Körpergewicht eingenommen hat, braucht kein Krankenhausaufenthalt zu erfolgen, wie der Toxikologe erläutert. "Die Betroffenen können in einem solchen Fall zu Hause bleiben."

Vorsicht bei Schwangerschaft und Alkoholabusus

Deutlich niedrigere Grenzwerte gelten dagegen für Betroffene, bei denen ein chronischer Alkoholabusus oder eine Schwangerschaft vorliegt. Ebenso bei Menschen, die längere Hungerperioden wie bei einer Magersucht aufweisen oder Cytochrom-P450-induzierende Medikamente einnehmen, wodurch sich die Toxizität von Paracetamol erhöhen kann. Betroffen sind zum Beispiel Wirkstoffe wie das Antiepileptikum Carbamazepin oder das Antibiotikum Rifampicin. Die Grenze wird dann nach Hinweisen von Weilemann auf 100 mg/kg Körpergewicht oder 4 g Paracetamol pro Tag abgesenkt, je nachdem was eher erreicht ist.

Bedenken sollte man dabei allerdings, dass sich nicht immer einfach klären lässt, ob die niedrigere oder die höhere Grenze anzuwenden ist. Zum Beispiel ist nicht eindeutig definiert, ab welcher Fastendauer exakt die Absenkung der Schwelle auf 100 mg/kg Körpergewicht gerechtfertigt ist oder ab wann ein chronischer Alkoholabusus vorliegt. Zudem ist man in vielen Fällen auf die Aussagen der Betroffenen angewiesen, die oft nicht sehr zuverlässig ist. "In Zweifelsfällen sollte man daher beim Verdacht auf eventuell vorhandene Risikofaktoren auf Nummer Sicher gehen und lieber einmal zu oft die niedrigere Schwelle ansetzen", betont Weilemann.

Welche Grenzwerte bei Kindern?

Keine einheitlichen Grenzwerte existieren in Deutschland bislang für Paracetamolüberdosierungen im Kindesalter, bei denen es sich im Gegensatz zum Erwachsenenalter meist nicht um Suizidversuche handelt, sondern um versehentliche Überdosierungen oder um Einnahmen, bei denen Kinder unbeaufsichtigt an Medikamente gelangt sind. Während einige Giftinformationszentren für Kinder als Grenze den Erwachsenenwert von 150 mg/kg Körpergewicht empfehlen, sind die meisten Zentren hierzulande nach Hinweisen von Weilemann etwas strenger und setzen bereits 100 mg/kg Körpergewicht als Grenzwert an. Berücksichtigen sollte man dabei auch, dass bislang nicht einheitlich geklärt ist, ab welchem Alter ein Betroffener als Erwachsener gilt bzw. bis zu welchem Lebensalter noch die Grenzwerte für Kinder anzuwenden sind. "Meist wird von den Giftinformationszentren ein Alter von 14 Jahren als Grenze angesehen", so Weilemann, der allerdings darauf hinweist, dass es bislang keine Studie gibt, aus der sich diese Grenze exakt ableiten lässt. Vielmehr handele es sich um eine Grauzone, bei der noch Diskussionsbedarf bestehe.

Abweichende Grenzwerte existieren zudem für Vergiftungsfälle, bei denen nicht nur einmalig zu hohe Dosierungen zum Einsatz gekommen sind, sondern Betroffene über mehrere Tage immer wieder zu viel Paracetamol eingenommen haben. Für solche Fälle haben sich die Giftinformationszentren in Deutschland nach Angaben von Weilemann auf dieselben Grenzwerte wie in den USA und Australien geeinigt. Hat sich die Paracetamoleinnahme zum Beispiel über eine Gesamtdauer von 24 Stunden erstreckt, gilt in den dortigen Empfehlungen für Erwachsene ein Tagesgrenzwert von 10 g bzw. von 200 mg/kg Körpergewicht, je nachdem was zuerst erreicht ist. Bei einer Einnahme über zwei Tage beträgt die Schwelle dann pro 24-Stunden-Zeitraum 150 mg/kg Körpergewicht bzw. 6 g. Für Kinder gilt als Grenzwert: 200 mg/kg Körpergewicht, wenn sich die Einnahme über 24 Stunden ausgedehnt hat. Bei einem Einnahmezeitraum von zwei Tagen sind es 150 mg/kg Körpergewicht pro 24 Stundenintervall und bei drei Tagen 100 mg/kg Körpergewicht pro 24-Stunden-Zeitraum.

Warum haben andere Länder andere Grenzwerte?

Obwohl überall auf der Welt mehr oder weniger dieselben Studien zu Paracetamolvergiftungen verfügbar sein dürften, unterscheiden sich die Empfehlungen zu Paracetamolüberdosierungen von Land zu Land teilweise deutlich. Während zum Beispiel in Großbritannien und Deutschland Dosierungen ab 150 mg pro kg Körpergewicht bei gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren als potenziell gefährlich angesehen werden, empfiehlt in den USA die American Association of Poison Control Centers eine Einweisung in die Notfallambulanz erst ab 200 mg pro kg Körpergewicht bzw. einer Gesamtdosis von 10 g, je nachdem welcher Wert früher erreicht ist. Zudem sollen dort alle Fälle, bei denen sich eine Selbstschädigung vermuten lässt, in die Notfallambulanz eingewiesen werden, unabhängig wie viel Paracetamol geschluckt wurde. In der Schweiz wird dagegen ab 7,5 g davon ausgegangen, dass es zu einer Leberschädigung kommen kann, bzw. dass bei niedrigeren Dosierungen keine relevante Vergiftung vorliegt, wenn es sich um eine einmalige Einnahme bei gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren handelt. Warum in einigen Ländern höhere und in anderen Ländern niedrigere Grenzwerte verwendet werden, beruht nach Einschätzung verschiedener Experten in erster Linie nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Vielmehr werden finanzielle Gründe angeführt, da bei höheren Grenzwerten weniger Menschen in ein Krankenhaus aufgenommen werden müssen, wodurch sich Kosten für den stationären Aufenthalt sparen lassen.