D. UhlImpfungen zwischen Empfehlung und Vorschrift

Die Impfempfehlungen der STIKO (s. Impfkalender) sind zunächst Empfehlungen und keine Vorschriften. Doch vor dem Hintergrund der epidemieartigen Masernausbrüche zu Beginn dieses Jahres wurde auf dem Deutschen Ärztetag im Mai 2006 die Bundesregierung aufgefordert, eine Pflichtimpfung für Masern einzuführen. Darüber hinaus wurden die zuständigen Ministerien der Bundesländer aufgerufen, Rechtsbestimmungen zu erlassen, die eine Aufnahme von Kindern in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Schulen nur dann erlauben, wenn sie über einen vollständigen Impfstatus entsprechend der Impfempfehlungen der STIKO verfügen. Ärzten, die sich wiederholt gegen empfohlene Schutzimpfungen aussprechen, sollen berufsrechtliche Schritte drohen (s. Kasten Beschluss des Deutschen Ärztetags).

Gegen diesen Beschluss wehren sich viele Ärzte, unter anderem die Initiative Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V. Die in dieser Initiative zusammengeschlossenen Ärzte legen Wert darauf, keine Impfgegner zu sein. Sie verstehen die Empfehlungen der STIKO tatsächlich als Empfehlungen und nicht als Vorschrift oder Grundlage für eine Impfpflicht.

Die aktuell geforderte Impfpflicht missachte die Verantwortlichkeit des Einzelnen und ignoriere die Unkenntnis immunologischer und epidemiologischer Auswirkungen von Schutzimpfungen und Impfprogrammen. Gefordert wird der Erhalt der freien individuellen Impf–entscheidung nach differenzierter, umfassender und ergebnisoffener ärztlicher Beratung (siehe Stellungnahme der Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V.).

Neue Impfempfehlungen umstritten In den neuen im Juli 2006 veröffentlichten Impfempfehlungen der STIKO werden erstmals generell Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken im Säuglings- und Kindesalter empfohlen. Kinder unter zwei Jahren sollen danach mit einem 7-valenten Konjugatimpfstoff (Prevenar®) vor Pneumokokkeninfektionen geschützt werden. Eine Meningokokkenimpfung gegen Meningokokken vom Typ C (Meningitec®, Menjugate®, NeisVac-C®) wird für alle Kinder im 2. Lebensjahr empfohlen. Auch hier handelt es sich um Konjugatimpfstoffe. Begründet wird die Empfehlung damit, dass seit der erfolgreichen Einführung des Konjugatimpfstoffs gegen Haemophilus influenzae Typ b bei Säuglingen und Kleinkindern in den frühen 1990er Jahren schwer verlaufende invasive bakterielle Erkrankungen in dieser Altersgruppe in erster Linie durch Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis hervorgerufen werden.

Pneumokokken: Erhöhter Selektionsdruck? Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 430 Kinder unter fünf Jahren an einer invasiven Pneumokokkeninfektion, davon 270 an einer Bakteriämie und 160 an einer Meningitis. Berücksichtigt man, dass nur ein Drittel der durch Pneumokokken verursachten Bakteriämien nachgewiesen werden, muss von etwa 970 invasiven Pneumokokken-Erkrankungen im Jahr ausgegangen werden. Davon werden etwa 680 Erkrankungen durch Pneumokokken-Serotypen verursacht, die durch den jetzt empfohlenen Impfstoff abgedeckt sind. Die STIKO vertritt die Auffassung, dass sich durch die generelle Pneumokokkenimpfung in den ersten beiden Lebensjahren schwere Krankheitsverläufe mit bleibenden Gesundheitsschäden und Todesfälle in beträchtlicher Anzahl verhindern lassen. Dagegen gibt die Initiative Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V. zu bedenken, dass schwere Pneumokokkeninfektionen auch bei Geimpften aufgetreten sind. Beobachtungen aus anderen Ländern legen nahe, dass durch die breite Einführung der Pneumokokkenimpfung andere Pneumokokkenserotypen und Problemkeime wie Staphylokokken in die entstehende Lücke drängen können. Die Langzeitwirksamkeit des Impfstoffs sei fraglich, Nebenwirkungen seien ungenügend untersucht. Zudem würden junge Säuglinge mit dem in dem Pneumokokkenimpfstoff enthaltenen Problemstoff Aluminium zusätzlich belastet. Sinnvoll sei die Pneumokokkenimpfung nur für Risikogruppen wie Frühgeborene und Mangelgeborene, Patienten, denen die Milz entfernt wurde oder Patienten mit chronischen Grunderkrankungen wie Herz-Kreislauf-, Lungen- oder Nierenerkrankungen.

Meningokokken: Kein Schutz gegen Typ B Würden alle Kinder wie jetzt empfohlen im zweiten Lebensjahr gegen Meningokokken vom Serotyp C geimpft, könnten innerhalb der nächsten drei Jahre in der geimpften Altersgruppe etwa 70 schwere Erkrankungen und acht Todesfälle verhindert werden.

Meningokokkeninfektionen werden allerdings in Deutschland überwiegend durch Erreger vom Serotyp B ausgelöst, gegen den es keinen Impfstoff und damit keinen Schutz gibt. Hier setzt auch die Kritik der Ärzte für individuelle Impfentscheidung an. Sie fragen, wie sinnvoll es ist, Kinder vor einem äußerst geringen Krankheitsrisiko mit einer Maßnahme zu schützen, die selber nicht frei von Risiken ist und nur vor einem kleinen Teil der zu erwartenden Meningokokken-Erkrankungen schützt.

Die Impfempfehlung der STIKO sieht zunächst nur eine einmalige Impfung gegen Meningokokken vom Typ C vor. Unklar ist, ob Auffrischimpfungen notwendig sein werden. Zwar wird von einer lang anhaltenden Immunität durch die verwendeten Konjugatimpfstoffe ausgegangen, doch deuten Studien aus England darauf hin, dass mit einer Abnahme der Impf–effektivität zu rechnen ist. Es ist daher nicht auszuschließen, dass die STIKO wie im Falle der Pertussis-Impfung in Zukunft auch eine Auffrisch–impfung für Meningokokken empfehlen wird.

Begrenzte Schutzwirkung: Beispiel Keuchhusten Dass eine Keuchhustenimpfung nur kurzzeitig wirkt, ist immer wieder vermutet worden. Eine prospektive britische Kohortenstudie konnte nun belegen, dass eine Keuchhustenimpfung im Kleinkindesalter keinen zuverlässigen Dauerschutz bietet. 40% der in dieser Studie erfassten und an Keuchhusten erkrankten Schulkinder waren als Kleinkinder geimpft worden. Die zeitlich begrenzte Schutzwirkung des Pertussisimpfstoffs bleibt auch im Erwachsenenalter nicht ohne Folgen. Das belegt die Untersuchung einer im Jahr 2003 im Staat Oregon ausgebrochenen Keuchhustenepidemie. Sie war von Schulkindern ausgegangen und hatte sich dann schnell unter Erwachsenen ausgebreitet. Zwei Drittel aller Erkrankungen wurden bei Jugendlichen und Erwachsenen registriert. Vor diesem Hintergrund hatte die STIKO schon im Januar 2006 eine zusätzliche Pertussis-Auffrischimpfung für Kinder im Alter von fünf bis sechs Jahren empfohlen.

Doris Uhl