Die richtige Medizin

Die Pharmakotherapie ist ein Hochrisikoprozess und umfasst neben der Sicherstellung der geeigneten Medikation in der optimalen Dosierung für jeden Patienten insbesondere das kontinuierliche Monitoring des Therapiefortschritts, die Prävention, das Erkennen und Lösen arzneimittelbezogener Probleme, die Förderung und Aufrechterhaltung einer ausreichenden Therapietreue (Compliance) und die Aufklärung und Information des Patienten. Eine Optimierung der Pharmakotherapie birgt insbesondere bei chronisch Kranken erhebliches Potenzial. Optimierungsbedarf besteht sowohl hinsichtlich der Sicherheit als auch der Effektivität der Pharmakotherapie. Die demographische Entwicklung bedingt nicht nur eine weltweit steigende Prävalenz, sondern auch eine durch Multimorbidität bedingte erhöhte Komplexität chronischer Krankheitsbilder. Daraus folgt unweigerlich ein erhöhtes Risiko unerwünschter Arzneimittelereignisse durch Wechselwirkungen von Arzneimitteln mit parallel bestehenden Krankheitsbildern einerseits und mit gleichzeitig verordneten Arzneimitteln andererseits. Diese verursachen in den USA und in Großbritannien mehr Todesfälle als der Straßenverkehr. Wenn auch in Deutschland keine systematischen Untersuchungen vorliegen, muss doch davon ausgegangen werden, dass zwischen den entwickelten Industrieländern keine gravierenden landesspezifischen Unterschiede bestehen [1].

Die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin ermöglichen heute in vielen Bereichen bei rechtzeitiger therapeutischer Intervention, sowohl einer chronischen Erkrankung vorzubeugen als auch den Krankheitsverlauf zu verzögern oder die Mortalität chronischer Erkrankungen zu reduzieren. Hierbei spielt die Arzneimitteltherapie eine Schlüsselrolle. Dass auch hier Verbesserungspotenzial besteht, wird aus mehreren europäischen Studien deutlich, die zeigen, dass pharmakotherapeutische Möglichkeiten zur Prävention chronischer Erkrankungen vielfach ungenutzt bleiben. Deutschland stellt hierbei keine Ausnahme dar. Es wird davon ausgegangen, dass derzeit nur 26 bis 31 Prozent der Männer und 44 bis 48 Prozent der Frauen mit koronarer Herzkrankheit und Hypertonie ausreichend medikamentös behandelt werden und weniger als die Hälfte (36%) die Blutdruck-Zielwerte erreicht, womit Deutschland in der Euroaspire Studie im europäischen Vergleich das Schlusslicht bildete [2, 3].

Darüber hinaus nehmen vor allem chronisch kranke Patienten etwa ein Viertel aller abgegebenen Arzneimittel nicht der ärztlichen Empfehlung entsprechend ein. Die Folgekosten dieser mangelnden Therapietreue werden auf 7,5 bis 10 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. Im Jahr 2006 beliefen sich die von den gesetzlichen Krankenversicherungen getragenen Kosten für Gesundheit auf ungefähr 137 Milliarden Euro. Dieser Vergleich verdeutlicht die Größenordnung der Gesamtkosten, die durch mangelnde Therapietreue entstehen [4].

Pharmazeutische Betreuung als professionenübergreifendes Konzept

Hepler und Strand haben die Pharmazeutische Betreuung definiert als "the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve the patient’s quality of life” [5]. Um den Behandlungserfolg sicherzustellen, muss die Pharmazeutische Betreuung bereits bei der Auswahl einer geeigneten Medikation beginnen. Ein in Zusammenarbeit mit dem Patienten erstellter Behandlungsplan sollte dann festlegen, welche Kontrollen zur Sicherstellung des Behandlungserfolges und der Arzneimitteltherapiesicherheit notwendig sind, um die Therapie gegebenenfalls anpassen zu können.

Die Sicherstellung des Behandlungserfolges liegt in der Verantwortung aller am Medikationsprozess Beteiligten und ist damit ein professionenübergreifender Prozess, der den Patienten und nicht den Leistungserbringer in den Mittelpunkt stellt. Die Pharmazeutische Betreuung beschreibt darüber hinaus eine professionelle Praxis, die angesichts des oben dargestellten Optimierungsbedarfs im Bereich der Arzneimitteltherapie als notwendige Ergänzung zu bestehenden heilberuflichen Tätigkeiten verstanden werden muss. Damit wird fortwährend sichergestellt, dass der Patient alle notwendigen und keine unnötigen sowie das für ihn am besten geeignete Arzneimittel in einer individualisierten Dosierung erhält. Darüber hinaus sollte der Patient ausreichend informiert und in der Lage sein, die Arzneimittel wie beabsichtigt anzuwenden.

Information und Beratung zu Arzneimitteln wird durch folgende Voraussetzungen erst zur Pharmazeutischen Betreuung: Systematik, patientenbezogene Dokumentation, Zielsetzung und Erfolgskontrolle (Monitoring). Pharmazeutische Betreuung muss systematisch erfolgen, so beispielsweise, wenn systematisch der Verbrauch an schnellwirksamen Betasympathomimetika von Asthma-Patienten analysiert wird und anschließend dieser Sachverhalt mit dem Patienten abgeklärt wird oder wenn die Antidementiva-Dosierungen von Alzheimer-Patienten überprüft und bei zu niedriger Dosierung Rücksprache mit dem Arzt genommen wird. Systematisch vorzugehen bedeutet auch nachvollziehbare und qualitätsgesicherte Prozesse zu haben, welche Kostenträger dann leichter von einer angemessenen Honorierung überzeugen können.

Ein wichtiges Werkzeug zur Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung ist die patientenbezogene Dokumentation. Diese umfasst vor allem das Führen einer Patientendatei unter Einschluss der aktuellen Medikation mit Dosierungen, Grunderkrankungen, Arzneimittelunverträglichkeiten und arzneimittelbezogenen Problemen. Softwaremodule zur pharmazeutischen Betreuung sind bereits vorhanden. Die Dokumentation stellt eine Grundvoraussetzung dar, um im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung effektiv die Qualität der Arzneimitteltherapie zu optimieren.

Insbesondere in Bezug auf die Außenwahrnehmung ist es von zentraler Bedeutung, dass der Apotheker bereit ist, im Rahmen seines Beitrags zu einer intensiven Pharmazeutischen Betreuung Verantwortung für den Patienten zu übernehmen und damit auch zu akzeptieren, gegebenenfalls für sein Handeln haftbar gemacht zu werden.

Kooperation und Verantwortung

In dem Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen mit dem Titel "Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung" [7] (siehe auch Zitat) führen die Autoren aus, dass insbesondere vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung die Versorgung chronisch Kranker zunehmend die Einbindung und Übernahme von Verantwortung durch nicht-ärztliche Berufsgruppen erfordern wird. Das erklärte Ziel einer Neuordnung von Aufgaben und Verantwortung in der Gesundheitsversorgung ist jedoch primär nicht, einem eventuellen Ärztemangel vorzubeugen, sondern den Einsatz personeller Ressourcen ihrer Qualifikation entsprechend im Sinne einer Effizienz- und Effektivitätssteigerung der Gesundheitsversorgung zu optimieren [7]. Angesichts der aufwendigen akademischen Ausbildung, in die erhebliche gesellschaftliche Ressourcen einfließen, muss sich der apothekerliche Berufsstand von dieser Forderung in besonderem Maße angesprochen fühlen.

Die Bundesregierung hat erhebliche Anstrengungen unternommen, um den Hausarzt als Lotsen im Gesundheitswesen zu implementieren. Allerdings ist zu befürchten, dass die wachsende Anzahl chronisch Kranker dem niedergelassenen Hausarzt in Zukunft noch weniger Zeit für die Betreuung einzelner Patienten lassen wird und deshalb auch für die Vorbeugung, Identifizierung und Lösung von arzneimittelbezogenen Problemen weniger Zeit bleibt [8, 9]. Es stellt sich daher weniger die Frage, ob – sondern vielmehr wie – sich der Apotheker der Zukunft in die Optimierung der Pharmakotherapie insbesondere chronisch kranker Patienten seinen Fähigkeiten entsprechend einbringen kann [20] (siehe auch Zitat). Dies ist auch ausdrücklicher Wunsch der Gesundheitsministerin [10].

Integrierte Versorgungskonzepte

Ziel der seit den Gesundheitsreformen von 2000 und 2004 vom Gesetzgeber geforderten Konzepte der integrierten Versorgung ist die Überwindung der sektoralen Grenzen im deutschen Gesundheitssystem zur flächendeckenden Verbesserung der Patientenversorgung durch interdisziplinäre und fachübergreifende Zusammenarbeit (§ 140a Abs. 1 SGB V). Es wird im Gesetzestext von allen beteiligten Partnern ausdrücklich eine Verpflichtung zu "qualitätsgesicherter, wirksamer, ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Versorgung der Versicherten" gefordert. Hierfür notwendig sind laut SGB V "Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen" und "eine ausreichende Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss" (§ 140b Abs. 3 SGB V).

Apotheken können an solchen vertraglich vereinbarten integrierten Versorgungskonzepten als Vertragspartner teilnehmen. Eine erste in die Fläche gehende Beteiligung von Apotheken an der integrierten Versorgung unter Umsetzung eines pharmazeutischen Betreuungsmodells war mit dem Barmer-Hausarzt-Hausapothekenmodell geplant. Gerade die Elemente Arznei-Service (u. a. Führen einer Patientendatei, Interaktionscheck) und das darauf aufbauende pharmazeutische Management (zusätzlich u. a. Medikationsprofil, CAVE-Check, pharmazeutisches Beratungsgespräch, Medikationsbericht) liefern ein sinnvolles Grundgerüst für die Umsetzung von Pharmazeutischer Betreuung. Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 6. Februar 2008 wurde dem Barmer-Konzept jedoch der Charakter der integrierten Versorgung im Sinne des Gesetzes abgesprochen und dieses Modell wird nun zum Jahresende 2008 eingestellt.

Inhaltliche Schwächen lagen wohl auch darin, dass ein sechsstündiges Seminar zur Vorbereitung für einen Mitarbeiter der Apotheke nicht hinreichend sein kann, um Pharmazeutische Betreuung nachhaltig in den Apothekenalltag zu integrieren. Zusätzlich fehlte eine fortwährende Begleitung, z. B. in Form von Qualitätszirkeln zum Thema Hausapotheke. Es wurde keine wissenschaftliche Evaluation durchgeführt, sodass nichts darüber bekannt ist, was genau in den Apotheken umgesetzt wurde und inwiefern die Patienten von diesem integrierten Versorgungsansatz profitierten. Auch gibt es keine veröffentlichten Erkenntnisse, wie sich das Modell auf die Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker ausgewirkt hat. Aus vielen Gesprächen und Eindrücken der Autoren heraus kann zumindest bezweifelt werden, dass mit dem Barmer-Hausarzt-Hausapothekenmodell eine breite Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung stattgefunden hat.

Das Ausland als Vorbild?

An dieser Stelle sollen einige in die Praxis eingeführte pharmazeutische Betreuungsmodelle aus anderen Ländern aufgegriffen und erläutert werden.

In Großbritannien gibt es nach Einführung des neuen Apothekenvertrags im National Health Service (NHS) honorierte essenzielle, fortgeschrittene (advanced) und erweiterte (enhanced) pharmazeutische Betreuungsdienstleistungen [11]. Essenzielle Dienstleistungen sind für jede Apotheke verpflichtend und umfassen beispielsweise die Belieferung von Rezepten des NHS, die Annahme von Altarzneimitteln und die Teilnahme an Gesundheitskampagnen. Die einzige bisher implementierte fortgeschrittene Dienstleistung ist der medicines use review (MUR). In diesem wird die individuelle Arzneimittelanwendung zusammen mit dem Patienten besprochen, um sicherzustellen, dass der Patient über die Einnahmemodalitäten und über den Zweck der Anwendung Bescheid weiß. Rückmeldung über das Ergebnis des MUR wird sowohl dem verschreibenden Arzt als auch dem Patienten anhand eines ausgefüllten standardisierten Formulars gegeben. Pro MUR können durch die Apotheke derzeit 27 £ (etwa 34 €) über das NHS abgerechnet werden [12]. Zu den erweiterten pharmazeutischen Dienstleistungen zählen beispielsweise Programme zur Raucherentwöhnung, der full clinical medication review und Kooperationsprojekte zwischen Ärzten und Apothekern, in denen auch der Apotheker Verschreibungsbefugnisse erhält (supplementary prescribing). Ein full medication review umfasst die rationelle und systematische Bewertung der gesamten Arzneimitteltherapie unter Verwendung von Medikationsdaten und medizinischen Informationen wie beispielsweise Laborwerten.

Der Forschungsbereich der Klinischen Pharmazie/Pharmazeutischen Praxis ist an den britischen Universitäten fest etabliert. Dies ermöglicht die Erforschung und Entwicklung weiterer pharmazeutischer Dienstleistungen, die später in der Breite umgesetzt werden können. Es gibt dort eine Vielzahl an meist dreistufigen Postgraduiertenprogrammen (certificate, diploma, M. Sc.) an den Universitäten, die eine differenzierte Weiterbildung der Apotheker für neue Aufgaben erlauben. Zwischen der Universität Tübingen und dem Kings College London besteht eine Kooperation, sodass in Deutschland bisher ein Zertifikatskurs in Klinischer Pharmazie nach britischem Vorbild angeboten wird.

Im frankophonen Teil der Schweiz werden erfolgreich Ärzte-Apotheker-Qualitätszirkel umgesetzt, sodass eine Erweiterung auf nationaler Ebene geplant ist [13]. Ein Qualitätszirkel Arzt-Apotheker ist eine feste Gruppe, bestehend aus fünf bis acht Ärzten. Diese treffen sich regelmäßig unter der Leitung eines speziell dafür ausgebildeten Offizinapothekers zur interdisziplinären Fortbildung. Ziel ist eine progressive Verbesserung der Effizienz und Sicherheit der ärztlichen Verschreibung. Der Apotheker vermittelt einen Überblick über die individuellen Verschreibungsgewohnheiten jedes Zirkel-Arztes, möglichst objektive Therapieempfehlungen und die aktuellen Informationen zu den betreffenden Medikamenten. Die Resultate sind überzeugend: substanzielle Einsparungen, Zunahme an Generikaverschreibungen, größere Objektivität gegenüber Marketingkampagnen der pharmazeutischen Industrie, gestärktes Vertrauen zwischen Arzt und Apotheker, bessere Umsetzung von leitliniengerechter Therapie. Ein ähnliches Qualitätszirkelkonzept zur Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung wird nun auch in Alters- und Pflegeheimen in der frankophonen Schweiz eingesetzt. Beteiligte Partner sind Ärzte, Pflegekräfte, Verwaltungsmitarbeiter und Apotheker. In der Schweiz existiert bereits ein modulares System zur Honorierung pharmazeutischer Dienstleistungen. So kann der Arzt z. B. ein Compliance Management durch den Apotheker verordnen, der dann für das Ausführen von Wochentherapiesystemen (z. B. Dosett^®) einmal pro Woche eine Compliance-Pauschale von 21,60 sfr (etwa 13 €) abrechnen kann [14].

In den Niederlanden sind alle öffentlichen Apotheken und niedergelassenen Allgemeinärzte in Qualitätszirkeln organisiert [15]. Die Apotheker geben Rückmeldung zum Verschreibungsverhalten der Ärzte, und basierend darauf werden pharmakotherapeutische Fragestellungen besprochen. Eine Medikationsanalyse, basierend auf einem Screening der Patientendatei (z. B. hoher Verbrauch an Beta-2-Agonisten), wird in vielen Apotheken ein- bis zweimal jährlich in Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Allgemeinarzt durchgeführt. Die ermittelten Patienten werden dann zu einem Beratungsgespräch in die Apotheke eingeladen. Dabei erweist sich als hilfreich, dass fast alle Niederländer eine feste Stammapotheke haben. Somit ist die Qualität der Patientendateien sehr hoch.

Ein prominentes Beispiel für ein in den USA durchgeführtes pharmazeutisches Betreuungskonzept ist das Ashville-Projekt. Dies beinhaltet pharmazeutische Betreuungsgespräche für Patienten mit Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie und Asthma. Dieses Konzept wird dort seit zehn Jahren durchgeführt und konnte auch für andere US-Bundesstaaten adaptiert werden. Pharmazeutische Betreuung konnte erfolgreich die Rate der Krankenhauseinweisungen bei Diabetes- und Asthma-Patienten reduzieren. Medication reviews werden innerhalb des pharmaceutical case management in Iowa angeboten. Patienten, die für dieses Programm infrage kommen, nehmen mehr als vier verschiedene Arzneimittel regelmäßig ein [16].

Ein in ganz Australien erfolgreich umgesetztes pharmazeutisches Betreuungskonzept ist der home medicines review (HMR) [17]. Dieser basiert auf der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Apotheker. Der Hausarzt identifiziert Patienten, die einen HMR erhalten sollen, und überweist diese an den Apotheker, der den Review beim Patienten zu Hause durchführt. Das Honorar für den Apotheker beträgt 184 AUD (etwa 108 €), für den Arzt 137 AUD (etwa 81 €) [18]. Um eine optimale Umsetzung des Konzepts zu erreichen, wurden lokale Ansprechpartner eingesetzt, welche die Apotheker bei der Erstellung der HMR unterstützten. Bei einem Viertel der Fälle wurde als Folge des HMR die Arzneimitteltherapie umgestellt, bei einem weiteren Fünftel wurden Dosierungen angepasst. Auch diagnostische Verfahren zur Abklärung von Wirksamkeit und Verträglichkeit können die Folge eines HMR sein. Das entsprechende Äquivalent des HMR in den Alten- und Pflegeheimen ist der residential medication management review.

Im Jahr 2004 führte Apoteket (staatliche Monopol-Apothekenkette) in Schweden eine nationale Online-Datenbank zur Dokumentation von arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) ein [19]. Die unerwünschte Arzneimittelwirkung ist das häufigste ABP. Dies ermöglicht, die patientenbezogene Leistung der Apotheker nachvollziehbar und transparent werden zu lassen.