Begrenzte Möglichkeiten und Chancen

Allen Aufklärungsbemühungen zum Trotz sind immer noch 30% aller Bundesbürger mit dem für die Schilddrüsenhormonproduktion essenziellen Spurenelement Iod unterversorgt. Vor diesem Hintergrund verwundert es nicht, dass bei etwa jedem dritten deutschen Bundesbürger eine vergrößerte Schilddrüse zu diagnostizieren sein sollte, doch oft bleiben diese Veränderungen unerkannt.

Mit einer neuen Kampagne versucht nun die Schilddrüsen-Initiative Papillon die Situation zu verbessern. Im Rahmen einer Schilddrüsenwoche, die bundesweit vom 21. bis 25. April stattfindet, will sie die Bundesbürger zum Schilddrüsen-Check aufrufen und verstärkt Aufklärung betreiben. Partner der Initiative sind neben medizinischen Fachgesellschaften, Patientenorganisationen und der Firma SanofiAventis auch die ABDA und die Deutsche Apotheker Zeitung. Mit umfangreichem Material unterstützt die Initiative alle Apotheken, die sich im Rahmen der Schilddrüsenwoche als kompetente Gesundheitsberater in Sachen Schilddrüse profilieren möchten. Näheres hierzu finden Sie unter www.forum-schilddruese.de und in diesem Heft auf S. 65.

Verläuft die Kampagne erfolgreich, dann stellt sich für viele Betroffene sicher die Frage, was gegen die Veränderungen des Schilddrüsengewebes unternommen werden kann. In der Regel wird eine Behandlung mit dem Schilddrüsenhormon Levothyroxin indiziert sein. Allein oder in Kombination mit Iod hilft das Hormon, eine diffus vergrößerte Schilddrüse zu verkleinern, das Wachstum knotiger Veränderungen einzudämmen und nach operativer Knotenentfernung Rezidive zu verhindern.

Doch Levothyroxin hat eine geringe therapeutische Breite. Zu hohe Dosierungen führen zu erniedrigten TSH-Werten mit allen Folgen einer Hyperthyreose. Eine zu niedrige Dosierung kann zu einem Anstieg des TSH-Wertes und zu Symptomen einer Hypothyreose führen. Mit welcher Dosierung sichere TSH-Werte erreicht werden, muss für jeden Patienten individuell ermittelt werden. Dazu ist es unerlässlich, anhand von TSH-Wert-Bestimmungen zu kontrollieren, ob mit der gewählten Dosierung die Zielwerte erreicht werden. Solche Kontrollen sind nicht nur bei einer Ersteinstellung vier bis sechs Wochen nach Therapiebeginn notwendig, sie müssen einmal jährlich wiederholt werden – und sie müssen auch bei jedem Präparatewechsel erfolgen.

Mediziner und Pharmazeuten warnen schon seit Jahren vor einem unkontrollierten Austausch von Levothyroxin-Präparaten. Anders als bei Wirkstoffen mit großer therapeutischer Breite würden die gängigen Bioäquivalenzkriterien im Fall von Levothyroxin keinen risikolosen Wechsel wirkstoffgleicher Präparate erlauben, der Patient werde gefährdet. Zudem würde Präparatehopping bei Levothyroxin keine Kosten sparen, sondern nur zusätzliche verursachen. Denn die bei einem Austausch eigentlich notwendige TSH-Wert-Bestimmung kostet zwischen 10 und 25 Euro, mit einem Generikum sind aber nur Einsparungen in der Größenordnung von 1,80 Euro pro Jahr zu erzielen. Die Ärzte werden daher aufgefordert, auf den Verordnungen aut idem anzukreuzen und damit sicherzustellen, dass der Patient auch das Levothyroxin-Präparat erhält, auf das er eingestellt ist.

Doch viele Ärzte scheuen das Kreuz aus Angst vor Regressen und übertragen damit bewusst oder unbewusst die Verantwortung auf den Apotheker. Sollte der Apotheker ein Rabattarzneimittel abgeben müssen, kann er nach dem zum 1. April in Kraft getretenen Rahmenvertrag des Deutschen Apothekerverbandes mit den Spitzenverbänden der Deutschen Krankenkassen pharmazeutische Bedenken anmelden und die Abgabe des Levothyroxin-Rabattarzneimittels ablehnen. Stattdessen darf er bei generischer Verordnung (Wirkstoffverordnung) eines der drei preisgünstigsten wirkstoffgleichen Arzneimittel abgeben. Hat der Patient Glück, dann zählt sein gewohntes Präparat dazu. Hat er Pech, kann ihm der Apotheker das gewohnte Präparat nur dann geben, wenn er den Arzt zur namentlichen Verordnung des gewohnten Präparates überreden kann. Denn bei namentlicher Verordnung darf der Apotheker bei pharmazeutischen Bedenken zwischen den drei preiswertesten und dem namentlich verordneten Arzneimittel wählen und damit das namentlich verordnete abgeben, auch wenn das Aut-idem-Kreuz fehlt. Sollte der Arzt auf der generischen Verordnung bestehen, bleibt nur die Abgabe unter Protest und der Verweis auf die notwendige TSH-Kontrolle. Eine unbefriedigende Situation, die weder Kosten spart noch dem Patienten nützt. Leider hat der Apotheker in diesem Fall nur begrenzte Möglichkeiten, Konsequenzen aus pharmazeutischen Bedenken zu ziehen. Gelingt es aber, den Arzt davon zu überzeugen, Präparate, auf die die Patienten gut eingestellt sind, namentlich zu verordnen, dann bietet der neue Rahmenvertrag dem Apotheker die Chance, in heiklen Fällen das gewohnte Präparat abzugeben, auch wenn aut idem nicht angekreuzt ist.

Doris Uhl