Erst die Dosis macht das Gift

Im Vergleich zu den Arzneimittelverwechslungen, die in der vorigen Folge vorgestellt wurden, erscheint es weniger spektakulär, wenn die richtigen Arzneimittel, aber in der falschen Konzentration oder Dosierung verordnet werden. Doch mahnte schon Paracelsus vor Jahrhunderten, dass die Dosis darüber entscheidet, was ein Gift ist.

Falsche Dosierungen

Wie ernst diese Erkenntnis auch heute noch zu nehmen ist, zeigt ein Beispiel aus einer Apotheke in Mönchengladbach. Ein Patient, der wegen Herzrhythmusstörungen mit Verapamil 80 behandelt wurde, erhielt vom Lungenfacharzt eine Verordnung über Berodual®. Es sollten viermal täglich zwei Hub inhaliert werden. Da die Dosis für diesen Patienten lebensgefährlich hätte sein können, setzte der Hausarzt aufgrund der Intervention des Apothekers die Dosis auf dreimal täglich einen Hub herunter.

In einer anderen Mönchengladbacher Apotheke legte eine junge Frau ein Rezept über Peremesin® N 50 Dragees (12,5 mg Meclozindihydrochlorid) vor. Auf Nachfrage erklärte sie, dies sei gegen Schwangerschaftserbrechen in der zehnten Schwangerschaftswoche. Das Präparat war weder in der Apotheke noch beim Großhändler vorrätig. Der Apotheker fragte beim verordnenden Frauenarzt nach, ob stattdessen das doppelt so hoch dosierte Postadoxin® N (25 mg Meclozindihydrochlorid) abgegeben werden könne. Dazu erklärte der Arzt, die Patientin habe Peremesin® N bereits erfolglos genommen und es sollte sowieso Postadoxin® N verordnet werden. Sie sollte zweimal täglich zwei Tabletten Postadoxin® N nehmen. Der Apotheker wies darauf hin, dass davon sogar in schweren Fällen maximal zwei Tabletten pro Tag genommen werden sollten. Nach dem deutlichen Hinweis des Apothekers setzte der Arzt die Dosis auf zweimal täglich eine Tablette herab.

In einer Apotheke in Lindlar wurde ein Patient versorgt, der nach einer Nierentransplantation Immunsuppressiva und außerdem Sortis® 10 mg (Atorvastatin) erhielt. Wegen der hohen Zuzahlung wurde der Lipidsenker auf Pravasin® protect (Pravastatin) umgestellt. Verordnet wurden 40 mg, wovon täglich eine halbe Tablette genommen werden sollte. In der Apotheke wurde aber erkannt, dass aufgrund der Begleitumstände nur eine Tagesdosis von höchstens 10 mg zulässig war.

Die folgende besonders kuriose Fehldosierung wurde aus einer Apotheke in Heimbach gemeldet: Es wurden Durogesic® Pflaster mit einer Freisetzung von 50 µg Fentanyl pro Stunde zur dreimal täglichen Anwendung verordnet. Das Pflaster soll den Wirkstoff aber über 60 Stunden freisetzen und dann erneuert werden. Vermutlich wurde eine fehlerhafte Angabe aus dem Krankenhausentlassungsbericht in der Arztpraxis ungeprüft übernommen, doch fiel der für ein solches Pflaster unsinnige Anwendungshinweis in der Apotheke auf.

Konzentrationen: zu niedrig...

In diesem Fall wurde immerhin das richtige Arzneimittel verordnet. Weitaus häufiger wurde dagegen aus den Apotheken über Verordnungen berichtet, bei denen nicht nur die Dosierungsangabe, sondern auch die Konzentration des Arzneimittels falsch gewählt war. In allen diesen Fällen müsste die Packung vernichtet werden, wenn der Fehler nicht schon in der Apotheke, sondern erst beim Patienten zu Hause auffiele. Noch wichtiger ist aber, dass solche Fehler überhaupt bemerkt werden - wie die folgenden Beispiele zeigen.

Ein klassisches Beispiel für Verordnungen fehlerhafter Konzentrationen dürfte die Verwechslung von Acetylsalicylsäure 100 mg zur Herzinfarktprophylaxe und 500 mg gegen Schmerzen sein. In Wuppertal verordnete sogar ein Zahnarzt ASS 100, gemeint war aber das Schmerzmittel. Eine andere Unterdosierung fiel in einer Bonner Apotheke auf, wo ein Erwachsener eine Verordnung über NAC® 100 Brausetabletten (Acetylcystein) vorlegte. Anstelle dieser Kinderdosis waren NAC® 600 Brausetabletten gemeint. In der gleichen Apotheke wurde eine Verordnung über Colistin® Tabletten zu 25 mg vorgelegt. Im Arztbrief der Klinik, den die Patientin bei sich hatte, war aber Diarönt® mono empfohlen worden, das 95 mg des gleichen Antibiotikums enthält. Nach Rückfrage beim Arzt wurde die Verordnung entsprechend verändert. In einer Apotheke in Lindlar stellte sich heraus, dass bei einem Rezept über Propra-ratiopharm® 10 stattdessen Propra retard-ratiopharm® 80 gemeint war. In der gleichen Apotheke wurde eine Verordnung über Rivanol® Tabletten zu 0,1 g hinterfragt. Der Arzt hatte dazu gesagt, eine Tablette sollte in einem Liter Wasser aufgelöst werden. Dies hätte aber keine wirksame Konzentration an Ethacridinlactat ergeben. Die telefonische Rücksprache ergab, dass Tabletten zu 1 g verschrieben werden sollten. Auch in den zuvor dargestellten Fällen müsste bei der Abgabe der zu niedrig dosierten Arzneimittel ein Versagen der Therapie oder ein Entgleisen einer langfristig erfolgreichen Dauermedikation befürchtet werden.

...oder zu hoch

In vielen Fällen dürften aber die Verordnungen zu hoch konzentrierter Arzneimittel noch problematischer sein. "Nur" um den Faktor zwei in der Dosierung geht es bei den Beispielen von Naftilong® (200 mg Naftidrofuryloxalat) statt Naftilong®100 aus Erfurt, Captopril® plus 50/25 statt 25/12,5 aus Attendorn und Isoket® retard 160 statt Isoket® retard 80 aus Lindlar. In einer Apotheke in Riesa stellte sich heraus, dass ein Patient der stationär auf zweimal täglich eine halbe Tablette Beloc® mite (47,5 mg Metoprololsuccinat) eingestellt war, auf zweimal täglich eine viertel Tablette Metoprolol-ratiopharm 200 mg Retardtabletten umgestellt wurde. Bei der generischen Substitution wurde somit versehentlich die Dosis verdoppelt. Aufgrund der Intervention aus der Apotheke wurde der Patient auf Metoprolol 50 mg umgestellt.

Noch gefährlicher dürften drei Beispiele wesentlich höherer Überdosierungen gewesen sein: In Düsseldorf wurde Isoket® retard 120 statt Isoket® 20 verordnet und in Hückelhoven wurde eine Verordnung von L-Thyroxin 175 überprüft. Auf die Frage, ob die Patientin das Präparat schon genommen habe, erklärte sie, bisher L-Thyroxin 50 zu nehmen, diese Dosis aber nun steigern zu sollen. Der Anruf beim Arzt ergab aber, dass die neue Verordnung L-Tyroxin 75 und nicht 175 sein sollte. So war wieder eine Verordnungsumstellung der Anlass für den Fehler. Als in einer Apotheke in Heimbach eine Verordnung über Actonel® 30 mg vorgelegt wurde, ergab sich im Beratungsgespräch, dass der Patient das Arzneimittel bereits über ein Jahr täglich eingenommen hatte. Damit sollte eine cortisonbedingte Osteoporose behandelt werden. Die 30-mg-Dosis Risedronat ist jedoch nur für den Morbus Paget indiziert, wobei nach zweimonatiger Einnahme eine ebenso lange Pause empfohlen wird. Für andere Indikationen ist Actonel® 5 mg im Handel. Der Arzt wurde informiert, bedankte sich und setzte die Medikation ab. Außerdem vermittelte die Apotheke eine Empfehlung des Arzneimittelherstellers zum weiteren Vorgehen. Der Patient dürfte durch diese Intervention vor einem schweren Knochenschaden bewahrt worden sein.

Irrtum kann teuer werden

Weniger gefährlich, aber auf jeden Fall teuer für die Krankenversicherung wäre eine andere in der gleichen Apotheke festgestellte Überdosierung gewesen. Eine Patientin mit sichtbarem Herpes labiales legte ein Rezept über Aciclovir 800 mg Tabletten vor. Da sie verneinte, eine "Gürtelrose" zu haben, wurde die Verordnung nach Rücksprache mit dem Arzt auf Aciclovir 200 mg korrigiert, wie bei Herpes simplex vorgesehen.

Weniger problematisch für die Patienten, aber durchaus störend für den Apothekenbetrieb sind Rezepte ohne Stärkenangaben bei Arzneimitteln mit Handelsformen in mehreren Konzentrationen. Denn dann ist eine Rückfrage beim Arzt erforderlich. Entsprechendes gilt für offensichtlich unsinnige Angaben, wie im Beispiel einer Apotheke in Bretten. Dort war "Doxepin ratio 40,0" verordnet worden, was auf eine flüssige Darreichungsform schließen lässt, die aber nicht in dieser Größe existiert. Gemeint war Doxepin-ratiopharm® 50 mg.

Falsche Darreichungsformen

Neben der Dosierung und der Konzentration ist die Darreichungsform eine wesentliche Angabe, die für die gewünschte Anwendung entscheidend sein kann. Auch in dieser Hinsicht kommen fehlerhafte Verordnungen vor, wie im Beispiel einer Verordnung von Salbuhexal® Inhalationslösung anstelle von Inhalationsspray. In einer Apotheke in Rennau wurde eine nicht eindeutige Verordnung über Fenistil® Tabletten vorgelegt, womit sich die Wahl zwischen Dragees und Retardtabletten ergab. Durch Rückfrage beim Patienten war zu erfahren, dass das Arzneimittel im Fall eines Insektenstiches eingenommen werden sollte. Somit war offenbar die schnelle Wirkung und damit die schnell freisetzende Darreichungsform der Dragees gemeint.

Teilbar oder nicht?

Die Meldungen aus den Apotheken zeigen, dass unter der Vielzahl möglicher galenischer Probleme bei Verordnungen fester Arzneiformen offenbar ein Thema deutlich dominiert: die Teilbarkeit von Tabletten. Das Problem kommt in mehreren Varianten vor. So erhielt eine Patientin in Attendorn ursprünglich die teilbaren Retardtabletten Beloc® ZOK mit der Angabe, morgens und abends jeweils eine halbe Tablette zu nehmen. Nach der Umstellung auf ein Generikum, bei dem der Retardeffekt durch die Teilung zunichte gemacht wird, empfand die Frau Schwindelgefühl, wie sich im Gespräch in der Apotheke herausstellte. Nach Rücksprache mit dem Arzt konnte die Patientin das Generikum in der halben Dosierung erhalten, so dass sich die Teilung erübrigte. Als Ursache für dieses Problem dürfte letztlich übertriebener Sparwillen anzusehen sein, denn welchen Grund sollte die Teilung der Tabletten angesichts der Verfügbarkeit einer passenden Stärke sonst haben? Ähnliches ist bei einer Verordnung über Madopar® 125 mg Kapseln anzunehmen, die in der gleichen Apotheke vorgelegt wurde. Es sollte dreimal täglich jeweils eine halbe Kapsel eingenommen werden, die Kapseln sind aber nicht teilbar. Der Patient konnte auf Madopar® 62,5 mg Kapseln umgestellt werden. Über einen besonders sparsamen Arzt wurde aus Lindlar berichtet, der ein nicht teilbares Metoprolol-Generikum als Ärztemuster abgab und als Dosierung täglich eine halbe Tablette verordnete.

Noch weiter wird die Tablettenteilung in den beiden folgenden Beispielen getrieben: In einer Erfurter Apotheke fiel eine Verordnung über nicht teilbare Retardtabletten auf, die geviertelt werden sollten. In Halle (Saale) wurden Zocor^® forte 40 mg Filmtabletten verordnet, die nicht teilbar waren, aber sogar geviertelt werden sollten, obwohl Zocor^® in niedrigerer Dosis erhältlich ist. In einer Apotheke in Stolberg sollte Zocor^® 20 mg als Import abgegeben und vom Patienten geteilt werden, obwohl der Import keine Bruchrille aufwies. Galenische Unterschiede zwischen ansonsten substituierbaren Arzneimitteln sind demnach eine weitere Variante des Teilbarkeitsproblems, sowohl bei Importen als auch bei der generischen Substitution. Dies zeigt auch ein Beispiel aus Halle (Saale), wo Cipro^® Basics 500 mg ohne Bruchrille verordnet und zugleich die Substitution ausgeschlossen wurde. Um die gewünschte Dosierung von zweimal täglich einer halben Tablette zu ermöglichen, musste dennoch substituiert werden. Es wurde Ciprohexal^® mit Bruchrille abgegeben.

Der offensichtlich sehr verbreitete Trend zur Teilung fester oraler Darreichungsformen ist vermutlich nicht mehr weiter zu steigern als in einem Fall, der aus Lindlar berichtet wurde. Dort wurden Nifedipin® Stada Kapseln mit einer halben Kapsel pro Einzeldosis verordnet. Der Kommentar aus der Apotheke lautet dazu: "Viel Spaß beim Zählen der Mikrokapseln".

Falsche Packungsgrößen

Harmlos erscheinen auf den ersten Blick fehlerhafte Angaben zu Packungsgrößen auf Rezepten. Doch jede Korrektur eines Rezeptes verursacht in der Apotheke Mühen, weil der Fehler erkannt und hinterfragt und die Korrektur vom Arzt bestätigt werden muss. Wenn zu geringe Mengen abgegeben werden, ist dies bei einer Dauertherapie ein Verlust für die Krankenkassen und die zuzahlungspflichtigen Patienten. Bei einer Akuttherapie kann ein solcher Fehler sogar zum vorzeitigen Therapieabbruch führen, weil der Patient meint, die Menge sei richtig bemessen gewesen. Doch auch zu große Mengen können den Patienten hinsichtlich der angestrebten Therapiedauer verunsichern und sind zudem unwirtschaftlich. So wurde aus einer Apotheke in Riesa über eine Helicobacter-Eradikation berichtet, bei der Amoxicillin in einer Menge für 15 Tage, Clarithromycin für zehn Tage und Omeprazol für sieben Tage verordnet wurde. Da sich das übliche Eradikationsschema über sieben Tage erstreckt, wurden alle Verordnungen auf die entsprechende Menge umgestellt.

Dass auch ein simpel erscheinender Fehler in der Mengenangabe problematisch für die Therapie sein kann, zeigt ein Beispiel aus Krefeld. Dort wurden Infusionslösungen zu 50 ml verordnet, gemeint waren aber 500 ml, was angesichts der Exsikkose der Patientin ein entscheidender Unterschied gewesen sein dürfte.

Rezepte für Kinder

Einen besonderen Aspekt des Dosierungsproblems, von dem bisher noch keine Rede war, stellen die speziellen Dosierungen und Konzentrationen für Kinder dar. Dabei sind nicht nur Unterschiede zwischen Kinder- und Erwachsenendosierungen, sondern auch zwischen Dosierungen für verschiedene Altersgruppen zu beachten. Außerdem geht es nicht nur um die richtige Dosierungsvorschrift, sondern zunächst um die Auswahl der richtigen Konzentration, denn viele häufig bei Kindern angewendete Arzneimittel sind in etlichen verschiedenen Stärken im Handel. Die folgenden Beispiele verdeutlichen das Problem:

• Verordnung für ein fünfjähriges Kind über Buscopan^® 50 mg, Dosierung 3 mal täglich 1: Die handelsüblichen Dragees enthalten aber nur 10 mg. Nach Rücksprache wird die Dosierung auf 2 mal täglich 10 mg reduziert (Fall aus Heimbach).
• Verordnung über Zithromax^® Saft in der Stärke für Kinder mit 26 bis 45 kg Gewicht für ein vierjähriges Kleinkind: Nach Rücksprache wird die Konzentration korrigiert (Fall aus Reischach).
• Verordnung über Paracetamol 250 mg Suppositorien für einen gut zwei Monate alten Säugling: Für Kinder bis zum Alter von einem Jahr sind Paracetamol 125 mg Suppositorien im Handel (ebenfalls aus Reischach).
• Verordnung über Ibuprofen 600 mg Filmtabletten anstelle der altersadäquaten 200 mg.
• Verordnung über Talvosilen^® Kinderzäpfchen anstelle der Kleinkinderzäpfchen.
• Verordnung über Vomex^® A forte Kinderzäpfchen anstelle der Kleinkinderzäpfchen (ohne "forte").

Allein die drei letztgenannten Beispiele stammen aus der gleichen Apotheke in Korbach, was ein Zeichen für die große Häufigkeit falsch verordneter Arzneimittelkonzentrationen für Kinder sein mag. Für die Probleme können auch die mitunter sehr feinen Differenzierungen verantwortlich sein, die in manchen Fällen für die genaue Bezeichnung eines Arzneimittels erforderlich sind. Dies zeigt ein Beispiel aus einer Bonner Apotheke, in der Klacid^® Pulver aufgrund eines Rezeptes bestellt wurde. Die Mutter des zu behandelnden Kindes wunderte sich über die kleine Packung, weil der Arzt ihr eine Dosierung für einen Trockensaft genannt hatte, der auch gemeint war.

Verordnungen für Kinder sollten nicht nur hinsichtlich der Dosierung und Konzentration sorgfältig geprüft werden, sondern auch bezüglich des Wirkstoffs. Denn mitunter werden irrtümlich Arzneistoffe, die erst für höhere Altersgruppen zugelassen sind, für Kinder verordnet, obwohl geeignete Alternativen verfügbar sind. Über diese und andere Arten von Kontraindikationen wird in der nächsten Folge berichtet.