P.DitzelEin Jahr der Konsolidierung (ABDA-Wirtschaft

Eine interessante Zusammenstellung der pharmapolitischen Interventionskaskaden im Apotheken- und Arzneimittelmarkt setzte Diener an den Anfang seines Vortrags. Sie offenbarte, wie seit 1989 bis heute eine Welle pharmapolitischer Reformen über den deutschen Apothekenmarkt hinwegrollte. In immer kürzeren Abständen wurden immer weitere Steuerungsinstrumente etabliert. Die Auswirkungen des am 1. Mai in Kraft getretenen AVWG schätzte der Wirtschaftsexperte skeptisch ein, denn die angepeilten Einsparungen seien schon jetzt Makulatur: Allein die Mehrwertsteuererhöhung auf 19 Prozent im nächsten Jahr bedeutet für die Krankenkassen Mehrausgaben für Arzneimittel von 800 Mio. Euro.

Hinzu kommt, dass der aus der Tabaksteuererhöhung finanzierte Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen in 2007 halbiert und ab 2008 komplett gestrichen wird: Weitere 2,7 Mrd. Euro fehlen im Gesundheitswesen. Das Gesundheitsministerium geht daher für das kommende Jahr von einem Fehlbetrag bei den Krankenkassen von 3,5 Mrd. Euro aus. Doch die nächste Gesundheitsreform ist bereits in Vorbereitung. Auch das Einnahmenproblem der Krankenkassen soll angegangen werden. Die Details sollen im Herbst bekannt werden und ab 2007 in Kraft treten. Diener: "Mit Planungssicherheit hat das nichts mehr zu tun."

Apothekenstrukturen

Nach einem Höchststand bei der Zahl der Apothekenleiter im Jahr 2000 mit 21.592 ist seitdem ein deutlicher Abwärtstrend festzustellen: Seitdem haben rund 1300 Apothekenleiter die Selbstständigkeit aufgegeben. Derzeit liegt die Zahl der Apothekenleiter unter dem Wert von 1992. Nach Einschätzung Dieners wird noch in diesem Jahr die 20-Tausender-Marke unterschritten und bis Ende 2008 sieht er sogar einen Rückgang auf rund 18.000. Die Apotheken wurden zu etwa zwei Dritteln verkauft oder werden vom neuen Eigentümer als Filialbetrieb weitergeführt, das restliche Drittel der Apotheken war mangels Rendite unverkäuflich und wurde geschlossen.

Bei der Apothekenstruktur zeigt sich eine moderate Entwicklung. Die Möglichkeit, Filialen zu betreiben wird eher moderat genutzt, die Begrenzung auf drei Filialen vom Markt nicht ausgetestet. Ende 2005 gab es insgesamt 1228 Filialbetriebsstätten. Dass die Möglichkeit der Filialisierung nicht stärker genutzt wird, liegt möglicherweise daran, dass bei einer Filialapotheke die so genannten kalkulatorischen Kosten in echte Kosten umgewandelt werden. So muss dann beispielsweise der neue Eigentümer für den bisherigen Apothekenleiter ein Angestelltengehalt berücksichtigen und zusätzlich das Eigenkapital ersetzen, das der scheidende Apothekenleiter wieder mit sich nimmt. Die Übernahme als Filialbetrieb rechnet sich daher für viele Betriebe nicht, und Neugründungen von Filialen sind nur noch in Konkurrenzlagen möglich – mit erhöhtem Investitionsrisiko.

Insgesamt gab es Ende des vergangenen Jahres 21.476 Betriebsstätten (Hauptapotheken und Filialen). Diese Zahl hat sich im Vergleich zum Vorjahr um 84 erhöht, bewegt sich aber auf dem langjährigen Mittel von rund 21.500 Apotheken in Deutschland.

Jobmaschine

Im vergangenen Jahr wurde die deutsche Apotheke wieder zur "Jobmaschine", wie Diener aufzeigen konnte. Insgesamt wurden 3157 Arbeitsplätze in Apotheken neu geschaffen, "es gibt nicht viele Branchen, die entsprechende Zahlen vorweisen können", konstatierte er. Damit hat sich die Gesamtzahl der Arbeitsplätze in den öffentlichen Apotheken auf nahezu 140.000 erhöht, das "Vor-GMG-Niveau" des Jahres 2002 wurde leicht übertroffen. 54 Prozent der Arbeitsplätze sind Vollzeitstellen, 46 Prozent sind Teilzeitstellen, wobei Zweidrittel- und Halbtagsstellen dominieren. Hinzu kommen rund 6200 Ausbildungsplätze für PKA. Bei genauer Betrachtung lassen sich bemerkenswerte Umstrukturierungsprozesse vom nicht-pharmazeutischen (- 3600), hin zum pharmazeutischen Personal (+ 3800) erkennen.

Unterstrichen wird die Bedeutung der Apotheke als Jobmaschine durch Veröffentlichungen des Statistischen Bundesamts, das die Veränderung der versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisse in allen Wirtschaftsbranchen ausweist. Nur in vier Branchen gab es Steigerungen. In der Rubrik "Gesundheits- und Sozialwesen" spielt die Apotheke dabei die größte Bedeutung, über alle Wirtschaftsbranchen hinweg weist sie den größten Zuwachs an sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung auf.

Arzneimittelmarkt

Ein Plus im OTC-Bereich und eine Konsolidierung bei Verordnungen zeigt der Blick auf die Mengenentwicklung im Arzneimittelmarkt. So haben sich die Arzneimittelverordnungen für gesetzlich und privat Versicherte im vergangenen Jahr geringfügig um 2 Prozent auf 862 Mio. Packungen erhöht. In der Selbstmedikation dagegen wurden 692 Mio. Packungen abgegeben, was ein Plus von über 6 Prozent gegenüber dem Vorjahr darstellt. Der Selbstmedikationsanteil ist mittlerweile auf 45 Prozent der gesamten Medikation gestiegen. Allerdings, so fügte Diener hinzu, ist die weitgehende Ausgrenzung der rezeptfreien Arzneimittel aus der GKV-Erstattung durch die Selbstmedikation mengenmäßig nicht kompensiert worden.

Betrachtet man den Pro-Kopf-Verbrauch der Arzneimittel innerhalb der EU, liegt Deutschland mit 20 Arzneimittelpackungen im Mittelfeld (das Spektrum reicht von 15 bis 50 Packungen). 95 Prozent der Arzneimittel werden in der Apotheke abgegeben, 5 Prozent auf dem Weg des Botendienstes zugestellt und zum Teil bis ans häusliche Krankenbett gebracht.

Dies bedeutet, wie Diener vorrechnete: 75 Mio. Mal jährlich, 250.000-mal täglich, also zwölfmal täglich je Apotheke. Dies ist ein beachtlicher Home-Service, der in der Regel taggleich und immer ohne extra Kosten für die Kunden erfolgt. Zum Vergleich: In den USA hat der Versandhandel nach 30 Jahren einen Anteil von 6 Prozent der Arzneimittelpackungen, was unserer Botendienstquote in etwa entspricht. Dies erklärt, warum der Arzneimittelversand in Deutschland nur Promille-Bedeutung hat – wie auch die offiziellen Zahlen des Bundesgesundheitsministeriums ausweisen, denen, so Diener, "niemand unterstellen kann, die Bedeutung des Versandhandels zu unterzeichnen".

Bei der Mengenstruktur hat sich die Situation auf die neuen Verhältnisse eingestellt. So ist die Verordnung rezeptpflichtiger Arzneimittel im Anteil nahezu stabil geblieben (+ 0,1 Prozentpunkte), die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel hat sich dagegen weiter reduziert und liegt jetzt nur noch im einstelligen Prozentbereich (- 1,1 Prozentpunkte). Derzeit macht der Verordnungsmarkt nur noch 55,5 Prozent der Gesamtmedikation aus (- 1 Prozentpunkt).

Die Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln hat sich um 1 Punkt auf 40 Prozent der gesamten Packungsmenge erhöht, die Selbstmedikation mit frei verkäuflichen, also nicht-apothekenpflichtigen Arzneimitteln ist mit 4,5 Prozent unverändert geblieben (entspricht etwa knapp 70 Mio. Packungen).

Preisentwicklung

Die Arzneimittelpreise haben sich im Jahr 2005 weiter verringert. Der Preisindex hat sich somit gute 2 Prozentpunkte unter dem Niveau der letzten zehn Jahre eingependelt, während die allgemeinen Lebenshaltungskosten weiter angestiegen sind. Insgesamt stellt Diener fest, dass Deutschland bei vielen Arzneimitteln mittlerweile ein Niedrigpreisland geworden ist:

• Auf der Apothekenstufe hat die neue Apothekervergütung, wie erwartet, alle Arzneimittel ab einem Herstellerabgabepreis von 15 Euro verbilligt. 75 Prozent des GKV-Umsatzes werden in diesem Preisbereich getätigt. Hier liegt Deutschland sogar unter dem Niveau von Niedrigpreisländern wie Frankreich, Italien oder Spanien.
• Auf der Herstellerstufe sind die Abgabepreise durch die Arzneimittelfestbeträge unter wirksamer Kontrolle. Das AVWG bringt bei den Festbetragsstufen II (Arzneimittel mit vergleichbaren Wirkstoffen) und III (Arzneimittel mit vergleichbaren Wirkprinzipien) eine Absenkung ins untere Preisdrittel.

Der Gesamtumsatz der Apotheken ist 2005 um 7,7 Prozent auf 35 Mrd. Euro (ohne MwSt.) gestiegen. Zum Gesamtumsatz der Apotheken zählen alle Arzneiverordnungen für gesetzlich und privat Krankenversicherte, die komplette Selbstmedikation, alle Umsätze mit Hilfsmitteln sowie Produkten aus dem apothekenüblichen Ergänzungssortiment. Bei der Umsatzstruktur gab es nur geringe Veränderungen. Mit 77,2 Prozent Anteil blieb der Verordnungsmarkt konstant. Innerhalb dieses Segments hat sich die Verordnung rezeptpflichtiger Arzneimittel um 0,6 Prozentpunkte erhöht, die der rezeptfreien Arzneimittel hat entsprechend abgenommen. Der OTC-Bereich blieb mit 22,8 Prozent Umsatzanteil ebenfalls konstant. Hier gab es nur eine leichte Verschiebung um 0,4 Prozentpunkte von den rezeptfreien zu den freiverkäuflichen Arzneimitteln.

Betriebsergebnis der Branche

Das unabhängige Institut für Handelsforschung an der Universität Köln führt für alle Handelsbereiche Betriebskostenvergleiche durch. Bei diesem Betriebsvergleich werden alle Zahlen in Prozent des Bruttogesamtumsatzes ausgedrückt. Die vorläufigen Zahlen für 2005 ergeben für die Apotheke folgendes Bild:

Im Bruttoumsatz, der gleich 100 gesetzt wird, sind derzeit noch 13,8 Prozent Umsatzsteuer enthalten (16 Prozent "auf 100" sind 13,8 "im 100"). Dies führt zu einem Nettoapotheken-umsatz von 86,2 Prozent des Bruttoumsatzes. Der effektive Wareneinsatz unter Berücksichtigung aller Einkaufsvorteile (Skonti, Natural- und Barrabatte) hat sich auf 62 Prozent erhöht. Damit ist der Rohertrag, die betriebswirtschaftliche Manövriermasse, auf 24,2 Prozent des Bruttoumsatzes gesunken. Zieht man davon alle steuerlich abzugsfähigen Kosten ab (Kosten für Mitarbeiter, Räume, Sachausstattung und Betriebssteuern) – sie sind im Vergleich zum Vorjahr geringfügig auf 17,4 Prozent des Bruttoumsatzes gesunken – so ist das steuerliche Betriebsergebnis (Vorsteuereinkommen) mit 6,8 Prozent des Bruttoumsatzes konstant geblieben.

Die Berücksichtigung kalkulatorischer Kosten ist spätestens seit der Möglichkeit der Filialisierung betriebswirtschaftlich zwingend. Denn bei der Umwandlung einer Apotheke in eine Filialapotheke muss das eingesetzte Eigenkapital und die eingebrachte Arbeitszeit des bisherigen Apothekenleiters ersetzt werden. Auch bei der Neugründung einer Filiale ist Eigenkapital und ein angestellter Apothekenleiter notwendig.

Für den Betreiber von Filialen ist die Umsatzrendite die maßgebliche betriebswirtschaftliche Ergebnisgröße. Wie Diener erklärte, werden bei den kalkulatorischen Kosten für das Eigenkapital Kapitalmarktzinsen berücksichtigt und bei dem kalkulatorischen Unternehmerlohn Gehaltskosten aus vergleichbaren Tätigkeitsbereichen. Das Institut für Handelsforschung setzt für die kalkulatorischen Kosten im Jahr 2005 unverändert insgesamt 6 Prozent des Bruttoumsatzes an, die sich aus 5,3 Prozent Unternehmerlohn und 0,7 Prozent Eigenkapitalverzinsung zusammensetzen. Somit ist das betriebswirtschaftliche Ergebnis, auch als Umsatzrendite bezeichnet, im Jahr 2005 mit 0,8 Prozent unverändert geblieben.

Apothekengrößen

Bei der Darstellung der am häufigsten vorkommenden Apothekentypen hat sich die ABDA seit 1992 dafür entschieden, die "typische" Apotheke anhand des so genannten häufigsten Wertes abzubilden. So gelingt nach Ausführung von Diener eine Darstellung, die für eine möglichst große Zahl von Apotheken zutreffend ist. 2005 lag die typische Apotheke in der Umsatzgrößenklasse von 1 bis 1,25 Mio. Euro und damit rund ein Drittel unter dem rechnerischen Durchschnittswert, der zwei Umsatzgrößenklassen rechts von der typischen Apotheke liegt. Unmittelbar links und rechts von der typischen Apotheke liegen zudem ebenfalls stark besetzte Umsatzgrößenklassen, so dass die "typische" Apotheke geeignet ist, die betriebswirtschaftliche Situation für eine sehr große Zahl der Apotheken sinnvoll abzubilden. 18,8 Prozent der Apotheken repräsentieren die "typische" Apotheke. Das Betriebsergebnis der typischen Apotheke zeigt die Tabelle.

Der Bruttoumsatz (über alle Umsatzsegmente gerechnet) hat sich im Vergleich zu 2004 um knapp 7 Prozent auf 1.310.000 Euro erhöht. Davon gehen 181.000 Euro an MwSt. ab, was einen Nettoumsatz von 1.129.000 Euro ergibt. Der Wareneinsatz (unter Einrechnung aller Einkaufskonditionen) ist auf 818.000 Euro gestiegen, dies führt zu einem Rohertrag in Höhe von 311.000 Euro, somit ein Plus gegenüber 2004 von 14.000 Euro. Die Personalkosten haben sich bei einer typischen Apotheke auf 117.000 Euro erhöht, die sonstigen Kosten (Raum- und Sachkosten sowie Betriebssteuern) sind auf 109.000 Euro gestiegen. Dies führt zu einem steuerlichen Betriebsergebnis, also dem Vorsteuereinkommen des Leiters der typischen Apotheke, von 85.000 Euro in 2005 und liegt somit 4000 Euro über dem Ergebnis von 2004. Diener rechnete dies bei 48 Arbeitswochen mit jeweils 45 Arbeitsstunden auf einen rechnerischen Stundensatz von 39 Euro um – wohl gemerkt vor Steuern und Abzügen für Krankenversicherung und Altersvorsorge etc.

GKV-Verordnungszahlen

Nach wie vor sind die gesetzlichen Krankenkassen mit 41 Prozent nach Menge und 63 Prozent nach Umsatz für die Apotheken der dominante Marktpartner. Bei den verschreibungspflichtigen Arzneimitteln hat sich die Packungszahl im vergangenen Jahr auf 540 Mio. erhöht. Ein Wert, der immer noch unter dem mehrjährigen Mittelwert von 2002 bis 2005 liegt. Bei den rezeptfreien Arzneimitteln hat sich aufgrund der weitgehenden Ausgrenzung die verordnete Packungsmenge auf knapp unter 100 Mio. stabilisiert. Die Gesamtpackungsmenge im Rahmen der GKV-Arzneimittelversorgung ist damit im Jahr 2005 um fast 160 Mio. niedriger als im Jahr 2002 gewesen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben im vergangenen Jahr 23,7 Mrd. Euro für Arzneimittel ausgegeben. Je nach Betrachtungsweise ergibt sich hier ein unterschiedliches Bild. Im kurzfristigen Vergleich zum Vorjahr ist eine deutliche Steigerung von 16,7 Prozent zu erkennen. Im Vergleich zum Jahr 2002 vor dem GMG fällt der jahresdurchschnittliche Zuwachs mit 2,1 Prozent dagegen ausgesprochen niedrig aus. Je nach Absicht von Berichterstattungen wird einer dieser beiden Blickwinkel benutzt. Zu einer objektiven Darstellung, so betonte Diener, gehören jedoch beide Betrachtungsweisen.

Die Arzneikostenzuzahlungen haben sich im Jahr 2005 auf 2,15 Mrd. Euro reduziert. Nicht zuletzt aufgrund der Hinweise der Apotheken haben mehr Menschen gelernt, wie das Procedere zur Zuzahlungsbefreiung ist, was vor allem Chroniker nutzen. Im Durchschnitt aller Versicherten ergibt sich bei den insgesamt 638 Mio. verordneten Arzneimittelpackungen ein Zuzahlungsbetrag von 3,37 Euro je Packung, was bei den etwa 72 Mio. GKV-Versicherten im rechnerischen Mittel eine jährliche Arzneimittelkostenzuzahlung von rund 30 Euro ergibt.

Betrachtet man die Anteile an den GKV-Arzneimittelausgaben, so stellt man fest, dass sich die prozentualen Anteile in den vergangenen Jahren durch pharmapolitische Maßnahmen deutlich verändert haben. Der Apothekenanteil hat sich von 18,4 auf 16,8 Prozent seit 2002 reduziert, die Großhandelsspanne ist in der GKV-Versorgung sogar um mehr als die Hälfte auf 4,1 Prozent gesunken. Dagegen hat sich der Anteil der Industrie von 59,3 auf 65,3 Prozent erhöht.

Bei den absoluten Anteilen an den GKV-Arzneimittelausgaben hat sich die Industrie von rund 13 auf über 15 Mrd. Euro verbessert. Auch der Staat hat über die Mehrwertsteuer auf Arzneimittel einen größeren Anteil erhalten. Wie auch das Bundesgesundheitsministerium bestätigt, hat die neue Arzneimittelpreisverordnung mit dem Apothekenfixzuschlag und der halbierten Großhandelsmarge die Senkung der Vertriebskosten im geplanten Ausmaß bewirkt.

Die Ausgabenentwicklung in diesem Jahr

Ein Blick auf das erste Quartal 2006 lässt eine Erhöhung der Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenkassen erkennen. So lag der Januar 2006 um knapp 250 Mio. Euro über dem Vorjahreswert, der Februar um fast 100 und der März um rund 220 Mio. Euro. Im Vergleich zum Vorjahresquartal ist dies ein Plus von 10,6 Prozent. Nach Ansicht von Diener kann der Zuwachs nur durch die Strukturkomponente mit ihren vielfältigen Einflussfaktoren erklärt werden, was einer detaillierten Analyse bedarf. Er machte aber auch deutlich, dass von interessierten Kreisen gerne unterschlagen wird, dass die Mehrausgaben der Krankenkassen aufgrund des Apothekenfixzuschlages nicht mit einem entsprechenden Plus des Apothekenrohertrages oder des Apothekereinkommens einhergehen. Um eine Jahresprognose 2006 zu stellen, ist es jedoch noch zu früh. Ausgehend von den bisherigen Zahlen liegt das Monatsmittel bei 1,96 Mrd. Euro und damit nur geringfügig über dem Durchschnittswert des Gesamtjahres 2005. Ein Mix von heterogenen Einflussfaktoren kann den Jahresverlauf der monatlichen Ausgaben allerdings wirksam beeinflussen:

• Das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz, das am 1. Mai in Kraft getreten ist, soll eine Entlastung der Kassen in diesem Jahr um 375 Mio. Euro bringen, die Absenkung der Festbetragsstufen II und III ins untere Preisdrittel einen Einsparbetrag von 800 Mio. Euro, bei Inkraftsetzung ab Juli 2006 also 400 Mio. Euro. Damit ist eine Entlastung durch das AVWG in 2006 in Höhe von knapp 800 Mio. Euro eingeplant.
• Die neue Krankenhausvergütung lässt außerdem eine verstärkte Verlagerung kostenintensiver Therapien aus dem stationären in den ambulanten Bereich erwarten, was für eine positive Strukturkomponente sorgen dürfte.
• Möglicherweise könnte auch das Reformvorhaben für eine große Gesundheitsreform 2007 schon Ende 2006 Vorzieheffekte spürbar werden lassen. Eine Prognose lässt sich daher heute noch nicht stellen.