Gesundheitssystem à la française

Dass die Gesundheitsversorgung Frankreichs einen der ersten Plätze in Europa einnimmt, unterstrich unlängst der jüngste "Euro Health Consumer Report 2007" nachhaltig: Dieser Bericht vergleicht seit 2005 jährlich die europäischen Gesundheitssysteme auf der Basis von 27 Einzelindikatoren und fünf Oberkategorien wie Patientenrechte und Patienteninformation, Wartezeit auf Behandlungen, Behandlungsergebnisse, der "generosity" des Systems, also z. B. die Anzahl von Katarakt-Operationen oder Nieren-Transplantationen, Kostenfreiheit und Verfügbarkeit von Medikamenten, Geschwindigkeit von Neuzulassungen bzw. der Neuentwicklung von Medikamenten.

Frankreich nimmt einen hervorragenden dritten Rang ein, nach Österreich und den Niederlanden aber noch vor der Schweiz und Deutschland, das auf Platz 5 gesetzt wird.

Dieser Platz in der Spitzengruppe spiegelt auch den hohen Grad an Ausdifferenzierung des französischen Gesundheitswesens, seiner Angebotsstruktur, seinen Versicherungsleistungen und seiner großen Finanzaufwendungen wider.

Zahlen und Fakten

Das Angebot an medizinischer Versorgung wird durch ein Nebeneinander von öffentlichen und privaten Strukturen geprägt. Die Patienten haben freie Arztwahl und freien Zugang zu den verschiedenen Krankenhäusern.

Insgesamt gibt es knapp 3000 Gesundheitseinrichtungen, mit etwa 2 Mio. Beschäftigten, davon sind knapp 200.000 Ärzte im ambulanten Bereich bzw. im Krankenhaussektor. Dieser verfügt über nicht ganz eine halbe Million Betten für ganzzeitige stationäre Behandlung.

Auch die infrastrukturelle Versorgung mit Apotheken in Frankreich ist beeindruckend. Es gibt heute 125% mehr Pharmazeuten als im Jahre 1976 und 35% mehr als Anfang der 1990er Jahre. Von den heute mehr als 72.000 aktiven Pharmazeuten sind etwas mehr als 23.000 niedergelassene Apotheker. Nach einer repräsentativen Studie aus dem Jahre 2006 haben etwa 36% aller Apotheken einen jährlichen Umsatz von mehr als 1,5 Mio. Euro, 13% der Apotheken haben einen Jahresumsatz von weniger als 800.000 Euro. Dazwischen liegt der Großteil der mittleren Apotheken, die insgesamt die Hälfte des Gesamtumsatzes erwirtschaften.

Die Krankenversicherung in Frankreich

Alle in Frankreich lebenden Personen haben – unabhängig von ihren Einkünften – Zugang zu medizinischer Versorgung. Die Krankenversicherung umfasst:

• ein allgemeines System für den überwiegenden Teil der Versicherten; in dieses System werden seit Juli 1999 auch Personen einbezogen, die aus finanziellen oder anderen Gründen (z. B. illegale Einwanderung) bis dahin über keinerlei Versicherungsschutz verfügten;

• Sondersysteme für bestimmte Berufsgruppen z. B. Landwirte oder Handwerker;
• ca. 100 spezielle Systeme insbesondere im öffentlichen Dienst.

Ein wesentlicher Unterschied des französischen Systems im Vergleich zu Deutschland besteht darin, dass nahezu 90% aller Franzosen eine Zusatzversicherung haben (in privaten bzw. genossenschaftlichen Versicherungen), da der Kostenerstattungsgrad im allgemeinen System nur bei durchschnittlich knapp über 70% liegt und deshalb geradezu ein "Must" ist. Ein privates Vollversicherungssystem hingegen gibt es nicht.

Dieses System unterliegt aber auch – sehr vergleichbar mit der Situation in Deutschland – seit langer Zeit bereits einem hohen Anpassungszwang, der sich in den letzten Jahren zu einem "Reform-Dauerstress" entwickelt hat. Im Kern sind es zwei miteinander verbundene Probleme, vor die sich das französische System gestellt sieht: zum einen das sich dramatisch entwickelnde Finanzierungsdefizit, zum zweiten eine zunehmend komplexer und undurchschaubarer werdende Organisation des Gesundheitssystems; dies betrifft die Struktur des Leistungsangebots, die Entwicklung und adäquate Befriedigung der Leistungsnachfrage und Steuerungsfunktion des Staates.

Vor allem die Kostenentwicklung ist offensichtlich aus dem Ruder gelaufen. Die Gesundheitsausgaben sind über einen langjährigen Zeitraum von vierzig Jahren im Durchschnitt immer um mehr als 2% stärker gewachsen als das Bruttoinlandsprodukt (BIP). Heute belaufen sich die Gesundheitsausgaben auf mehr als 11% des BIP gegenüber 3,5% in den sechziger Jahren. Noch problematischer ist die Entwicklung der Kassendefizite.

Defizitäre Entwicklung nicht gestoppt

Diese (aus deutscher Sicht) durchaus dramatisch zu nennende Defizitentwicklung konnte bislang nicht gestoppt werden, wie eine Analyse der langfristigen Finanzentwicklung und der verschiedensten Ansätze der Kostenbegrenzung durch Einnahmeerhöhungen bzw. Ausgabenbeschränkungen zeigt. Die mehr als zwanzig Reformen des französischen Gesundheitssystems seit 1976 haben keine nachhaltige Lösung erbracht. Die steigenden Selbstbeteiligungen der Versicherten in der Basisversorgung, die sich mittlerweile auf 30 bis 40% für die Versorgung durch niedergelassene Ärzte, auf 40% für Analysen und Laboruntersuchungen, für Medikamente auf 35 bis 65%, für eine stationäre Behandlung auf 0 bis 20% belaufen, haben nur zu einer steigenden Bedeutung der bereits angesprochenen Zusatzversorgungen geführt. Etwa zwei Drittel der (unterschiedlich großzügigen) Zusatzversicherungen werden von ca. 750 genossenschaftlichen Kassen verwaltet, der Rest entfällt auf gewerbliche Anbieter. Im Komplementärsektor des Sicherungssystems gilt das Solidarprinzip nur sehr eingeschränkt. Die Zusatzkassen konkurrieren miteinander, die Versicherungsverhältnisse sind äußerst ungleich gestaltet, im privatwirtschaftlichen Bereich hängen ihre Konditionen teilweise auch vom Gesundheitszustand der Versicherten ab. Dessen ungeachtet übernehmen die Zusatzkassen einen Großteil der Eigenbeteiligungen – mit steigender Tendenz.

Arbeitnehmerbeitrag als steuerähnliche Abgabe

Versuche durch ein verändertes Finanzierungssystem das Problem zu meistern, sind fehlgeschlagen. Die ursprünglich zu mehr als 90% über Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanzierte gesetzliche Versicherung ist Anfang der neunziger Jahre nachhaltig verändert worden. So wurde der Arbeitnehmerbeitrag schrittweise fast vollständig in eine steuerähnliche Abgabe (Contribution sociale generalisée – CSG) überführt, die allerdings auf alle Einkommensarten erhoben wird. Der Steuersatz für Erwerbseinkommen, Kapitaleinkommen und Einkommen aus Vermögen beträgt 7,5%. Die ebenfalls abgabepflichtigen Einkommensersatzleistungen wie Renten und Pensionen werden ab einer bestimmten Höhe mit 6,6% besteuert. Diese weitgehende Fiskalisierung der gesetzlichen Krankenversicherung hat zur Folge, dass Arbeitnehmer heute noch einen Restbetrag von 0,75% ihres Einkommens als "originären" Krankenversicherungsbeitrag leisten, Arbeitgeber einen Beitragsatz von 12,8% auf die Bruttoentgelte entrichten.

Auch die Eindämmung der Kosten durch eine staatlich gesteuerte Ausgabenbegrenzung war bislang erfolglos. Exemplarisch ist die 1996 umgesetzte Gesundheitsreform, die erstmals den Versuch unternahm, durch ein Gesetz jährlich die Zielgrößen für die Ausgaben der gesetzlichen Kassen vorzugeben. Bei Überschreiten sollten finanzielle Sanktionen erfolgen. Dennoch sind die Vorgaben jährlich bei Weitem überschritten worden: gegenüber den ca. 2%, die im Gesetz vorgesehen waren, war im ambulanten Bereich zeitweise eine vierfache Steigerung zu verzeichnen, die Ausgaben für Medikamente stiegen teilweise um mehr als 10%.

Rationalisierungen und Abgabenerhöhungen

Parallel zu finanziellen Steuerungsversuchen haben in Frankreich Staat und Krankenkassen eine ganze Reihe von regulatorischen Reformmaßnahmen ergriffen, wie z. B. die Rationalisierung von Leistungsangeboten durch verbindliche Behandlungsrichtlinien. Ferner wurde eine Rationalisierung der Arzneimittelversorgung im Sinne medizinischer Kriterien (maîtrise médicale) ebenso wie Rationalisierungen im Krankenhauswesen durch Budgetierung umgesetzt. Dazu gehörte auch die Schließung bzw. Zusammenlegung von Krankenhäusern und eine verbesserte Infrastrukturplanung beim Krankenhausbau.

Aktuellstes Beispiel für diese Versuche, die Kosten in den Griff zu bekommen ist die Reform 2004. Darin wurde eine weiter steigende Selbstbeteiligung der Patienten durch eine "Praxisgebühr" von einem Euro je medizinischer Behandlung festgeschrieben. Darüber hinaus wurde die Eigenbeteiligung bei stationärer Behandlung (forfait hospitalier) von 13 Euro pro Tag schrittweise bis 2007 auf 16 Euro erhöht. Schließlich wurde auch die Bemessungsgrundlage für die Erhebung der steuerähnlichen Sozialabgabe CSG verbreitert (statt bislang 95% des Bruttoeinkommens wurden jetzt 97% zugrunde gelegt). Für einkommenssteuerpflichtige Rentner wurde der ermäßigte Steuersatz des CSG von 6,2 auf 6,6% erhöht. Schließlich wurde der CSG-Satz für Vermögens- und Kapitaleinkommen um 0,7% erhöht.

Weitere Elemente der Reform sind ein erschwerter direkter Zugang zur fachärztlichen Behandlung und die Einführung eines individuell zugeschnittenen medizinischen Dossiers zur besseren langfristigen Behandlung der Patienten durch eine vollständigere und adäquatere Information. Schließlich zielt die Reform auf eine verstärkte Entwicklung und Nutzung von Generika und auf die Einsetzung eines unabhängigen Expertenkreises zur besseren Strukturierung des pharmazeutischen Angebots.

Spitzenreiter im Arzneiverbrauch

Frankreich ist und bleibt im europäischen Vergleich der größte Medikamentenverbraucher (u. a. bei Antibiotika, oralen Antidiabetika, Antidepressiva, Beruhigungsmitteln) und hat im Durchschnitt die höchsten Ausgaben für Medikamente mit 505 Euro jährlich pro Einwohner. Seit Jahren wird deshalb versucht, mit unterschiedlichen Maßnahmen die Ausgabensteigerungen in diesem Sektor besser in den Griff zu bekommen. Ein erstes Bündel von Maßnahmen zielte dabei über die Jahre hinweg auf eine Erhöhung der Selbstbeteiligung und ein Absenken der Erstattungsbeträge. Heute gibt es in Frankreich eine Staffelung bei der Kostenerstattung für Medikamente, die wie folgt aussieht:

• 100% für ca. 30 unersetzbare, teure Arzneimittel zur Behandlung schwerer oder Langzeiterkrankungen, z. B. Krebs oder Diabetes;

• 65% für die meisten gängigen, starken Medikamente z. B. Antibiotika;

• 35% für so genannte therapeutisch "schwache" Medikamente wie ein Teil homöopathischer Mittel, Medikamente zur Versorgung symptomatischer Beschwerden;

• 15% für Medikamente, deren Wirkung als unzureichend eingestuft wird, z. B. Medikamente zur Behandlung von Veneninsuffizienz; sie werden ab 1. Januar 2008 nicht mehr erstattet.

Ein zweiter Ansatz ist der verstärkte Einsatz von Generika. Der Anteil der ärztlichen Verschreibungen von Generika ist von 10% im Jahr 2002 auf 13% im Jahr 2004 gestiegen. Aktuell liegt der Generikaanteil bei 17,9% aller vom Arzt verschriebenen Medikamente. Sie machen 7% vom Medikamentenumsatz aller verschreibungspflichtigen Medikamente aus. Angestrebt wird ein Substitutionsgrad von 70% bei generikafähigen Medikamenten.

Schwache Selbstmedikation

Schließlich die Selbstmedikation, die in Frankreich immer noch ganz besonders schwach ausgeprägt ist. So geben die Franzosen im Schnitt 26 Euro für nicht verschreibungspflichtige Medikamente aus, gegenüber 30 Euro in Polen, 43 Euro in Großbritannien, 47 Euro in Italien und mehr als 60 Euro in Deutschland, das in diesem Bereich Spitzenreiter ist. Zugleich aber ist auch eine seit Jahren beobachtbare Wachstumsentwicklung (2006: 8,4%) festzustellen, die auch im vergangenen Jahr mit einer Steigerung von 4,1% fortgesetzt wurde. Nach Berechnungen des Berufsverbands AFIPA (Association Française des Professionnels des Industries d’Automedication) könnten 2,5 Mrd. Euro jährlich eingespart werden, wenn 5% der verschreibungspflichtigen Medikamente substituiert würden. Insgesamt machen OTC heute 6,1% vom gesamten Arzneimittelumsatz aus. Das entspricht ca. 1,9 Mrd. Euro.

Fazit

Kurz: Die Politik in Frankreich zur Begrenzung der Kostenentwicklung beim Medikamentenverbrauch setzt also vor allem auf den verstärkten Einsatz von Generika bzw. auf eine Staffelung der Erstattungssätze und weniger auf eine vollständige Herausnahme von Arzneimitteln aus dem Erstattungskatalog. Das erklärt sich auch und nicht zuletzt daraus, dass bei einer stärkeren Förderung des Bereichs der OTC die Politik Gefahr liefe, dem Vorwurf des Rückzugs aus der Verantwortlichkeit für den Gesundheitsbereich ausgesetzt zu werden. Angesichts der außerordentlich hohen Bedeutung, die der Gesundheitsversorgung in der französischen Öffentlichkeit gerade in den Medien zugeschrieben wird, wäre dieser Weg politisch besonders brisant.

_{Der Autor:}

Wolfgang Neumann, Deutsch-Französisches Institut, Asperger Straße 34, 71634 Ludwigsburg, Tel. (0 71 41) 9 30 30, Fax (0 71 41) 93 03 50, E-Mail: neumann@dfi.de

Wolfgang Neumann ist Sozialwissenschaftler am Deutsch-Französischen Institut, Ludwigsburg, Leiter des Arbeitsbereichs Sozialpolitik