Die lästigen Harnwegsinfektionen überwinden

Bei starken Beschwerden nötig: Antibiotika

Bei starken oder über mehrere Tage anhaltenden Beschwerden ist eine antiinfektive Therapie notwendig, um ein Aufsteigen der Infektion in die oberen Harnwege und eine Chronifizierung zu verhindern. Der Arzt wird zunächst den Mittelstrahlurin mithilfe von Teststäbchen auf Nitrit und Leukozyten untersuchen. Bei positivem Befund und ohne weitere Symptome wie Flankenschmerz und Fieber gelten bei nicht schwangeren Frauen weitere Untersuchungen als überflüssig.

Zur Therapie stehen eine Reihe von Chemotherapeutika bzw. Antibiotika zur Verfügung. Nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2006) sind die Mittel der ersten Wahl Co-trimoxazol und Fluorchinolone (Gyrasehemmer).

Co-trimoxazol ist die Kombination aus Sulfamethoxazol und Trimethoprim in einer fixen Kombination 5:1. Beide Substanzen wirken bakteriostatisch aufgrund ihres Eingriff in den Folsäuremetabolismus der Bakterien. Gemeinsam zeigen sie einen synergistischen Effekt mit einer stärkeren Wirksamkeit, einer verzögerten Resistenzentwicklung und einem verbreiterten Wirkspektrum. Es wird bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion über drei Tage morgens und abends eine Dosis von 800 mg Sulfamethoxazol und 160 mg Trimethoprim eingesetzt, entsprechend morgens und abends eine Tablette. Eine lange Zeit verwendete Eindosistherapie von einmal drei Tabletten, entsprechend 2400 mg Sulfamethoxazol und 480 mg Trimethoprim, wird zwar noch in der Fachinformation der betroffenen Präparate erwähnt; sie ist jedoch in keiner Leitlinie mehr zu finden. Bei Rückfällen innerhalb von 14 Tagen wird eine Therapie mit zweimal täglich 960 mg Co-trimoxazol über sieben bis zehn Tage empfohlen. Zur Behandlung der Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) wird die Behandlung auf 14 Tage ausgedehnt. Eine häufige Nebenwirkung ist eine allergische Hautreaktion, die sich in einem Exanthem, Pruritus und/oder Photosensibilisierung zeigt.

Das zweite Chemotherapeutikum der Leitlinie ist Ofloxacin. Es gehört zu den Fluorchinolonen, die aufgrund ihrer Eigenschaft als Gyrasehemmer bakterizid wirken. Neben Ofloxacin haben auch Norfloxacin (Norflosal^® , Firin^®), Enoxacin (Enoxor^®), Ciprofloxacin (Ciprobay^® , Ciprohexal^®) und Levofloxacin (Tavanic^®) die Zulassung zur Behandlung von Harnwegsinfektionen. Ofloxacin wird in einer Dosierung von zweimal täglich 200 mg für drei Tage eingesetzt. Bei Rezidiven wird die Therapiedauer auf sieben bis zehn Tage verlängert. Wegen der Interaktion der Gyrasehemmer mit zweiwertigen Kationen ist auf den Einnahmeabstand von zwei Stunden zu Milch und Milchprodukten zu achten. Fluorchinolone sind meist gut verträglich. Selten, aber schwerwiegend treten zentralnervöse Störungen wie Kopfschmerzen und Schwindel auf, die auch die Beteiligung am Straßenverkehr beeinträchtigen. Bei der kurzen Therapiedauer spielen auftretende Magen-Darm-Störungen nur eine geringe Rolle. Gyrasehemmer können jedoch Sehnenentzündungen bis hin zur Sehnenruptur auslösen. Bei Patienten mit vorgeschädigten Sehnen, vor allem auch bei gleichzeitiger Behandlung von Corticoiden sollte auf eine Therapie mit Fluorchinolonen verzichtet werden.

Andere Leitlinien – andere Empfehlungen

Andere Leitlinien empfehlen andere First-line-Therapeutika und wünschen sich, dass Fluorchinolone als Reservetherapeutika nur zurückhaltend eingesetzt werden. Die Leitlinie der Deutschen Allgemeinmedizin und Familienmedizin (2003 bzw. 2007) empfiehlt als Mittel der ersten Wahl z. B. Trimethoprim als Monosubstanz. Trimethoprim ist der gegen Harnwegsinfektionen wirksamere Bestandteil in der Kombination Co-trimoxazol. Fakt ist, dass in einigen Regionen bereits Resistenzen gegen Trimethoprim vorliegen. Die These, dass der Einsatz in Kombination mit Sulfamethoxazol die Resistenzbildung verringern würde, ist allerdings umstritten. Trimethoprim wird in einer Dosierung von zweimal täglich 100 mg über drei Tage eingesetzt. Bei rezidivierender unkomplizierter Harnwegsinfektion werden zweimal täglich 100 mg über zehn Tage verwendet. Auch hier können allergische Hautreaktionen auftreten.

Mal als Mittel der ersten, mal der zweiten Wahl wird Nitrofurantoin in einer Dosierung von zweimal täglich 100 mg für drei Tage eingesetzt, bei Rezidiven über zehn Tage. Eine bräunliche Verfärbung des Urins nach der Einnahme ist harmlos. Nebenwirkungen sind in den verwendeten Dosierungen extrem selten. In der Literatur werden interstitielle Pneumonie, neurologische Symptome und Hepatitiden genannt.

Auch Penicilline und Cephalosporine können eingesetzt werden. Sie eignen sich jedoch nicht für eine Kurzzeittherapie. Amoxicillin wird in hoher Dosierung dreimal täglich 1000 mg, Cefaclor in einer Dosierung von zwei- bis dreimal täglich 500 mg für jeweils sieben Tage eingesetzt.

Bei den sich widersprechenden Leitlinien über First-line-Wirkstoffe empfehlen die EbM-Guidelines (Rebhandl et al.) eine pragmatische Lösung: Das als Startmedikament empirisch ausgewählte Medikament sollte in einer Allgemeinarztpraxis möglichst häufig variiert werden. Kein niedergelassener Arzt sollte sich auf ein oder zwei Wirkstoffe beschränken, sondern alles verordnen, was in Empfehlungen erwähnt wird.

Prophylaxe

Möglichst ideal wäre es, wenn man mit der nötigen Vorbeugung Harnwegsinfekte vermeiden könnte. Auch dazu gibt es eine Reihe von Empfehlungen.

Zunächst ist auf eine ausreichende Trinkmenge von mindestens zwei Litern Flüssigkeit pro Tag zu achten. Die Blase sollte regelmäßig möglichst vollständig entleert werden, vor allem und auf jeden Fall nach dem Geschlechtsverkehr. In Restharnmengen finden aufgestiegene Keime gute Vermehrungsbedingungen. Die körpereigene Vaginalflora sollte erhalten und gestärkt werden. Auf übertriebene Genitalhygiene z. B. mit Seife und Intimsprays ist zu verzichten. Eventuell sollte die kontrazeptive Methode gewechselt werden. Scheidendiaphragmen und die Verwendung spermizider Gele und Suppositorien beeinflussen die Vaginalflora und begünstigen die Übertragung von enteralen Bakterien in die Harnröhre.

Bei Neigung zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen gilt weiterhin der Rat der Mutter, Unterkühlung zu vermeiden, d. h. sich warm zu halten, Strümpfe anzuziehen und sich nicht auf kalte, nasse Gegenstände zu setzen.

Die für Harnwegsinfektionen verantwortlichen Bakterien lieben zur Vermehrung das alkalische Milieu. Mit einer Harnansäuerung kann versucht werden, die Keimzahl gering zu halten. Zur Ansäuerung stehen Methionin (z. B. Acimethin^®) und Methenamin (Urotractan^®) zur Verfügung. Diese Mittel werden bei Patienten mit Blasenkatheter routinemäßig eingesetzt. Ebenfalls ansäuernd wirken Preiselbeersaft und Cranberryprodukte. Erste Untersuchungen konnten eine Verringerung der Infektionshäufigkeit zeigen. Für eine wissenschaftliche Anerkennung reichen diese Studien jedoch nicht aus.

Die perorale Einnahme von Escherichia-coli-Extrakten (Uro-Vaxom^®) soll das Immunsystem gegen entsprechende Bakterien aktivieren. Die Wirksamkeit ist nicht ausreichend belegt.

Akupunktur konnte in einer kleinen kontrollierten Studie mit 67 Patientinnen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen die Infektquote senken.

Bei mehr als zwei Rezidiven pro Jahr sollte die Patientin aber nicht nur mithilfe der Selbstbehandlung gegen ihre Infektionen vorgehen, sondern ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Ein Urologe wird eine körperliche Untersuchung und eine Kulturbestimmung durchführen.

Für die Langzeitprophylaxe stehen Trimethoprim oder Nitrofurantoin, jeweils in Dosierungen von einmal täglich 50 mg pro Tag für mindestens sechs Monate zur Verfügung. Harnwegsinfektionen, die im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr auftreten, können mit der einmaligen Einnahme von 100 mg Trimethoprim oder 50 mg Nitrofurantoin nach dem Verkehr vermieden werden.

Brennen beim Wasserlassen – was kann es noch sein?

Immer wieder lässt sich trotz starker und rezidivierender Beschwerden mit Brennen beim Wasserlassen keine Keimbelastung des Urins nachweisen.

Als Differenzialdiagnose zur Harnwegsinfektion kommt z. B. eine Urethritis in Frage. Ursache hierfür ist oft eine Chlamydieninfektion der Harnröhre, die nur durch einen Abstrich nachgewiesen werden kann.

Treten Brennen, Schmerzen oder Juckreiz konstant auf, ist an eine Kolpitis zu denken. Bei Frauen nach der Menopause kommt es durch Östrogenmangel häufig zu einer atrophischen Vulvovaginitis. Die Behandlung erfolgt jeweils lokal.

Bei Männern deuten die Symptome Schmerzen beim Wasserlassen, imperativer Harndrang, Schmerzen in der Dammregion insbesondere beim Stuhlgang, sowie Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl auf eine Prostatitis, die vom Urologen behandelt und kontrolliert werden muss.

Nach Ausschluss aller anderen Differenzialdiagnosen lautet die Diagnose Reizblase. Da die Ursache der Reizblase unbekannt ist, gibt es auch keine eindeutigen Therapieempfehlungen. Eine lokale oder systemische Östrogentherapie bringt bei postmenopausalen Frauen manchmal Linderung. Eine Antibiotikatherapie ist manchmal erfolgreich, auch wenn kein Erreger gefunden wurde. Psychotherapie oder köpertherapeutische Verfahren können angezeigt sein. Invasive Verfahren und instrumentelle Eingriffe sind zu vermeiden.

Quelle

_{www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/015-009.htm:}

_{Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) – Urogynäkologie "Harnwegsinfekt", 2006.}

_{www.degam.de:}

_{Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin}

_{www.degam.de/typo/index.php?id=brennenbeimwasserlassen:}

_{Übersicht über internationale Leitlinien.}

_{www.degam.de/leitlinien/LL_BrennenNetz.pdf:}

_{Langfassung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin "Brennen beim Wasserlassen" (2007).}

_{www.degam.de/leitlinien/Kurzversion_Brennen.pdf:}

_{Kurzfassung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin "Brennen beim Wasserlassen" (2003).}

_{Lennecke, K.; et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart (2006).}

_{Rebhandl, E. et al.: Evidence based Medicine-Guidelines für Allgemeinmedizin. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln (2006).}

Anschrift der Verfasserin:

Apothekerin Dr. Kirsten Lennecke

Im Osterhöfgen 8, 45549 Sprockhövel

Literaturtipp

Der Leitlinie nach!

Ob im Arztkoffer des Mediziners oder in der Kitteltasche des Apothekers – die Therapieprofile machen überall eine gute Figur, wo es darum geht, schnelle und fundierte Kenntnisse zu erlangen über

• Ursachen und Symptome von Erkrankungen,
• Behandlungsziele und Therapiewege,
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Bewährte Therapieschemata auf der Basis aktueller Therapieleitlinien bringen Übersicht und bilden die Grundlage für den Dialog zwischen Apotheker und Arzt.

K. Lennecke, S. M Beinicke, K. Hagel, K. Grasmäder, A. Liekweg

Therapie-Profile für die Kitteltasche

Orientierung an den Leitlinien der Fachgesellschaften

39,80 Euro, 2., neu bearbeitete Auflage 2006. 746 S., 99 s/w Tab., 85 Schemata, Flex. Für die Kitteltasche

ISBN 978-3-8047-2314-6

Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart

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