Pharmakovigilanz – eine Chance für Apotheker

Bei der zweitägigen Veranstaltung, die vom Arbeitskreis Sozialpharmazie im Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW vorbereitet worden war [2], standen vor allem zwei Themen im Vordergrund:

• Können die Verbraucher (Patienten) nicht weit mehr als bisher zur Sicherheit der Arzneimittel beitragen, indem man sie in das Meldesystem einbezieht? Positive Erfahrungen aus anderen Ländern liegen inzwischen vor, z. B. aus den Niederlanden (s. u.).

• Kann nicht auch die Apothekenüberwachung mithilfe der Apotheken etwas mehr für die Arzneimittelsicherheit tun? Dies betrifft vor allem die Selbstmedikation, da die Apotheken hier eine besondere Verantwortung tragen.

Konsequenzen aus früheren ­Arzneimittelskandalen

Die Pharmaziehistorikerin Dr. Beatrix Bäumer, Münster (Westf.), gab eine historische Übersicht zur Pharmakovigilanz. Zwar wurde schon immer versucht, unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) möglichst gering zu halten. Deren systematische Erfassung begann aber erst im 19. Jahrhundert. Eine wesentliche Beschleunigung des Kenntnisstandes und der behördlichen Aktivitäten erfuhr die Pharmakovigilanz durch die großen Arzneimittelzwischenfälle oder -skandale im 20. Jahrhundert, die die Regierungen veranlassten, die Auflagen für die Herstellung und Sicherheit von Arzneimitteln zu verschärfen.

In den USA sorgte das Arzneimittel Sulfanilamid dafür, mehr in die Erfassung und Bewertung von UAW durch Hersteller und behördliche Stellen zu investieren. Als Lösungsmittel war Diethylenglykol verwendet worden, das für den Tod von etwa 100 Amerikanern verantwortlich gemacht wurde. Seit 1938 müssen die Hersteller vor dem Inverkehrbringen neuer Arzneimittel deren Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nachweisen.

Anfang der 60er-Jahre verursachte das Arzneimittel Contergan (Thalidomid) Phokomelien bei rund 10.000 Kindern weltweit. Diese Katastrophe hat die pharmazeutische Forschung und vor allem die Arzneimittelgesetzgebung in Deutschland grundlegend verändert.

In Frankreich sorgte das zinnhaltige Furunkulose-Mittel Stalinon für verstärkte Bemühungen um Beobachtung und Bewertung von UAW.

Seit 1958 ruft die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker die Berufskollegen zur Meldung von UAW auf und stellt ab 1975 dafür einen eigenen Berichtbogen zur Verfügung.

Risk Management Plan in Vorbereitung

Wie Dr. Ulrich Hagemann, Leiter der Pharmakovigilanz-Abteilung im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), berichtete, wachsen jedes Jahr sowohl die Zahl der Meldungen von UAW als auch die Zahl der mit Arzneimitteln im Zusammenhang stehenden und gemeldeten Todesfälle (siehe Grafik).

Die Heilberufler sind aufgerufen, jeden Verdacht auf eine UAW zu melden; es ist hingegen nicht ihre Aufgabe zu entscheiden, ob dieser Verdacht begründet ist und ein größeres Risiko bedeuten könnte.

In Deutschland spielt die Pharmakotherapie im Vergleich zu anderen Heilmethoden eine größere Rolle als in anderen europäischen Ländern. Das Pharmakovigilanzsystem hat sich deshalb hierzulande einer besonderen Herausforderung zu stellen und soll durch den "Risk Management Plan" (RMP) erweitert werden. Künftig ist ein solcher RMP von den Herstellern immer dann zu erstellen, wenn

• neue Wirkstoffe bzw. -prinzipien auf dem Markt kommen,
• signifikante Änderungen bei bekannten Wirkstoffen vorgenommen werden,
• neue Patientenpopulationen einbezogen werden oder neue Indikationen vorliegen oder
• andere Sicherheitsbedenken existieren.

Am Schluss seiner Ausführungen setzte sich der Referent für eine größtmögliche Öffentlichkeit beim Thema Pharmakovigilanz ein. Die Bundesoberbehörden haben bereits einige entscheidende Schritte zur Öffnung der UAW-Datenbank unternommen.

Förderung durch das BMG

Dr. Horst Möller, bis April 2008 Leiter des Referates Arzneimittelsicherheit im Bundesgesundheitsministerium (BMG), informierte darüber, was sich derzeit auf politischer Ebene im Bereich Pharmakovigilanz und Arzneimitteltherapiesicherheit tut (vgl. Tab. 1).

Bei der Pharmakovigilanz können die Behörden in Zukunft auf einer verbesserten Datengrundlage entscheiden. Der Aufbau von elektronischen Meldesystemen hat die Arbeit enorm beschleunigt, und mit der Öffnung der Datenbanken wird ein wichtiger Schritt getan, das Vertrauen der Öffentlichkeit in die Arbeit der Behörden zu stärken. Der Vortragende forderte die Heilberufler auf, die Anstrengungen zu intensivieren, qualitativ hochwertige Berichte über UAW zur Verfügung zu stellen, um die bisherige Industrielastigkeit des deutschen Pharmakovigilanzsystems zu überwinden.

Zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) hat die Bundesregierung Ende 2007 einen Aktionsplan veröffentlicht. In dessen Rahmen fördert sie z. B. die Analyse der AMTS in Alten- und Pflegeheimen sowie der AMTS in der sektorenübergreifende Versorgung von Patienten [3]. Zum Schluss appellierte Möller an die Apotheker, die Verantwortung im Bereich der Selbstmedikation und bei der Versorgung von Heimbewohnern mehr als bisher wahrzunehmen.

Consumer Reporting in den Niederlanden

Dr. Kees van Grootheest, Leiter des niederländischen Pharmakovigilanzzentrums Lareb, berichtete über seine Erfahrungen mit Patientenberichten zur Pharmakovigilanz (Consumer Reporting).

Seit 2003 können Personen UAW direkt melden, indem sie ein Online-Formular des Lareb in den wesentlichen Bereichen vollständig ausfüllen [4]. Dabei werden die Personen um die Erlaubnis gebeten, dass das Lareb den behandelnden Arzt kontaktieren darf, um ggf. weitere Informationen erheben zu können. Inzwischen ist die Anzahl der UAW-Meldungen durch Patienten auf den zweiten Platz gerückt (1. Platz Heilberufler, 3. Platz Industrie). Das hat seinen Grund: Patienten, die die Arzneimittel anwenden, nehmen die UAW meist sehr ernst und melden sie schneller als die Heilberufler. Sie dokumentieren individuelle Beeinträchtigungen wie psychische Belastungen und Schmerzempfindungen besser als ihre Therapeuten. Van Grootheest erinnerte in diesem Zusammenhang an die WHI-Studie, die letztlich aufgrund von Untersuchungen und Befragungen der Patienten zur Neubewertung der Hormonersatztherapie geführt hat.

Das Consumer Reporting hat die Qualität des Pharmakovigilanzsystems verbessert, weil es auch die von den Ärzten nicht wahrgenommenen UAW oder wenig berücksichtigte Details von UAW dokumentiert – und dies auch bei Selbstmedikationsarzneimitteln, über die die Ärzte meist wenig wissen. Zwar muss eine Menge Arbeit in die Analyse und Bewertung der Meldungen investiert werden, unter dem Strich fiel das Gesamturteil des Vortragenden aber eindeutig positiv aus.

In den Niederlanden sprechen die niedergelassenen Apotheker seit kurzem die Patienten gezielt an, wenn ihnen neue Arzneistoffe verordnet wurden. Wenn die Patienten einverstanden sind, können sie über einen automatisierten Prozess – z. B. per E‑Mail – mehrfach befragt werden. Van Grootheest zeigte sich überzeugt davon, dass diese Initiative ebenso wie der Auf- und Ausbau des Consumer Reportings das Vertrauen der Bevölkerung in die Arzneimitteltherapie stärkt (siehe DAZ Nr. 27, S. 55).

Den Patienten ernst nehmen

Kai Vogel, wissenschaftlicher Referent der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen für den Bereich Gesundheitswesen, hält es aufgrund der Liberalisierung des Arzneimittelmarkts für notwendig, die Verbraucher mehr als bisher in die Lage zu versetzen, objektive Informationen über Arzneimittel zu erhalten. Die Verbraucher sollten ihre Erfahrungen auch in das Sicherheitssystem einbringen dürfen, wie es in den Niederlanden bereits der Fall ist. Zur Verbesserung des Pharmakovigilanzsystems machte Vogel folgende Vorschläge:

Die Bereitschaft, UAW zu melden, muss bei allen Beteiligten erhöht werden, bei Ärzten, Apothekern, Pflegekräften und eben auch Patienten.

Ein Hinweis auf den Packungen (insbesondere von neuen Arzneimitteln) könnte die Patienten auffordern, UAW zu melden.

Das Meldeverfahren ist zu vereinfachen; dazu sind verständliche und anwenderfreundliche Erhebungsbogen notwendig.

Die Heilberufler sollen sensibilisiert werden, die ihnen von den Patienten berichteten UAW ernst zu nehmen.

Mehr Engagement der Apothekerschaft

Wie Prof. Dr. Thomas Beck, Leiter der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK), berichtete, beziehen sich die meisten Meldungen aus Apotheken an die AMK auf pharmazeutische Mängel von Arzneimitteln, während UAW-Meldungen noch relativ selten sind (siehe DAZ 28, S. 12). Dass die Apothekerschaft hinsichtlich pharmazeutischer Mängel bei Arzneimitteln wachsam ist, erklärt sich aus § 21 ApBetrO. Beck möchte die Apothekerschaft jedoch noch mehr für UAW sensibilisieren, insbesondere bei Selbstmedikationsarzneimitteln.

An den Beispielen von Diphenhydramin, Dextromethorphan und Bufexamac legte Beck dar, dass die Apothekerschaft hier wenig zur Sicherheit beigetragen hat. Die wichtigen Hinweise auf UAW seien aus spezialisierten Kliniken gekommen.

Was die öffentliche Apotheke besser machen kann

Apothekerin Isabel Waltering, Nottuln, referierte über "Pharmakovigilanz in der Apotheke". Nachdem sie die allgemeinen Ergebnissen des Projektes "Arzneimittelbezogene Probleme" (ABP) aus dem Jahre 2006 dargestellt hatte [5], ging sie auf die spezielle UAW-Problematik ein, insbesondere auf folgende Punkte:

Apotheker verlassen sich zu oft auf die Meldebereitschaft von Ärzten. Diese reicht aber nicht aus, weshalb Apotheker den Patienten gezielt nach UAW fragen sollen.

In Deutschland wissen die meisten Patienten nicht, wie wichtig UAW-Meldungen über neue Arzneimittel sind. Apotheker sollten dem Beispiel der Niederlande folgen und Patienten nach einer Erstverordnung per Telefon oder Mail gezielt ansprechen.

Eine besondere Verantwortung haben die Apotheker im Bereich der Selbstmedikation. Das gilt besonders für neu aus der Verschreibungspflicht entlassene Arzneistoffe.

Für die fernere Zukunft wünschte sich Frau Waltering eine verbesserte Ausbildung im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit, die finanzielle Belohnung von beratungsintensiven Apotheken sowie die Einbindung von Apothekern in interdisziplinäre Teams (z. B. bei Pflegestützpunkten oder im Krankenhaus).

Wünsche der pharmazeutischen Industrie

Für die Industrie ist es nach den Worten von Dr. Elmar Kroth vom Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH) wichtig, alles über UAW zu erfahren. Daher appellierte er an die Heilberufler, wirklich alle UAW zu melden. Auch die Meldung von bereits bekannten UAW ist für die Firmen wichtig, denn nur so können sie analysieren, in welcher Häufigkeit welche UAW auftreten.

Kroth ging auch auf die Qualität der UAW-Berichte von Heilberuflern ein. Sehr häufig erfüllen sie nicht einmal die vier Minimalkriterien:

• identifizierbare Meldequelle,
• identifizierbarer Patient,
• beobachtete unterwünschte Symptomatik (UAW),
• angewendetes Arzneimittel.

In den vergangenen Jahren ist die Sichtung der internationalen wissenschaftlichen Literatur immer wichtiger geworden, denn oftmals stehen dort die entscheidenden Hinweise zur Neubewertung von Arzneimitteln, wie das Beispiel Clobutinol zeigt (Rückruf im August 2007).

Im Selbstmedikationsmarkt setzen die Hersteller vor allem auf die Apotheker; besonders für neu aus der Verschreibungspflicht entlassene Stoffe ist die Aufmerksamkeit der Apotheker wichtig. Auch Berichte von Patienten an die Hersteller haben in der Vergangenheit durchaus zur Arzneimittelsicherheit beigetragen, sodass man hier ruhig "weiterdenken" sollte.

Pharmakogenetische Tests – ethische Aspekte

Der Philosoph Dr. Peter Schröder-Bäck vom LIGA und die Apothekerin Constanze Schäfer von der Apothekerkammer Nordrhein bearbeiteten in ihrem gemeinsamen Vortrag das Thema "Pharmakogenetik zwischen Vigilanz und Ethik". Nach Klärung wichtiger Grundbegriffe wagten sie sich an die Frage, welche Auswirkungen genetische Tests für den Einzelnen und für die Gesellschaft haben (könnten). Wichtig ist dabei vor allem, tragende Überzeugungen der Gesellschaft wie Gerechtigkeit, Solidarität und Freiheit zu achten. Daneben dürfen auch Effizienz und Ressourcenschonung nicht vergessen werden. Wenn mit genetischen Tests Personen identifiziert werden können, bei denen die Dosis bestimmter Arzneimittel angepasst werden muss, dann sollten sie angewendet werden, sofern dies nicht mit potenziell schädlichen Folgen für den Patienten verbunden ist.

Da Erkrankungen zu 80% multifaktoriell sind, stellen genetische Aussagen oftmals nur ein Teil der ganzen Wahrheit dar. Zudem spielen genetische Faktoren eine disponierende, aber keine determinierende Rolle. Soziales Umfeld, Lifestyle, Zugang zum Gesundheitswesen und andere Aspekte sind ebenfalls zu berücksichtigen.

Fazit: noch mehr tun

Die Pharmakovigilanz ist hierzulande in den letzten Jahren ein gutes Stück vorangekommen. Auf der Ebene der Heilberufe ist eine Weiterentwicklung allerdings nur in Ansätzen erkennbar. Ärzte und Apotheker haben die Chance, hier mehr zu tun und damit zur Glaubwürdigkeit der Arzneitherapie insgesamt beizutragen.

Im Selbstmedikationsbereich wird die Apothekerschaft ihrer Verantwortung noch nicht ausreichend gerecht, denn verwertbare Informationen über UAW werden relativ selten gemeldet. Gerade bei den neu aus der Verschreibungspflicht entlassenen Arzneimitteln ist dies aber für die Arzneimittelsicherheit wichtig. Mit einer kontinuierlichen und wissenschaftlich begleiteten Berichterstattung könnte die Apothekerschaft zur weiteren Vertrauensbildung beitragen.

Die Patienten (Verbraucher) sollten mehr als bisher in das Pharmakovigilanzsystem einbezogen werden. Das erfolgreiche Modell in den Niederlanden und in anderen Ländern könnte den Weg zeigen.

Mit der Weiterentwicklung der Pharmakogenetik ergeben sich neue Möglichkeiten für die Arzneimittelsicherheit. Allerdings müssen ethische Aspekte und gesellschaftliche Fragen zur Solidarität, Gerechtigkeit und Freiheit berücksichtigt werden.

Der Arbeitskreis Sozialpharmazie im Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW wird sich weiter mit dem Thema beschäftigen und im Rahmen seiner Möglichkeiten einen Beitrag zur Sensibilisierung und Motivation der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen leisten.

Quellen 

_{[1] Die Welt, 12.4.2004, www.pressetext.de/pte.mc?pte=070821023; www.abendblatt.de/daten/2006/06/21/576528.html. Zur Kritik am Pharmakovigilanzsystem siehe Berliner Deklaration zur Pharmakovigilanz, Januar 2005: www.akdae.de/20/55/2005/85_200501251.pdf.} 

_{[2] Puteanus U: Sozialpharmazie im Öffentlichen Gesundheitsdienst. Dtsch. Apoth. Ztg. 144;2004:1205 – 1212.} 

_{[3] Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland: www.akdae.de/21/Aktionsplan-AMTS.pdf. Zur Förderung von Projekten siehe: www.dlr.de/pt/Portaldata/45/Resources/dokumente/gf/Bekanntmachung_(42)_und_(43)_final2.pdf.} 

_{[4] www.lareb.nl/meldformulier/patient/melden.asp.}

_{[5] Griese M, Hämmerlein A, Schulz M: Ergebnisse der Aktionswoche Arzneimittelbezogene Probleme. Pharm. Ztg. 2006;151:2374 – 2384.}

Anschrift des Verfassers: 

Dr. Udo Puteanus

Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit 

– Zentrum für Öffentliche Gesundheit –

Von-Stauffenberg-Str. 36, 48151 Münster

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