Die neuen Möglichkeiten der Krankenhausapotheken

Ungleicher Wettbewerb?

Krankenhausapotheken sind im Gegensatz zu Offizinapotheken in der Gestaltung und Verhandlung von Preisen wesentlich freier. Nach § 1 Abs. 3 Nr. 1 der Arzneimittelpreisverordnung werden Preisspannen und Apothekenpreise nicht vorgegeben, wenn die Medikamente über eine Krankenhausapotheke abgegeben werden. Beim Einkauf hat die Krankenhausapotheke zwar keinen gesetzlichen Anspruch auf den 16-prozentigen Abschlag, den Hersteller bei der normalen Arzneimitteldistribution gewähren müssen – entsprechende Vereinbarungen mit der Industrie stellen jedoch häufig und auf freiwilliger Basis sicher, dass auch Krankenhausapotheken einen vergleichbaren Abschlag erhalten.

Der Abgabepreis für solche Arzneimittel wird zwischen dem Träger des zugelassenen Krankenhauses und den Krankenkassen oder ihren Verbänden vereinbart (§ 129a SGB V). Da ein zunächst angestrebter bundeseinheitlicher Rahmenvertrag zwischen Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft aus kartellrechtlichen Gründen nicht zustande kam, sind die Vertragspartner in der Preisgestaltung grundsätzlich frei. Natürlich versuchen die Krankenkassen hier, nicht nur eine Handelsstufe einzusparen, sondern sich darüber hinaus auch an den Einkaufsvorteilen zu beteiligen. Derzeit rechnen Krankenhausapotheken mit den Kassen jedoch in der Regel nicht auf der Basis ihrer Einkaufspreise, sondern auf der Basis der Lauer-Taxe ab.

Die reine Offizinapotheke kann im Gegensatz zu den Krankenhausapotheken und Krankenhaus versorgenden Apotheken keine Krankenhauspackungen beziehen, sie ist auf anderweitige Rabattmöglichkeiten angewiesen. Sie unterliegt einer stärkeren Steuerbelastung durch die Gewerbesteuer. Oft ist sie stärker wirtschaftlich belastet durch Betriebs-, Personal- und Investitionskosten, die allein durch Einkünfte aus dem Verkauf von Arzneimitteln gedeckt werden müssen.

Im Krankenhausbereich können solche Kosten oft durch Mischkalkulation des gesamten Krankenhausbetriebes aufgefangen werden, sodass durchaus von einer ungleichen Wettbewerbssituation zwischen öffentlicher Apotheke und Krankenhausapotheke gesprochen werden kann. Dieser Wettbewerbsvorteil ist vor allem in den ca. 1000 Krankenhaus versorgenden Offizinapotheken gegeben, wo sich Warenströme und wirtschaftliche Systeme kreuzen.

Abgrenzung der Tätigkeitsbereiche

Die ungleiche Wettbewerbssituation macht es erforderlich, die "Marktsegmente" abzugrenzen. Eine Zusammenfassung der möglichen Tätigkeitsbereiche der Krankenhausapotheke findet sich in § 14 Abs. 4 Apothekengesetz. Danach darf die Krankenhausapotheke Arzneimittel grundsätzlich nur auf der Basis eines Vertrages an die einzelnen Stationen des zu versorgenden Krankenhauses abgeben, weitere Voraussetzung ist, dass die Arzneimittel zur Versorgung von Personen dienen, die von der entsprechenden Station versorgt werden:

Als mögliche Versorgungsmöglichkeiten nennt das Gesetz seit 2002 die vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre Behandlung sowie ambulante Operationen oder sonstige stationsersetzende Eingriffe – kurz: Jeder Patient des Krankenhauses kann auch durch die Krankenhausapotheke versorgt werden. § 14 Abs. 4 S. 3 SGB V erweitert diese Möglichkeiten noch: Danach dürfen Arzneimittel beispielsweise auch an ermächtigte Ambulanzen des Krankenhauses, insbesondere an Polikliniken und an ermächtigte Krankenhausärzte (§ 116 SGB V) abgegeben werden.

Neuerungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz ist der zulässige Tätigkeitsbereich einer Krankenhausapotheke nochmals erweitert worden: Es wurden drei weitere Fallgestaltungen eingeführt, in denen die Krankenhausapotheke Arzneimittel zur unmittelbaren Anwendung an Patienten abgeben darf:

• Wenn das Krankenhaus zur ambulanten Behandlung ermächtigt ist, um die Deckung einer Unterversorgung durch Ärzte auszugleichen (§ 116a SGB V),
• zur ambulanten Versorgung von Patienten im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms (§§ 116b Abs.1 SGB V),
• oder wenn das Krankenhaus Verträge mit den Kassen geschlossen hat, um Patienten mit "seltenen Erkrankungen" oder mittels "hochspezialisierter Leistungen" zu versorgen (§ 116b Abs.2, 3 SGB V).

Der Wirkungsbereich der Krankenhausapotheke erweitert sich also automatisch, sobald das Krankenhaus zu einer weitergehenden Versorgung ermächtigt wird. Für öffentliche Apotheken wird es daher in Zukunft von Interesse sein, ob das örtliche Krankenhaus entsprechende Ermächtigungen beantragt und dementsprechend der eigenen Krankenhausapotheke neue Tätigkeitsfelder eröffnet.

Die ambulante Behandlung von Patienten durch Krankenhäuser nach § 116a SGB V bei Unterversorgung dürfte eine eher geringe Rolle spielen. Strukturierte Behandlungsprogramme werden dagegen angesichts des gesteigerten Interesses der Kassen an Bedeutung gewinnen. Vor allem für spezialisierte Apotheken dürfte es jedoch interessant sein, welchen Einfluss Ermächtigungen zur ambulanten Versorgung von Patienten mit "seltenen Erkrankungen" oder mittels "hochspezialisierter Leistungen" haben werden.

"Seltene Erkrankungen" und "hochspezialisierte Leistungen"

Wann eine "hochspezialisierte Leistung" bzw. eine Behandlung einer "seltenen Erkrankung" vorliegt, ist nicht in das Ermessen des Krankenhausträgers oder der Krankenkasse gestellt. Vielmehr hat der Gesetzgeber einen Katalog vorgesehen, der alle entsprechenden Leistungen oder Erkrankungen enthalten soll.

Voraussetzung dafür, dass die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder in diesen Katalog aufgenommen wird, ist, dass der medizinische Nutzen wissenschaftlich belegt ist und die Erbringung im Krankenhaus medizinisch notwendig ist; ein Hinweis hierfür ist laut Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz das Gefährdungspotenzial der Leistungen für den Patienten oder für Dritte, besonders hohe Anforderung an die Behandler sowie typischerweise häufig wiederkehrende stationäre Aufenthalte bei bestimmten Krankheitsverläufen.

Es kann aber auch "die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in bestimmten Fällen für die ambulante Behandlung im Krankenhaus sprechen". Als Beispiel nennt die Gesetzesbegründung Leistungen, die in der Vergangenheit stationär erbracht worden sind und für deren Erbringung die Krankenhäuser deshalb die notwendigen kostspieligen Einrichtungen vorhalten, die aber zukünftig grundsätzlich auch ambulant erbracht werden können.

Was steht im Katalog?

Ein Blick in diesen Katalog, der sich in § 116b Abs. 3 SGB V findet und der die ambulante Krankenhausbehandlung ermöglicht, lohnt sich: Während unter dem Bereich "hoch spezialisierte Leistungen" lediglich die Brachytherapie und CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen genannt werden, ist der Katalog "seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen" wesentlich umfangreicher. Genannt werden hier insbesondere:

• onkologische Erkrankungen
• HIV/AIDS
• schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen
• schwere Herzinsuffizienz
• Tuberkulose
• Mucoviszidose
• Hämophilie
• schwerwiegende immunologische Erkrankungen
• Multiple Sklerose
• Anfallsleiden

Dies sind also die Bereiche, in denen zugelassene Krankenhäuser Verträge über die ambulante Versorgung von Patienten schließen können, mit der Folge, dass die entsprechende Krankenhausapotheke Medikamente zur unmittelbaren Anwendung an die Patienten abgeben darf.

Fortentwicklung des Kataloges

Die Fortentwicklung des Kataloges ist dem gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Mit Beschluss vom 16. März 2004 ist der Bundesausschuss erstmalig diesem Auftrag nachgekommen: Er ergänzte den Katalog "seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen" um Morbus Wilson, Transsexualismus und spezielle Formen des Lungenemphysems.

Dieser erste Beschluss des Bundesausschuss vom 16. März 2004 war relativ zurückhaltend. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich die Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Erweiterung ihres Tätigkeitsbereichs im ambulanten Bereich zukünftig entwickeln. Der gemeinsame Bundesausschuss ist jedenfalls verpflichtet, den Katalog der Leistungen und Erkrankungen spätestens alle zwei Jahre neu zu überprüfen.

Überprüfung der Ermächtigungen

Unterschiedliche Gremien entscheiden über eine Zulassung der Krankenhausärzte oder des Krankenhauses zur ambulanten Versorgung. So entscheidet beispielsweise über die Ermächtigung einzelner Krankenhausärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 116 SGB V) der von Kassenärztlicher Vereinigung und den Krankenkassen gebildete Zulassungsausschuss – gleiches gilt für die Zulassung von Krankenhäusern im Falle der Unterversorgung (§ 116a SGB V). Solche Zulassungsentscheidungen müssen nicht widerspruchslos hingenommen werden.

So hat das Bundesverfassungsgericht in seinem soeben veröffentlichten Beschluss vom 17. August 2004 festgestellt, dass niedergelassene Vertragsärzte, die durch den Wettbewerb des Krankenhauses betroffen sind, eine gerichtliche Überprüfung der Ermächtigung verlangen können. Die Erfolgsaussichten einer ähnlichen "Konkurrentenklage" einer Offizinapotheke gegen ein Krankenhaus sind dagegen zweifelhaft, da die Krankenhausapotheke nicht explizit zur Arzneimittelabgabe an ambulante Patienten ermächtigt wird, sondern nur reflexartig von der Zulassung der Ärzte profitiert.

Ernst zu nehmender Wettbewerbsdruck oder Panikmache?

Die Diskussion, ob und in welchen Bereichen den öffentlichen Apotheken tatsächlich Konkurrenz von Krankenhausapotheken und von Krankenhaus versorgenden Apotheken droht, wird nicht immer sachlich geführt. So ist das Bild des Kunden, der bei bestimmten Krankheitsbildern seine Rezepte zukünftig nur noch in der Krankenhausapotheke einlöst, überzogen. Schon der Gesetzgeber hat dafür gesorgt, dass selbst bei Vorliegen entsprechender Ermächtigungen die Krankenhausapotheke nicht als Abgabestelle für den kompletten Arzneibedarf des Patienten auftritt.

Wie bereits eingangs erwähnt, darf die Krankenhausapotheke nach § 14 Abs. 4 Satz 3 ApoG die Medikamente nur zur "unmittelbaren Anwendung" abgeben. Dies bedeutet, dass nur Präparate, die in den Krankenhausräumen eingenommen oder appliziert werden, von der Krankenhausapotheke abgegeben werden dürfen. Medikamente, die dazu bestimmt sind, dass der Patient sie zu Hause einnimmt, darf weiterhin nur die Offizinapotheke abgeben.

Die Medikamente, die aufgrund der neuen Regelungen nunmehr ambulant im Krankenhaus verabreicht werden können, sind daher oft individuelle Zubereitungen, beispielsweise Zytostatika, Virustatika oder Antibiotika, für deren Herstellung entweder besondere Kenntnisse oder besondere technische Einrichtungen erforderlich sind. Öffentliche Apotheken, die sich auf solche Bereiche spezialisiert haben, dürften die neu eröffneten Betätigungsmöglichkeiten für Krankenhäuser also am ehesten spüren.

Fazit

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeiten der Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung und Versorgung von Patienten mit "seltenen Erkrankungen" – der Katalog nennt u. a. Krebs-Erkrankungen und HIV/AIDS – erweitert wurden, mit der Folge, dass bei einem entsprechenden Engagement des Krankenhauses die Krankenhausapotheke und die Krankenhaus versorgende Apotheke mit den Offizinapotheken in Wettbewerb treten können. Dies gilt freilich nur, so weit die Arzneimittel in den Krankenhausräumen "zur unmittelbaren Anwendung" abgegeben werden können.

Gerade für Offizinapotheken, die größere Teilbereiche ihres Umsatzes mit der Versorgung von Patienten verdienen, deren Krankheitsbilder sich im Katalog wieder finden, sollten aufmerksam die Strategien der örtlichen Krankenhäuser verfolgen. Gerade vor teuren Investitionen, beispielsweise in Zytostatikalabors, könnte durch eine Rücksprache mit dem örtlichen Krankenhausträger sichergestellt werden, dass statt einer ungünstigen Wettbewerbssituation besser eine Lieferkooperation nach § 11 Abs. 3 ApoG zustande kommt.